徐楊俊，路 曉，劉又生，張華山，鄭衛(wèi)平

（江蘇省東臺市人民醫(yī)院骨科，江蘇 鹽城 224200）

關(guān)節(jié)鏡輔助下自體半腱肌重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位

徐楊俊，路 曉，劉又生，張華山，鄭衛(wèi)平

（江蘇省東臺市人民醫(yī)院骨科，江蘇 鹽城 224200）

目的探討關(guān)節(jié)鏡輔助下取自體半腱肌重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位的臨床療效。方法選取2014年1月～2016年12月收治的13例復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者，所有患者均采用關(guān)節(jié)鏡下髕外側(cè)支持帶松解，取自體同側(cè)半腱肌重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶的手術(shù)方法，手術(shù)前后采用Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分表進(jìn)行評分。結(jié)果全部病例均獲得隨訪，時間7～32個月，平均18個月，無膝關(guān)節(jié)髕骨再脫位發(fā)生。術(shù)前Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分為（57.8±2.9）分，術(shù)后末次隨訪Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分為（91.2±3.8）分，與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡輔助下外側(cè)支持帶松解，取自體半腱肌重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位具有手術(shù)時間短、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、治療效果佳等優(yōu)點，是治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位的有效方法。

髕骨脫位；內(nèi)側(cè)髕股韌帶；關(guān)節(jié)鏡

復(fù)發(fā)性髕骨脫位是臨床上常見的一種疾病，多見于青少年女性?？捎捎谝淮位蚨啻蝿?chuàng)傷性脫位后關(guān)節(jié)支持組織愈合不良而引起，更常發(fā)生于伴有一種或多種潛在解剖異常的膝關(guān)節(jié)。髕骨脫位復(fù)發(fā)的次數(shù)越多，時間越長，造成的膝關(guān)節(jié)損害越大，常會出現(xiàn)髕骨軟骨軟化癥、膝關(guān)節(jié)滑膜增生肥厚、膝關(guān)節(jié)游離體、膝關(guān)節(jié)運(yùn)動能力下降、骨性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，因此及早治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位尤為重要。近來研究表明，內(nèi)側(cè)髕骨韌帶（Medial patellofemoral ligament，MPFL）是防止髕骨向外脫位的主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，MPFL功能不全是導(dǎo)致復(fù)發(fā)性髕骨脫位的主要因素[1]。選取復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者13例，采用關(guān)節(jié)鏡下髕外側(cè)支持帶松解，取自體同側(cè)半腱肌重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶的手術(shù)方法治療，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2016年12月收治的13例復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者為研究對象，其中男5例，女8例，年齡17～32歲，平均年齡21歲。全部患者均有膝部外傷史，脫位次數(shù)為2～8次，平均4次，臨床主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛不適，于上下樓梯或上下山時加重，屈膝時髕骨向外側(cè)脫位，多可自行復(fù)位，膝關(guān)節(jié)可有不穩(wěn)感，偶爾可有“打軟”或“出槽”感。查體：所有患者均有髕骨內(nèi)緣壓痛，內(nèi)側(cè)支持帶松弛，外側(cè)支持帶攣縮。髕骨恐懼試驗、傾斜試驗及髕股關(guān)節(jié)研磨試驗陽性。所有患者常規(guī)拍攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X片及髕骨軸位X片，X片顯示患者有不同程度的膝關(guān)節(jié)外翻畸形，Q角度高于正常范圍。膝關(guān)節(jié)MRI顯示有不同程度的關(guān)節(jié)軟骨損傷。

1.2 手術(shù)方法

患者采用硬膜外或全身麻醉，取平臥位，大腿根部綁止血帶，先進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查，取膝關(guān)節(jié)前外側(cè)及前內(nèi)測入路，全面探查關(guān)節(jié)腔。依次探查滑膜、半月板、髕上囊、內(nèi)外側(cè)間隙、髕骨關(guān)節(jié)面?？梢婈P(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜充血、腫脹、增生。髕骨關(guān)節(jié)面磨損明顯，髁間滑膜增生，前后交叉韌帶正常，內(nèi)外側(cè)半月板正常，股骨髁軟骨外側(cè)髁磨損明顯，髕股骨關(guān)節(jié)面髕骨側(cè)軟骨磨損，脛骨平臺軟骨正常。使用刨刀將關(guān)節(jié)腔內(nèi)增生滑膜清理干凈，使用等離子刀將損傷軟骨修整，取出膝關(guān)節(jié)游離體，同時行髕骨外側(cè)支持帶松解。屈伸膝關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)鏡下動態(tài)觀察膝關(guān)節(jié)活動度，直至髕骨能順利推至內(nèi)側(cè)。再取右膝關(guān)節(jié)脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)弧形切口約3 cm。顯露半腱肌止點，游離出半腱肌，以取腱器取出肌腱并剝除粘連肌肉，用不可吸收縫線對肌腱游離端進(jìn)行鎖邊縫合。取髕骨內(nèi)緣縱行切口，長約3 cm，以髕骨內(nèi)緣中上1/3為髕骨重建點，顯露髕骨，取一錨釘固定在髕骨上，以錨釘自帶絲線將所取韌帶雙道固定于髕骨內(nèi)側(cè)中上1/3處，并確定固定可靠，然后于股骨內(nèi)側(cè)髁上取一長約4 cm切口，以股骨內(nèi)側(cè)髁內(nèi)收肌結(jié)節(jié)處為股骨重建點，拉緊肌腱后屈伸膝關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下觀察不同屈伸角度下髕骨的運(yùn)動軌跡及髕股關(guān)節(jié)的對合關(guān)系，調(diào)整好肌腱的張力，于屈膝30°為用一枚鉚釘將肌腱固定于股骨側(cè)，鉚釘縫合線加固縫合肌腱。依次縫合各切口，可調(diào)節(jié)支具保護(hù)固定于伸直位[2]。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后康復(fù)鍛煉需在支具保護(hù)下循序漸進(jìn)進(jìn)行，術(shù)后1天開始進(jìn)行直腿抬高及股四頭肌功能鍛煉，同時做髕骨推移訓(xùn)練，防止股四頭肌萎縮及外側(cè)支持帶粘連，術(shù)后2～3天可在支具保護(hù)下下床部分負(fù)重行走，術(shù)后一個月膝關(guān)節(jié)屈曲鍛煉可達(dá)到90°，術(shù)后兩個月可完全負(fù)重行走，術(shù)后6個月可參加正常的體育活動。

1.4 效果評定標(biāo)準(zhǔn)

采用Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分表對手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評分。Lysholm評分包括跛行5分、附著裝置5分、交鎖15分、上樓10分、不穩(wěn)定25分、疼痛25分、腫脹10、下蹲5分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料以“s”表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者均獲得隨訪。時間7～32個月，平均18個月，無髕骨半脫位或脫位發(fā)生。髕骨恐懼試驗、髕骨傾斜試驗陰性，髕股關(guān)節(jié)引動軌跡正常。術(shù)后除有一例患者仍有膝關(guān)節(jié)輕度疼痛外，其余患者膝關(guān)節(jié)活動正常，疼痛小時。采用Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評定，Lysholm評分由術(shù)前（57.8±2.9）分提高到術(shù)后（91.2±3.8）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

3.1 髕骨復(fù)發(fā)性脫位的解剖基礎(chǔ)

復(fù)發(fā)性髕骨脫位的首次脫位多由膝關(guān)節(jié)外傷后引起，但更常發(fā)生于伴有膝關(guān)節(jié)一種或多種解剖異常。股外側(cè)肌向外牽拉髕骨，股內(nèi)側(cè)肌通過對抗股外側(cè)肌的牽拉來穩(wěn)定髕骨，是髕骨的動力性穩(wěn)定因素。髕骨穩(wěn)定也有賴于靜力因素，這些因素包括：髕骨的正常形狀；股骨髁形狀正常，外側(cè)無扁平畸形；髕骨間距正常而無高位髕骨；內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊保持正常張力，且由內(nèi)側(cè)髕股韌帶及髕脛韌帶予以加強(qiáng)；膝關(guān)節(jié)力線異常，Q角增大，包括膝外翻畸形、股骨前傾角增大、脛骨向外扭轉(zhuǎn)、脛骨結(jié)節(jié)外移和外側(cè)支持帶緊張等。上述任何一種因素的結(jié)構(gòu)異?；蚬δ苜p識都會影響髕骨的穩(wěn)定性，導(dǎo)致髕骨脫位。諸多因素中內(nèi)側(cè)髕股韌帶（MPFL）的功能不全是導(dǎo)致髕骨復(fù)發(fā)性脫位的主要原因，MPFL起自股骨內(nèi)上髁與內(nèi)收肌結(jié)節(jié)之間，止于髕骨內(nèi)緣中上1/3，是髕骨內(nèi)側(cè)最主要的軟組織力量，可以提供內(nèi)側(cè)支持帶總張力的53%～60%。目前重建MPFL治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位已得到公認(rèn)，可以有效的恢復(fù)髕骨的穩(wěn)定性[6]。

3.2 復(fù)發(fā)性髕骨脫位的治療方法

引起復(fù)發(fā)性髕骨脫位的因素有很多，依據(jù)髕骨復(fù)發(fā)性脫位的解剖特點，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為手術(shù)治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位要優(yōu)于保守治療。目前有100多種手術(shù)方法可以治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位或半脫位，這些手術(shù)大體上可分為5類[3]：①松解緊張的外側(cè)支持帶；②伸膝裝置的近端重排；③伸膝裝置的遠(yuǎn)端重排；④伸膝裝置的遠(yuǎn)近端聯(lián)合重排；⑤髕骨切除并伸膝裝置的重排。目前尚無一種手術(shù)方法適用于所有的復(fù)發(fā)性髕骨脫位或半脫位。考慮不同個體的致病因素和解剖特點是制定手術(shù)方案的前提。當(dāng)髕骨疼痛續(xù)發(fā)于外側(cè)壓力過度綜合癥，Q角在正常范圍時，僅需單純的外側(cè)松解，有效的外側(cè)松解必須包括自股骨外側(cè)肌遠(yuǎn)側(cè)1/3至脛骨結(jié)節(jié)的支持帶，以便能將外側(cè)髕股及髕脛韌帶的松解包括在內(nèi)。對于Q角＜20°的慢性不穩(wěn)定性或廣泛損壞的內(nèi)側(cè)髕骨韌帶我們推薦采用取自體半腱肌重建髕股韌帶的手術(shù)方法。當(dāng)繼發(fā)于Q角＞20°的髕骨不穩(wěn)定、前脛骨粗隆到滑車溝的距離超過15mm、髕骨不穩(wěn)定伴下方和側(cè)方軟骨軟化時我們建議選擇遠(yuǎn)端重排手術(shù)[4]，手術(shù)包括外側(cè)支持帶松解、內(nèi)側(cè)支持帶重疊縫合及脛骨結(jié)節(jié)的內(nèi)移。經(jīng)關(guān)節(jié)鏡檢查，糾正關(guān)節(jié)內(nèi)的任何病理改變。如果患者有由反復(fù)脫位造成的明顯的髕骨軟骨軟化癥及膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，可以通過行髕骨切除術(shù)合并脛骨結(jié)節(jié)移位術(shù)或股四頭肌伸膝裝置的成形修復(fù)術(shù)來治療。

3.3 重建MPFL的患者的選擇

復(fù)發(fā)性髕骨脫位可由多種原因引起，不同的發(fā)病機(jī)制有不同的治療方法。重建內(nèi)側(cè)髕骨韌帶不能治療所有的髕骨脫位，我們要選擇合適的患者才能達(dá)到最佳的治療效果。根據(jù)復(fù)發(fā)性髕骨脫位的解剖及生物力學(xué)特點，手術(shù)的最佳適應(yīng)癥為髕骨外側(cè)支持帶攣縮合并內(nèi)側(cè)髕股韌帶的卻是或松弛，同時還應(yīng)具備一下幾個方面：髕骨脫位兩次以上，保守治療無效；髕骨不穩(wěn)定，髕骨恐懼試驗、傾斜試驗及髕股關(guān)節(jié)研磨試驗陽性；Q角＜20°，脛骨結(jié)節(jié)到滑車溝的距離＜15 mm；排除高位髕骨等。對于膝關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)異常，單純通過軟組織的松解和重建往往不能獲得滿意的效果[5]，我們還需要通過骨性矯正手術(shù)來處理，但這類手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥幾率高，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇。

3.4 關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合治療的優(yōu)點

隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展和成熟，關(guān)節(jié)鏡在骨科疾病的治療方面已獲得眾多骨科醫(yī)生的認(rèn)可和推崇。本組病例均在關(guān)節(jié)鏡輔助下進(jìn)行。通過膝關(guān)節(jié)鏡，我們可以檢查關(guān)節(jié)內(nèi)的損傷和病變，可以在關(guān)節(jié)鏡下切除增生的滑膜組織，取出膝關(guān)節(jié)游離體，可以處理半月板及關(guān)節(jié)軟骨的損傷。我們可以在關(guān)節(jié)鏡下評估髕骨脫位的情況，可以直觀的觀察髕骨的運(yùn)動軌跡及髕股關(guān)節(jié)間隙的變化情況，減少錯誤發(fā)生。關(guān)節(jié)鏡下可以對外側(cè)支持帶進(jìn)行精確的松解，避免不必要的創(chuàng)傷。關(guān)節(jié)鏡作為微創(chuàng)手術(shù)，與傳統(tǒng)開放性手術(shù)相比，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少，關(guān)節(jié)腔清理徹底、術(shù)后恢復(fù)快、大大降低術(shù)后感染的幾率等優(yōu)點。

本手術(shù)方法通過對髕骨外側(cè)結(jié)構(gòu)的松解及內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的重建，恢復(fù)了髕骨的穩(wěn)定性，改善了患者的癥狀，患者均獲得滿意的效果。術(shù)中需特別注意一下幾點：①徹底松解髕骨外側(cè)支持帶；②精確定位內(nèi)側(cè)髕股韌帶的髕骨及股骨止點；③固定必須牢靠，防止髕骨脫位復(fù)發(fā)；④重建的MPFL張力要適中，避免張力過大或不足。筆者認(rèn)為，只要選擇合適的病例，關(guān)節(jié)鏡輔助下取自體半腱肌重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶是治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位的有效方法。

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本文編輯：蘇日力嘎

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ISSN.2095-8242.2017.001.76.02