宋潤(rùn)旭 周穎 第伍丹琲 萬毅新

中央氣道良性狹窄介入治療進(jìn)展概況

宋潤(rùn)旭 周穎 第伍丹琲 萬毅新

中央氣道是指氣管、左、右主支氣管及右肺中間干的統(tǒng)稱。國(guó)外報(bào)道良性中央氣道狹窄最常見的原因有長(zhǎng)期氣管插管、氣管切開術(shù)后、異物、良性氣管內(nèi)腫瘤、氣管支氣管軟化癥等。其他諸如系統(tǒng)性及感染性疾病較少見。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，最常見的為支氣管內(nèi)膜結(jié)核、其次為氣管插管、氣管切開術(shù)后。近年來，一方面結(jié)核病的發(fā)病率居高不下，另一方面隨著各種危重癥患者搶救及呼吸支持技術(shù)的普遍應(yīng)用，長(zhǎng)期氣管插管或氣管切開術(shù)后的患者逐漸增多，因此良性氣道狹窄發(fā)病率有增多趨勢(shì)，而氣管鏡下介入技術(shù)的出現(xiàn)及改進(jìn)，已成為處理良性氣道狹窄的主要治療方法。本文目的在于介紹常見中央氣道良性狹窄的介入治療方法。

一、 臨床表現(xiàn)及診斷辦法

不同程度的咳嗽、氣短及胸部聽診哮鳴音為主要癥狀，這不僅取決于原發(fā)病而且與病灶部位、狹窄程度及進(jìn)展情況相關(guān)，此類病人的一般情況對(duì)疾病進(jìn)展及預(yù)后亦起重要作用。多達(dá)54%的氣管狹窄病人在癥狀出現(xiàn)之前表現(xiàn)為呼吸窘迫[1]，可能與管腔直徑進(jìn)行性減小相關(guān)。

最常見的診斷方法有肺功能、計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)和氣管鏡檢查。肺功能檢查在術(shù)前及術(shù)后隨訪都有指導(dǎo)意義，流量-容積曲線可用于患者疾病演變及進(jìn)行術(shù)前評(píng)價(jià)，可一定程度上反映病灶的部位及狹窄的程度，而曲線的異常改變只有在氣道狹窄直徑小于10mm才可體現(xiàn)，通常上呼吸道狹窄表現(xiàn)為吸氣環(huán)扁平，下呼吸道狹窄表現(xiàn)為呼氣環(huán)扁平，固定狹窄同時(shí)表現(xiàn)。動(dòng)態(tài)CT掃描作為一種有效的且無創(chuàng)的檢查用于對(duì)氣管支氣管軟化癥的檢查優(yōu)勢(shì)明顯[2]。

病灶的直接視圖可通過軟、硬氣管鏡獲得，且可評(píng)估病變部位狹窄程度、病灶的形狀及距聲帶和隆凸的長(zhǎng)度[3-4]，氣管鏡檢查開展至此，已經(jīng)積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，禁忌癥日趨縮小，或?qū)儆谙鄬?duì)禁忌，但一些情況需要格外引起臨床醫(yī)師注意，因?yàn)槠洳l(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)顯著高于一般人群，應(yīng)慎重權(quán)衡利弊再?zèng)Q定是否進(jìn)行檢查，例如：① 活動(dòng)性大咯血。應(yīng)在建立人工氣道后進(jìn)行，生命體征平穩(wěn)下，以降低窒息發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；② 嚴(yán)重的高血壓及心律失常、新近發(fā)生的心肌梗死或有不穩(wěn)定心絞痛發(fā)作史；③ 嚴(yán)重的心、肺功能障或全身情況極度衰竭；④ 不能糾正的出血傾向，如凝血功能嚴(yán)重障礙、尿毒癥及嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓、嚴(yán)重的上腔靜脈阻塞綜合征。因支氣管鏡檢查導(dǎo)致喉頭水腫和嚴(yán)重的出血；⑤ 疑有主動(dòng)脈瘤；⑥ 多發(fā)性肺大皰；⑦ 精神病史，不能配合檢查者及對(duì)麻醉藥物過敏亦是禁忌。此外臨床上當(dāng)治療效果不佳，需要考慮測(cè)定食道PH以排除胃食管反流疾病(GRED)引起的特發(fā)性氣道狹窄[5]。

二、 各種不同類型狹窄的處理

1.結(jié)核性狹窄

國(guó)外研究表明，活動(dòng)性肺結(jié)核中10%-40%表現(xiàn)為支氣管內(nèi)膜結(jié)核，其中60%-95%累及大氣道，長(zhǎng)見于早期診斷及治療的延誤[6]。支氣管結(jié)核根據(jù)支氣管鏡所見分為5 型2 類，Ⅰ型:炎癥浸潤(rùn)型，Ⅱ型: 潰瘍壞死型，Ⅲ型: 肉芽增殖型，Ⅳ型: 瘢痕狹窄型，Ⅴ型: 管壁軟化型，2類即活動(dòng)性支氣管結(jié)核( 包括Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型) 和非活動(dòng)性支氣管結(jié)核( 包括Ⅳ型和Ⅴ型) 。潰瘍壞死型和肉芽增殖型支氣管結(jié)核為支氣管結(jié)核的急性進(jìn)展期，也是可逆期，這一時(shí)期病變嚴(yán)重會(huì)導(dǎo)致支氣管閉塞甚至塌陷。氣管鏡介入治療主要包括熱消融及序貫球囊擴(kuò)張術(shù)，但應(yīng)根據(jù)病變特點(diǎn)選擇不同的方案。球囊擴(kuò)張術(shù)禁忌癥與普通氣管鏡檢查的禁忌癥類似，經(jīng)過多年臨床經(jīng)驗(yàn)積累作為一種比較安全的手術(shù)方法, 目前尚未見球囊擴(kuò)張導(dǎo)致死亡的相關(guān)報(bào)道, 但在操作過程中可因神經(jīng)反射引起心跳驟停。對(duì)于表現(xiàn)為氣管軟化，多采用支架植入術(shù)，可長(zhǎng)期放置或者終身攜帶，期間定期復(fù)查了解局部情況，必要時(shí)可去除；對(duì)于瘢痕狹窄，一般需數(shù)次球囊擴(kuò)張術(shù)，后可依患者耐受情況選擇放置可回收支架或者球囊導(dǎo)管擴(kuò)張聯(lián)合冷凍治療，如氣道狹窄嚴(yán)重，可先選用熱消融治療將管腔擴(kuò)大，再結(jié)合球囊導(dǎo)管擴(kuò)張或冷凍治療[7]，國(guó)內(nèi)崔嘉等人對(duì)潰瘍壞死型及肉芽增殖型初治氣管支氣管結(jié)核患者67 例進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)內(nèi)科化療方法聯(lián)合經(jīng)支氣管鏡介入治療潰瘍壞死型及肉芽增殖型支氣管結(jié)核優(yōu)于單純內(nèi)科抗結(jié)核治療，而冷凍聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)緩解支氣管狹窄優(yōu)于單純冷凍治療，提示臨床工作中冷凍治療因其獨(dú)特的誘導(dǎo)凋亡免疫效應(yīng)優(yōu)勢(shì)值得推廣[8]，冷凍治療目前尚無與普通氣管鏡檢查的明確禁忌癥報(bào)道，但是需要反復(fù)凍融, 治療需要的時(shí)間較長(zhǎng)缺點(diǎn)亦明顯；肉芽組織增生所致的狹窄，可擬用如激光、高頻電刀處理肉芽及瘢痕組織，再應(yīng)用冷凍在創(chuàng)面及基底處進(jìn)行處理。此外同時(shí)行全身抗結(jié)核治療是必要的[9]。

2.氣管插管及氣管造口術(shù)、創(chuàng)傷后狹窄

國(guó)外統(tǒng)計(jì)顯示造成氣管插管后狹窄(PITS)和氣管造口術(shù)術(shù)后狹窄(PTTS)的概率分別約為10%、22%，但只有1%至2%需要治療。網(wǎng)狀狹窄為PITS常見類型，主要是由于局部血流受外壓所致的缺血所致，這種缺血所致的網(wǎng)狀狹窄一般開始于插管后一小時(shí)內(nèi)，形成于3-6周間的網(wǎng)狀纖維修復(fù)。而PTTS多形成于氣管前壁造口處肉芽組織的過度增生，包括A字型、肉芽組織型、圓環(huán)型或混合型等多種表現(xiàn)形式[10]。

對(duì)于PITS、PTTS當(dāng)前最主要的介入治療辦法包括氣管內(nèi)支架置入術(shù)、球囊擴(kuò)張術(shù)、激光消融(CO2、Nd：YAG等)等。因?yàn)镻ITS、PTTS的發(fā)病機(jī)制不同，相應(yīng)的介入治療方法也不盡相同。 Zias認(rèn)為PITS最佳治療辦法是在球囊擴(kuò)張基礎(chǔ)上輔以激光消融，然而對(duì)于PTTS他反對(duì)激光消融對(duì)肉芽組織過多的清除[11]。氣管鏡激光治療比較安全, 總的并發(fā)癥發(fā)生率在2%-5%之間, 致死性的并發(fā)癥的發(fā)生率大約為0.5%-1%,需要指出的是激光治療禁忌癥與常規(guī)纖支鏡檢查禁忌癥類似, 但以下情況:① 氣道外病變;② 病變侵入大血管周圍(如肺動(dòng)脈)或食管、縱隔, 伴有瘺管形成的可能;③ 擇期手術(shù)的患者;④ 預(yù)計(jì)生存期較短者需臨床醫(yī)師慎重綜合考慮后再行治療[12]。而對(duì)于復(fù)雜或者復(fù)發(fā)型狹窄，手術(shù)治療仍然作為一種重要治療手段，可通過對(duì)狹窄段的切除及頭尾縫合處理。但是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生達(dá)14%，如再狹窄、縫合部位的肉芽組織增生、感染、出血及皮下氣腫等[13]。而對(duì)于復(fù)雜狹窄的患者，考慮手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大或手術(shù)失敗后，硅酮支架置入術(shù)多推薦[14]。

球囊擴(kuò)張術(shù)中，應(yīng)注意在良好的可視操作下，散狀發(fā)力以免造成對(duì)氣道黏膜的進(jìn)一步損傷。激光消融多用于直徑小的狹窄病變，但前提必須存在穩(wěn)定的軟骨組織支持，其去管率、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間優(yōu)勢(shì)明顯。對(duì)于網(wǎng)狀狹窄，可用激光做放射狀切開或者使用電凝刀在3,9,12點(diǎn)處方向切開，然后再使用球囊擴(kuò)張術(shù)。對(duì)于球囊擴(kuò)張術(shù)無效或者不能耐受開放手術(shù)的患者可推薦支架置入術(shù)，需明確的是支架置入后應(yīng)易于取出，其禁忌癥與普通氣管檢查類似，當(dāng)前因易于取出、可自行擴(kuò)張的硅酮支架普受關(guān)注，但其缺點(diǎn)亦明顯，例如分泌物或感染引起的支架阻塞或者異物反應(yīng)，所以定期復(fù)查十分重要。在無外源性壓迫、缺少軟骨環(huán)支持的狹窄中，聲門下區(qū)或近端氣管處的支架置入術(shù)尤為困難，可考慮經(jīng)皮外源性固定提高成功率，但包括皮膚感染等并發(fā)癥應(yīng)尤為注意[15]，同時(shí)再次狹窄或者支架移位造成的梗阻等遠(yuǎn)期并發(fā)癥應(yīng)考慮再次行介入術(shù)。

由氣管插管所致的聲門下狹窄是指聲帶與環(huán)狀軟骨之間的區(qū)域，該處為喉部最為狹窄且唯一一處有完整軟骨環(huán)環(huán)繞的部位。此類狹窄應(yīng)根據(jù)病人情況而制定，對(duì)于非中央型且有充分軟骨支持、質(zhì)軟、長(zhǎng)度在1cm左右、符合(Cotton-Meyer)狹窄分級(jí)I級(jí)和Ⅱ級(jí)患者可優(yōu)先考慮激光處理。對(duì)于大于1cm、質(zhì)硬、符合(Cotton-Meyer)狹窄分級(jí)Ⅲ級(jí)和IV級(jí)患者大多情況下需行開放外科重建術(shù)[16-17]。此外，長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素具有抑制病理性瘢痕及肉芽組織生長(zhǎng)的機(jī)制，難治性氣管支氣管狹窄患者在常規(guī)氣道介入治療(球囊擴(kuò)張、激光、高頻電刀、氬氣刀等)的基礎(chǔ)上結(jié)合局部注射曲安奈德，短期效果明顯，值得臨床推薦[9]。

3.氣管支氣管軟化癥(TBM)狹窄

國(guó)外研究顯示在TBM患者中，正常的軟骨與周圍軟組織比例從5 ∶1減至2 ∶1，同時(shí)伴有大量肌成彈性纖維的減少和萎縮，病因尚不明確。TBM所致狹窄常常表現(xiàn)為咳嗽、喘息、氣短及反復(fù)感染等，臨床上需注意與慢阻肺、哮喘等鑒別。動(dòng)態(tài)CT及動(dòng)態(tài)支氣管鏡檢查常用于TBM氣管狹窄的診斷[18]。對(duì)于此類患者，臨床上多采用硅酮支架置入術(shù)，同時(shí)處理并發(fā)癥，當(dāng)氣短、喘息癥狀明顯改善時(shí)，可去除支架并進(jìn)一步行外科氣管重建術(shù)[19]。

最近無創(chuàng)通氣作為一種新的治療手段應(yīng)用于TBM狹窄，但僅限于TBM插管后有呼衰指征的患者中。鑒于此，Murgu的研究中在持續(xù)正壓通氣(CPAP)下行診斷性氣管鏡檢查，觀察病人是否在氣道正壓通氣下耐受且癥狀改善。如果病情穩(wěn)定，可建議白天間歇性鼻壓通氣而夜間持續(xù)正壓通氣，這可以穩(wěn)定病人氣道為其他支架置入或者外科手術(shù)治療提供時(shí)間準(zhǔn)備。CPAP可能為治療中重度TBM患者避免氣管切開或者長(zhǎng)期氣管插管提供一種可能[20-21]。

4. 血管炎(Wegener肉芽腫)、淀粉樣變所致狹窄

血管炎(Wegener肉芽腫)多發(fā)于30歲以下的女性，病理以血管壁炎癥為主，屬自身免疫性疾病，主要侵犯上、下呼吸道和腎臟，臨床常表現(xiàn)為鼻和副鼻竇炎、肺病變和進(jìn)行性腎功能衰竭。聲門下狹窄是常見的氣管鏡鏡下表現(xiàn)，且自身抗體C-ANCAs陽(yáng)性。介入治療包括局部藥物(糖皮質(zhì)激素)治療、球囊擴(kuò)張和熱消融。對(duì)支架置入或者氣管切開術(shù)應(yīng)避免，因其再狹窄等并發(fā)癥眾多[22]。國(guó)外有報(bào)道稱，對(duì)15例WG患者合并聲門下氣道狹窄患者行球囊擴(kuò)張術(shù)基礎(chǔ)上局部使用長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素(60-80mg 醋酸甲潑尼龍)，觀察2-6個(gè)月，有12例患者療效明顯[23]。

淀粉樣變所致的狹窄大多發(fā)生于聲門下，但同時(shí)涉及肺間質(zhì)和支氣管樹是極少的[24]。氣管鏡下表現(xiàn)為病灶管壁增厚和不規(guī)則的鈣化灶等，確診依賴于病檢的剛果紅染色，在偏振光下呈蘋果綠色。病人會(huì)表現(xiàn)為氣道阻塞癥狀或者咯血，介入治療主要包括激光消融。對(duì)于彌漫性病變患者，Kurrus報(bào)道稱在病人10次局灶內(nèi)放療，每次20Gy后，氣管內(nèi)淀粉樣沉積減少[25]。

5.其他狹窄

其他少見的氣道良性狹窄，諸如骨化性器官支氣管病、復(fù)發(fā)性多軟骨炎、氣管支氣管軟化癥、特發(fā)性狹窄、矽肺等，原則上應(yīng)根據(jù)每種狹窄病變的機(jī)制，同時(shí)注意具體方法可行性及可能出現(xiàn)的近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥，綜合評(píng)估后選擇適合病變的最佳方法。

總之，中央氣道的良性狹窄往往需要?dú)夤茜R下介入治療，術(shù)前需明確狹窄的病因、引起狹窄的病理生理機(jī)制，熟悉常見疾病的鏡下特點(diǎn)并掌握各種介入方法的作用機(jī)制、特點(diǎn)及適用范圍，以及具體介入技術(shù)的可行性及熟悉程度，而且最后治療方案需要臨床呼吸科、耳鼻喉科、介入放射科及麻醉科等科室綜合評(píng)估后制定。介入治療的目的不儀是緩解癥狀等近期療效時(shí)，更要注意良性病變的遠(yuǎn)期效果及并發(fā)癥。雖然目前氣管鏡下腔內(nèi)介入治方法較多，單一辦法尚不能完全解決問題，臨床上常需多種方法聯(lián)合使用。

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10.3969/j.issn.1009-6663.2017.05.041

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2016-09-13]