邢明堯 崔虎 李伯恩 許超 李芳 柳青

血糖水平與顱腦術(shù)后機(jī)械通氣患者肺部感染的關(guān)聯(lián)研究

邢明堯 崔虎 李伯恩 許超 李芳 柳青

目的 探討血糖水平與顱腦術(shù)后機(jī)械通氣患者肺部感染的關(guān)系。 方法 選取2014-2016年5月我院綜合ICU收治的60例接受顱腦術(shù)后機(jī)械通氣治療的患者，其中男性35例，女性25例，年齡在18-77歲之間，根據(jù)隨機(jī)血糖水平將入組患者分為A、B、C三組?；颊呷朐汉蟪Ｒ?guī)監(jiān)測(cè)血糖水平。 平均4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血糖水平。 結(jié)果 A、B、C三組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率分別為28.6%、19.2%、35%，其中B組(隨機(jī)血糖10-12mmol/L)發(fā)生率最低，空腹血糖水平大于12mmol/L的C組呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率最高。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 結(jié)論 對(duì)于重型顱腦損傷或者大型顱腦手術(shù)后的患者來說，適度寬松的血糖控制水平反而更能使該部分患者獲益。

血糖；機(jī)械通氣；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎；顱腦手術(shù)

重型顱腦損傷以及腦腫瘤、大面積腦出血等大型顱腦手術(shù)之后患者由于術(shù)后昏迷、短時(shí)間內(nèi)不能清醒，咳嗽反射減弱甚至消失，呼吸道分泌物不能排出，一般需要常規(guī)行氣管切開、呼吸機(jī)輔助通氣治療[1-2]，以保證有效的肺部通氣，防治呼吸衰竭及肺部感染。但是，這種有創(chuàng)通氣本身也可以導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)的肺部感染，而且是顱腦術(shù)后影響患者預(yù)后的關(guān)鍵因素。因此，盡早識(shí)別呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的高危人群，提早進(jìn)行干預(yù)，意義重大。本研究旨在對(duì)顱腦術(shù)后使用呼吸機(jī)輔助呼吸的患者住院相關(guān)資料及肺部感染情況進(jìn)行分析，以期發(fā)現(xiàn)顱腦術(shù)后患者呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的高發(fā)人群，為臨床診治提供有力依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

選取2014-2016年5月我院綜合ICU收治的60例接受顱腦術(shù)后機(jī)械通氣治療的患者，其中男性35例，女性25例，年齡在18-77歲之間，根據(jù)隨機(jī)血糖水平將入組患者分為A、B、C三組。受試者具體分組、基本資料及神經(jīng)外科基礎(chǔ)疾病情況見表1-3。各組年齡、性別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。排除既往糖尿病、COPD等肺部疾病病史，部分患者曾有空腹血糖增高(FPG>6.1mmol/L)或者存在糖耐量異常?；颊呷朐汉蟪Ｒ?guī)監(jiān)測(cè)血糖水平，平均每4小時(shí)測(cè)一次隨指尖機(jī)血糖，以機(jī)械通氣48小時(shí)內(nèi)的隨機(jī)血糖 的平均值作為分組標(biāo)準(zhǔn)。

二 、方法

(1)血糖控制：根據(jù)美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)的建議[3]，對(duì)于高血糖患者，采用連續(xù)靜脈輸入及間斷皮下注射胰島素的方法控制血糖水平。(2)標(biāo)本采集及測(cè)定方法：根據(jù)2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的定義即氣管插管或氣管切開患者在接受機(jī)械通氣48小時(shí)后發(fā)生的肺炎以及撤機(jī)、拔管48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的肺炎。因此，為了探討血糖水平與呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的關(guān)系，患者上呼吸機(jī)后每隔4小時(shí)采集一次指尖血，采用羅氏羅康全活力型血糖儀測(cè)定血糖值。(3)所有患者常規(guī)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、胸片、肺CT、痰培養(yǎng)等指標(biāo)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

表1 患者分組

表2 患者基本資料

表3 患者基礎(chǔ)疾病情況

結(jié) 果

一、血糖水平比較 不同途徑機(jī)械通氣的各組患者血糖水平經(jīng)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。(見表4)。

表4 不同途徑機(jī)械通氣患者血糖水平比較(mmol/L)

二、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率比較

A、B、C三組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率分別為28.6%、19.2%、35%，其中B組(隨機(jī)血糖10-12mmol/L)發(fā)生率最低，隨機(jī)血糖水平大于12mmol/L的C組呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率最高。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。該結(jié)果與目前所報(bào)道的相關(guān)研究結(jié)果略有不同。其中顯著的高血糖水平即隨機(jī)血糖>12mmol/L呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率是顯著升高的，提示高血糖是呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的一個(gè)危險(xiǎn)因素，但是我們的研究發(fā)現(xiàn)，血糖輕度升高即在10-12mmol/L時(shí)，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率反而比較低血糖即<10mmol/L組更低，推測(cè)對(duì)于重型顱腦損傷或者大型顱腦手術(shù)后的患者來說，適度寬松的血糖控制水平反而更能使該部分患者獲益。(見表5)。

對(duì)于不同途徑的機(jī)械通氣方式即經(jīng)氣管插管機(jī)械通氣和經(jīng)氣管切開機(jī)械通氣，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率是不同的，經(jīng)氣管切開機(jī)械通氣呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率更高，這可能與經(jīng)氣管切開機(jī)械通氣應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)間較長(zhǎng)，患者病情重有關(guān)系。(見表6)。

表5 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率比較

表6 氣管插管與氣管切開機(jī)械通氣呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率比較

三、血糖與血清炎癥指標(biāo)Pearson相關(guān)性分析

各組患者血糖水平與白細(xì)胞計(jì)數(shù)成正相關(guān)(r=0.709,P<0.05)，這一點(diǎn)與既往研究結(jié)果一直，提示對(duì)于重癥患者來說，血糖水平能在一定程度上反應(yīng)其體內(nèi)的炎癥水平。而將A組與B組白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較發(fā)現(xiàn)，兩組并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示雖然血糖水平不同，但A組與B組的炎癥水平并無差異。C組的上述兩項(xiàng)指標(biāo)均高于A組和B組，提示高血糖C組患者體內(nèi)的炎癥水平要高于血糖水平相對(duì)低的A組和B組。

四、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎影響因素的多元回歸分析

以是否發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎為應(yīng)變量，以患者血糖水平、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、年齡、性別、吸煙史、既往有空腹血糖偏高或者糖耐量異常為自變量，對(duì)所有患者進(jìn)行Logistic回歸分析，將所有自變量均引入回歸模型，得出結(jié)果(見表7，8)。結(jié)果提示，高齡、吸煙史、既往有空腹血糖偏高、高炎癥負(fù)荷(白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯高于正常)是呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的危險(xiǎn)因素，結(jié)合各變量的設(shè)置情況和優(yōu)勢(shì)比結(jié)果，在其他自變量固定時(shí)，年齡較大(>60歲)的顱腦術(shù)后機(jī)械輔助通氣患者患呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率是年齡較小患者(<60歲)的6.781倍，有吸煙史患呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的危險(xiǎn)性是無吸煙史的2.684倍，既往空腹血糖偏高者是既往空腹血糖正常者的1.525倍，高血糖水平(>12mmol/L)患者是血糖<12mmol/L患者的5.100倍，體內(nèi)高炎癥負(fù)荷患者患呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的危險(xiǎn)性是無炎癥負(fù)荷患者的2.708倍。但該分析結(jié)果尚不能證明性別與呼吸機(jī)相關(guān)肺炎之間有關(guān)系。

表7 各組發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎患者血糖與白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較

表8 1 ∶1條件logistic回歸模型擬合結(jié)果

討 論

隨著目前生活水平及醫(yī)療技術(shù)的提高，顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦出血、腦腫瘤等患者就診率逐年升高，接受開顱手術(shù)的該部分患者也越來越多，再加上近年來交通意外事故的增多導(dǎo)致重型顱腦損傷患者人數(shù)上升，每年各大醫(yī)院神經(jīng)外科手術(shù)量逐年攀升，然而，由于顱腦手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，患者病情危重，自主呼吸及咳嗽反射減弱或消失，大部分顱腦手術(shù)后患者手術(shù)后需要呼吸機(jī)輔助呼吸以渡過危重階段，隨之而來的有創(chuàng)呼吸相關(guān)的肺部感染人數(shù)大大增加，我們臨床上稱之為呼吸機(jī)相關(guān)肺炎[4]。

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎是ICU醫(yī)生頗為頭疼的一個(gè)棘手問題，目前研究認(rèn)為，其主要與年齡、糖尿病病史、既往肺病病史、患者血糖水平及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等密切相關(guān)[5]。尤其是患者的血糖水平與呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的關(guān)系是近來研究的熱點(diǎn)。絕大多數(shù)ICU危重癥患者普遍存在著應(yīng)激性高血糖，發(fā)生率高達(dá)50%[6]。疾病初期尤其是對(duì)于危重病患者，早期短暫的高血糖是機(jī)體的一種自我保護(hù)機(jī)制[7]，它能夠?yàn)闄C(jī)體各器官迅速提供高能量以應(yīng)對(duì)危急狀態(tài)下機(jī)體的高消耗狀態(tài)，以維持各器官的正常功能運(yùn)轉(zhuǎn)。然而持續(xù)的高血糖水平如果得不到及時(shí)而有效的控制，將帶來各種主要與感染相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥，肺炎就是最常見的一種[8-9]。這也是與高血糖相關(guān)的呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生原因。因此，積極有效地控制血糖是防治呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的關(guān)鍵方法之一。對(duì)于應(yīng)用呼吸機(jī)的危重患者來說，大家公認(rèn)的是血糖控制標(biāo)準(zhǔn)不宜像普通患者那樣，空腹血糖必須控制在正常水平即6.1mmol/L以下[10-12]，多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，重癥患者血糖低于7.8mmol/L并無額外益處，美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)推薦對(duì)于ICU的危重患者，空腹血糖可以盡量接近6.5mmo/L即可，10.0mmol/L也可以接受[13]。但是這些結(jié)論并未得到大樣本多中心的研究數(shù)據(jù)支持。對(duì)于接受顱腦手術(shù)的重型顱腦損傷或者大型顱腦手術(shù)的患者，是否也要遵從這一標(biāo)準(zhǔn)呢？

我們的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于顱腦術(shù)后機(jī)械輔助呼吸的患者，血糖水平在10-12mmol/L，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率反而較<血糖10mmol/L組更低，這提示我們，對(duì)于重型顱腦損傷或者大型顱腦手術(shù)后的患者來說，適度寬松的血糖控制水平反而更能使該部分患者獲益。其機(jī)制目前并不清楚，我們推測(cè)這可能與顱腦術(shù)后代謝紊亂，患者機(jī)體處于高消耗狀態(tài)，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差有關(guān)，稍高水平的血糖能夠在一定程度上滿足患者的高代謝、高消耗狀態(tài)。除此之外，也可能是顱腦手術(shù)影響了患者正常代謝所需的血糖水平的調(diào)定點(diǎn)，從而使得“正常血糖調(diào)定點(diǎn)”上調(diào)，因此原來的所謂的“血糖正常水平”并不適用了。當(dāng)然，這種稍高的血糖水平也需要控制在合理的范圍之內(nèi)，否認(rèn)，血糖>12mmol/L，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率就會(huì)升高。這對(duì)于重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生管理顱腦術(shù)后機(jī)械輔助呼吸患者的血糖水平有指導(dǎo)意義。當(dāng)然，本研究由于樣本量較小，結(jié)論有一定局限性，還需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，多中心參與進(jìn)一步驗(yàn)證這一發(fā)現(xiàn)。

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Association between blood glucose and ventilation associated pneumonia in patients with mechanical ventilation undertaken craniocerebral surgery

XINGMing-yao,CUIHu,LIBo-en,XUChao,LIFang,LIUQing

ICU,theSecondAffiliatedHospitalofBengbuMedicalCollege,Bengbu,Anhhui233000,China

Objective To investigate the relationship between blood glucose and ventilation associated pneumonia in patients with mechanical ventilation undertaken craniocerebral surgery. Methods 60 patients with mechanical ventilation after craniocerebral surgery from general ICU in our hospital were enrolled, of which 35 were male and 25 were female, aging from 18 to 77. All patients were randomly divided into the A, B, C groups. Patients admitted were undergoing routine blood glucose detection, and all the patients' blood glucose were detected every four hours. Results The incidence of ventilation associated pneumonia was 28.6%, 19.2% and 35% respectively in the groups A, B and C, and it was the lowest in the group B (blood glucose 10-12mmol/L) and the highest in the group C (blood glucose above 12 mmol/L) (P<0.05). Conclusion For patients with severe head injury or large craniocerebral surgery, moderately loose management of blood glucose can bring more benefits.

blood glucose; mechanical ventilation; ventilation associated pneumonia; brain surgery

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.05.037

233000 安徽 蚌埠，蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科通信作者：崔虎，E-mail：978609383@qq.com

2016-08-31]