病案數(shù)字化掃描過程中對病案實體的安全管理

黃 惠

（江蘇省泰州市人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225300）

在信息化時代，電子技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)已經(jīng)成為各行各業(yè)用來自身發(fā)展的有力工具，而電子病歷檔案就是電子信息化在醫(yī)療領(lǐng)域的必然產(chǎn)物，是醫(yī)院進(jìn)行病例檔案保管的必然趨勢。但是由于電子信息化只是近十年來才出現(xiàn)的事務(wù)，而傳統(tǒng)的醫(yī)院病案管理模式是醫(yī)院需要以紙質(zhì)病歷的形式保管患者的病歷至少30年。于是，各醫(yī)院再進(jìn)行病案數(shù)字化的過程中，將傳統(tǒng)紙質(zhì)病例進(jìn)行掃描、歸檔就成為了一項重要的工作；病案數(shù)字化掃描過程中對病案實體的安全管理就成為一個重要的問題。本報告將對本院在進(jìn)行傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷管理向數(shù)字化、電子化轉(zhuǎn)變過程中的關(guān)鍵問題——病案數(shù)字化掃描過程中有關(guān)病案實體的安全保護(hù)問題進(jìn)行探討，并提出行之有效的對策與建議。

1 資料與方法

我醫(yī)院是泰州地區(qū)三級甲等醫(yī)院。分南院，北院，新區(qū)醫(yī)院。1996年～2010年，醫(yī)院每年收治患者數(shù)4萬多人，每年住院病案達(dá)4萬多份。2011年～2017年每年收治患者數(shù)高達(dá)10多萬，每年住院病案達(dá)10多萬份。隨著各方面的原因門診病房患者數(shù)劇增。病歷急劇增加，病案室病歷存檔30年的硬性規(guī)定。病案室病歷的存檔保存面臨很大的問題。1996年之前的病歷打包存放在一個庫房。隨時有患者因為拆遷、因為孩子出國出生證遺失，保險公司因公務(wù)需要調(diào)查歷史記錄、公檢法因工作需要調(diào)查病歷的客觀資料等等都無法實現(xiàn)。經(jīng)常因為這些問題影響病案室工作人員的工作，不必要的醫(yī)患矛盾增多。在院領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心下，當(dāng)務(wù)之急需要解決這些問題。醫(yī)院花高代價去上級醫(yī)院考察學(xué)習(xí)借鑒。不管是人力、財力上都投入了很多。在院領(lǐng)導(dǎo)的重視和指導(dǎo)下，我院和今創(chuàng)公司開展合作，引進(jìn)今創(chuàng)團(tuán)隊。把1996年～2012年的病案數(shù)字化掃描列入2016年醫(yī)院重要事件。今創(chuàng)團(tuán)隊2016年5月份陸續(xù)進(jìn)入我院病案室開始病案的掃描工作。病案通過先數(shù)字化掃描再打包存庫的步驟進(jìn)行。至今病案數(shù)字化掃描工作已經(jīng)取得了很大的進(jìn)展。

2 結(jié) 果

掃描至現(xiàn)在，優(yōu)勢與不足并存。優(yōu)勢體現(xiàn)在：（1）現(xiàn)在患者來調(diào)閱復(fù)印之前的病案只要電腦里輸入患者的姓名要復(fù)印的客觀資料都很快打印出來；（2）掃描完的病歷打包入庫在很大程度上減輕了病案室?guī)旆康呢?fù)荷。（3）患者不管去南院，北院，新區(qū)醫(yī)院調(diào)閱復(fù)印客觀病歷都能第一時間實現(xiàn)。病案數(shù)字化掃描在今后的發(fā)展中，應(yīng)該有更多的醫(yī)院能實現(xiàn)。不足之處體現(xiàn)在：今創(chuàng)團(tuán)隊為節(jié)約人員工資掃描工作者非本院工作者，工作人員身份基本是社會無業(yè)人員，各方面素質(zhì)參差不齊，掃描過程中難免會漏掃，錯掃，這成為一大隱患。另外由于種種原因，患者原始紙質(zhì)病歷的保存和信息的安全也在一定程度上出現(xiàn)了問題，這需要引起我們的高度重視。

3 討 論

3.1 病案數(shù)字化掃描過程中對病案實體的安全管理問題

3.1.1 掃描人員素質(zhì)參差，漏掃、錯掃成為隱患

我院將病案數(shù)字化掃描工作全權(quán)委托給金創(chuàng)公司抽調(diào)人員組成的金創(chuàng)團(tuán)隊統(tǒng)籌進(jìn)行，由于缺乏醫(yī)學(xué)專業(yè)人員，使得原始病歷掃描工作出現(xiàn)了一些問題。由于掃描工作的性質(zhì)，金創(chuàng)團(tuán)隊雇傭的人員大多文化素質(zhì)較低，而且基本缺乏專業(yè)的醫(yī)療知識。在對我院1996年～2012年的病案數(shù)字化進(jìn)行掃描的過程中，一方面由于原始紙質(zhì)病歷的保管不太完善，導(dǎo)致在進(jìn)行掃描的過程中，病案數(shù)字化之后的完整性值得商榷；另外原始紙質(zhì)病歷全部由我院醫(yī)生手寫，在掃描過程中不可避免的出現(xiàn)了掃描錯誤，這導(dǎo)致病歷的可靠性打了一些折扣；再者，掃描人員自身認(rèn)為掃描工作只是一件體力勞動，在遇到一些問題的時候，更是由于缺乏醫(yī)療知識，不能夠做出準(zhǔn)確的判斷和處理，往往一帶而過，這使得病歷掃描出現(xiàn)了漏掃、錯掃等情況，造成了病歷數(shù)字化轉(zhuǎn)換過程中的問題。

3.1.2 患者個人隱私容易泄露

患者的病歷是患者個人隱私的一種形式，病歷作為患者因為拆遷、因為孩子出國出生證遺失，保險公司因公務(wù)需要調(diào)查歷史記錄、公檢法因工作需要調(diào)查病歷的客觀資料，毋庸置疑，需要嚴(yán)加管理。但是，醫(yī)院將病案室完全交給金創(chuàng)團(tuán)隊進(jìn)行病案的掃描，這在一定程度上造成了泄露患者個人隱私的客觀環(huán)境。不僅在當(dāng)時，而且在數(shù)字化病案管理系統(tǒng)建立之后，也留下了患者病歷中患者個人隱私泄露的隱患。

3.1.3 紙質(zhì)病歷的作用被忽視

紙質(zhì)病歷轉(zhuǎn)換成數(shù)字化電子病歷，是為了提高我院的病歷的管理水平和日后病歷使用的效率，但是這并代表1996年～2012年的原始紙質(zhì)病案就完全無用。這些原始紙質(zhì)病案不僅不應(yīng)該廢棄，反而更應(yīng)該在掃描后進(jìn)行歸檔，完全封存進(jìn)行保管。但是在金創(chuàng)團(tuán)隊掃描的過程中，出現(xiàn)了忽視原始紙質(zhì)病歷作用，掃描后出現(xiàn)丟棄，不能妥善管理的情況。

3.2 病案數(shù)字化掃描過程中對病案實體的安全管理問題的解決對策

3.2.1 有責(zé)任心的專業(yè)人員進(jìn)行統(tǒng)籌管理

為了解決金創(chuàng)團(tuán)隊掃描人員素質(zhì)偏低，解決病案數(shù)字化掃描過程中出現(xiàn)的漏掃、錯掃等情況，建議由醫(yī)院選派有責(zé)任心的專業(yè)人員進(jìn)行統(tǒng)籌管理。一方面，由我院派出的專業(yè)人員可以在管理上進(jìn)行安排，根據(jù)我院的實際情況進(jìn)行統(tǒng)籌安排，例如某些疾病的病歷，不僅可以應(yīng)對患者日后的需要，還可以對我院某些臨床實驗研究提供數(shù)據(jù)支持，對于這樣的病歷，就要盡可能的詳細(xì)、完整的進(jìn)行掃描記錄，甚至建立專門的病歷數(shù)字化系統(tǒng)，便于日后的病歷數(shù)據(jù)的統(tǒng)計。另一方面，我院選派的醫(yī)學(xué)專業(yè)人員對我院有著較為全面、深刻的了解，所以，在進(jìn)行病案數(shù)字化掃描的過程中，能夠深刻的認(rèn)識到病歷保管的重要性，對病歷掃描工作起到監(jiān)督的作用。同時當(dāng)掃描工作遇到問題的時候，可以及時與院方進(jìn)行及時、有效的溝通，盡快的找出解決的方案。

3.2.2 加強(qiáng)建立病歷信息保護(hù)工作

紙質(zhì)病歷中通常包含有患者個人的基本信息，這是整個病歷掃描過程中極為重要但又是很容易被忽視的部分。在進(jìn)行掃描的過程中，我院應(yīng)與金創(chuàng)公司簽署保密協(xié)議，明確規(guī)定金創(chuàng)團(tuán)隊在工作時不允許對患者個人信息進(jìn)行任何形式的復(fù)制，例如用手機(jī)進(jìn)行拍照，對患者個人信息進(jìn)行仔細(xì)閱讀和議論等。具體措施可為：禁止金創(chuàng)團(tuán)隊工作人員帶手機(jī)、相機(jī)等進(jìn)入病案室，規(guī)范金創(chuàng)團(tuán)隊的工作流程和工作時間等。同時要建立院方人員監(jiān)督巡查制度，隨時監(jiān)督今創(chuàng)團(tuán)隊工作人員是否有違規(guī)行為的發(fā)生。切實的加強(qiáng)病歷信息的保護(hù)工作。

3.2.3 妥善處理紙質(zhì)病歷

我院1996年～2012年的原始紙質(zhì)病案在病案數(shù)字化之后因該妥善的保管。首先就是要從意識上確立，從醫(yī)院到今創(chuàng)公司，從醫(yī)院人員到今創(chuàng)團(tuán)隊掃描工作人員，都要嚴(yán)格確立這種觀念。然后是在具體的管理和行動中，將紙質(zhì)病歷進(jìn)行統(tǒng)籌安排。需要按照科室、年份等相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)對1996年～2012年的紙質(zhì)病歷進(jìn)行分類掃描，掃描完成后，按照病案室紙質(zhì)病歷存管要求，選擇專門的儲藏室進(jìn)行保管。在這一過程中，要保證紙質(zhì)病歷的不遺失，不缺損。要對紙質(zhì)病歷進(jìn)行等級造冊工作，建立檢索目錄。

4 結(jié) 論

病案數(shù)字化掃描是病歷檔案電子信息化的必要過程，是醫(yī)院進(jìn)行病例檔案保管的必要步驟。病案數(shù)字化的優(yōu)點是很多的，其在安全性、完整性、共享性、分析性等方面都是紙質(zhì)病歷所不能比擬的。但是由于病案數(shù)字化管理只是近些年才出現(xiàn)的事物，所以在這個轉(zhuǎn)變的過程中，我們不僅應(yīng)該看到未來的優(yōu)勢，還要立足當(dāng)下，妥善的處理好病案數(shù)字化掃描過程中出現(xiàn)的問題，尤其是對病案實體的安全管理問題。我們在進(jìn)行病案數(shù)字化掃描的過程中，要通過我們有效的管理和認(rèn)真的態(tài)度，避免出現(xiàn)原始紙質(zhì)病歷損壞、丟失，掃描過程中漏掃、錯掃，患者信息因為某些原因泄露的情況的缺陷。從容的度過病案數(shù)字化建立的階段，安全管理病案數(shù)字化掃描過程中的病案實體。

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