動脈硬化閉塞癥誤診并溶栓術(shù)后截肢一例

張旭東，李 洋，云利兵，劉 敏，王 青，易旭夫

·醫(yī)源性問題及醫(yī)源性疾病·

動脈硬化閉塞癥誤診并溶栓術(shù)后截肢一例

張旭東，李 洋，云利兵，劉 敏，王 青，易旭夫

目的探討動脈硬化閉塞癥(arteriosclerosis obliterans, ASO)溶栓術(shù)后截肢的臨床特點及責任認定。方法對ASO誤診行右下肢動脈置管溶栓術(shù)后發(fā)生缺血壞死致截肢1例的醫(yī)療糾紛案例進行回顧性分析。結(jié)果本例因反復(fù)咳嗽、咯痰5年余，復(fù)發(fā)并加重5 d，右下肢疼痛7 d就診。曾就診多家醫(yī)院，診斷為右下肢動脈血栓形成、肺氣腫，行右下肢動脈造影+置管溶栓術(shù)。術(shù)后患者訴右下肢疼痛，遂于術(shù)后2 d行右下肢動脈造影+骨筋膜切開減壓術(shù)+溶栓導(dǎo)管取出術(shù)，后右下肢缺血癥狀未見明顯改善出院。后輾轉(zhuǎn)幾家醫(yī)院治療，病變加重，出現(xiàn)右足第2～5足趾變黑、皮膚壞死等表現(xiàn)，遂行右側(cè)大腿中下1/3截肢術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)股動脈內(nèi)膜增厚，見大量硬化斑塊形成及陳舊血栓，診斷為右足壞死、下肢ASO。結(jié)論臨床接診下肢動脈血栓形成的患者，要考慮到是否存在ASO、多發(fā)性大動脈炎等動脈性基礎(chǔ)疾病或其他非動脈性原發(fā)病的可能，避免或減少漏診引起截肢致殘的惡性后果。

動脈硬化性閉塞癥；誤診；動脈血栓形成，下肢；機械溶栓；截肢，創(chuàng)傷性

動脈硬化性閉塞癥(arteriosclerosis obliterans, ASO)屬于全身性疾病，是動脈粥樣硬化在肢體的局部表現(xiàn)，病變早期血管狹窄程度較輕，肢體癥狀多不明顯，故難以早期診斷。隨著病情進展，血管狹窄程度逐漸加重，直至管腔完全閉塞，臨床出現(xiàn)間歇性跛行、靜息痛等肢體缺血表現(xiàn)。由于動脈硬化、狹窄、閉塞是一個漸進過程，常伴隨缺血肢體的組織代償及側(cè)支循環(huán)建立，因此，臨床癥狀有時并不典型，加之部分患者常合并其他病變，臨床易誤診誤治，造成預(yù)后不良，進而需行醫(yī)療過錯鑒定。我中心近期受理ASO行右下肢動脈置管溶栓術(shù)1例，因術(shù)后發(fā)生缺血壞死致截肢而發(fā)生醫(yī)療糾紛，本文對其臨床資料進行回顧性分析，以期對同道有所幫助。

1 案例資料

1.1病例資料 男，64歲。因反復(fù)咳嗽、咯痰5年余，復(fù)發(fā)并加重5 d，右下肢疼痛7 d就診。病初就診第一家醫(yī)院，經(jīng)胸部CT檢查，按慢性阻塞性肺疾病急性加重期、慢性肺源性心臟病(心功能Ⅲ級)予對癥處理，考慮病情危重，治療第2天急診轉(zhuǎn)入第二家醫(yī)院。有肺氣腫病史5年余，吸煙史數(shù)年。查體：體形偏瘦，輪椅推入病房。右下肢無明顯腫脹，未見花斑樣改變，足靴區(qū)未見水泡形成及皮膚破潰，右下肢膝關(guān)節(jié)以下皮溫低，右側(cè)股動脈可觸及，足背動脈及腘動脈未觸及搏動，右下肢踝關(guān)節(jié)活動度差；左足未見明顯異常。初步診斷為右下肢動脈血栓形成、肺氣腫。入院當天行右下肢動脈造影+置管溶栓術(shù)，術(shù)中動脈鞘造影提示髂外動脈、股淺動脈通暢，右股動脈遠端與腘動脈下段及以下未顯影，可見少量側(cè)支循環(huán)形成(圖1)；單彎導(dǎo)管超滑導(dǎo)絲下行進入腘動脈，反復(fù)多次輕柔操作仍無法進入腘動脈下段分支，術(shù)中予尿激酶及前列地爾溶栓治療，后置入管芯留置術(shù)后繼續(xù)溶栓。術(shù)后1 d患者訴夜間右下肢疼痛劇烈，測血壓175/68 mmHg，予硝苯地平10 mg舌下含服、嗎啡及鹽酸曲馬多對癥治療后緩解。術(shù)后2 d患者訴右下肢疼痛難忍，且皮膚張力升高，右下肢皮溫較低，不能觸及足背動脈搏動，遂行右下肢動脈造影。術(shù)中發(fā)現(xiàn)右小腿腫脹明顯，與家屬溝通后行右下肢動脈造影+骨筋膜切開減壓術(shù)+溶栓導(dǎo)管取出術(shù)，術(shù)中見腘動脈部分血栓溶解，遠端血栓形成，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下進入脛后動脈，可見遠端血栓形成(圖2)，術(shù)中予溶栓治療，觀察末梢循環(huán)尚可。術(shù)后3～11 d(出院時)患者反復(fù)訴右下肢疼痛麻木，但較前稍緩解，右下肢無明顯腫脹，未見花斑樣改變，足靴區(qū)未見水泡形成及皮膚破潰，右小腿皮溫升高，僅右足皮溫略低，但較前明顯緩解，右側(cè)股動脈可觸及，足背動脈及腘動脈未觸及，右下肢踝關(guān)節(jié)活動度差，囑出院后規(guī)律口服血塞通顆粒，注意患肢保暖，避免燙傷，不適隨診。

為進一步診治，術(shù)后22 d就診第三家醫(yī)院。?？撇轶w：右足皮溫低，觸痛明顯，各趾感覺稍遲鈍，皮色潮紅，未見花斑樣改變、水泡及破潰，足背動脈未觸及。診斷為右下肢動脈血栓形成，予抗感染、活血化瘀等治療，出院時右足略腫脹，第3～5足趾變黑，足背少許皮膚破潰，皮溫低。術(shù)后32 d就診第四家醫(yī)院，見右足第2～5足趾壞疽伴色素沉著、潰瘍形成。行下肢動脈血管成像示：腹主動脈、雙側(cè)髂總動脈多發(fā)混合斑塊，管腔節(jié)段性狹窄、閉塞，右髂內(nèi)動脈纖細；左側(cè)股動脈節(jié)段性閉塞，邊緣多發(fā)側(cè)支循環(huán)；右股動脈遠端、腘動脈、脛前動脈、脛后動脈及腓動脈多發(fā)節(jié)段性閉塞，邊緣多發(fā)側(cè)支循環(huán)，右足背動脈網(wǎng)明顯減少(圖3)。術(shù)后35 d在第四家醫(yī)院行右側(cè)大腿中下1/3截肢術(shù)，術(shù)中見右側(cè)小腿遠端壞死，皮下肌肉血供尚可，股動脈內(nèi)膜增厚，大量硬化斑塊形成及陳舊血栓，診斷為右足壞死、下肢ASO?；颊哒J為第二家醫(yī)院的診療行為存在過錯，與右下肢截肢的惡性后果存在一定關(guān)系，故引發(fā)醫(yī)療糾紛。

1.2法醫(yī)臨床檢查 患者右側(cè)大腿中下段以遠缺失，右下肢殘端見一長17 cm×(0.1～0.2)cm的橫行瘢痕(圖4)，右髂前上棘至殘端41.5 cm，左髂前上棘至髕骨上緣長51.0 cm；右髖關(guān)節(jié)活動可。復(fù)閱動脈造影結(jié)果顯示：溶栓術(shù)前右股動脈遠端及腘動脈以遠動脈未見顯影，右膝周圍及以下多發(fā)側(cè)支循環(huán)建立；術(shù)后可見腘動脈及脛前動脈、脛后動脈上段顯影，腘動脈遠端可見充盈缺損影，其遠端動脈未見顯影。截肢術(shù)前1 d下肢動脈血管成像示：腹主動脈及雙側(cè)髂總動脈管壁多發(fā)鈣化粥樣斑塊，右股動脈遠端及腘動脈多發(fā)節(jié)段性閉塞，邊緣側(cè)支循環(huán)建立，右足背動脈網(wǎng)較左側(cè)足背動脈網(wǎng)明顯減少。法醫(yī)鑒定結(jié)論：第二家醫(yī)院對患者右下肢動脈造影和置管溶栓介入術(shù)前后病情改善的評估、病情變化及嚴重程度判斷不夠完整、全面，未預(yù)見下肢存在ASO基礎(chǔ)疾病及其嚴重性和進展性，未及時進行臨床干預(yù)，且出院醫(yī)囑用藥欠合理，對患者右下肢截肢負有一定的診治過失責任。

圖1動脈硬化性閉塞癥溶栓術(shù)中動脈造影示：右股動脈遠端及腘動脈以遠動脈未見顯影，可見少量側(cè)支循環(huán)建立

圖2動脈硬化性閉塞癥溶栓術(shù)后2d右下肢動脈造影示：右腘動脈及脛后動脈上段見多發(fā)充盈缺損影，遠端動脈未顯影

圖3動脈硬化性閉塞癥患者截肢術(shù)前1d下肢血管成像示：腹主動脈及雙側(cè)髂總動脈管壁多發(fā)鈣化粥樣斑塊，右股動脈遠端及腘動脈以遠多發(fā)節(jié)段性閉塞，邊緣側(cè)支循環(huán)建立，右足背動脈網(wǎng)較左側(cè)足背動脈網(wǎng)明顯減少

圖4動脈硬化性閉塞癥患者截肢術(shù)后：右下肢自大腿中下段以遠缺失，殘端遺留瘢痕

2 討論

2.1臨床特點 周圍動脈閉塞性疾病(peripheral arterial occlusive disease, PAOD)主要由動脈粥樣硬化引起，中老年高發(fā)，患者多合并心、腦、腎等疾病。PAOD常累及四肢大、中型動脈，病變部位廣泛，主要病理改變?yōu)閯用}血管內(nèi)膜增厚、粥樣斑塊形成、中膜變性或鈣化、腔內(nèi)繼發(fā)血栓形成，致管腔狹窄、閉塞，出現(xiàn)相應(yīng)肢體、臟器缺血改變，甚至壞死。隨著人口老齡化及生活水平的提高，PAOD發(fā)病率逐漸增加，高達16.4%～18.8%[1-2]。PAOD常發(fā)生于下肢，稱為下肢動脈硬化閉塞癥(LEASO)，起病慢，臨床表現(xiàn)隱匿，早期癥狀無特異性，疾病進展可出現(xiàn)間歇性跛行、肢體麻木、無力、皮溫低、疼痛等癥狀，嚴重者致肢體壞疽、截肢甚至危及生命[3]。

我國LEASO發(fā)病率為10%，隨著年齡增長，發(fā)病率呈逐漸上升趨勢，70歲以上人群可達10%～20%[4]，近年發(fā)病人群有年輕化趨勢。ASO病因尚未十分清楚。有文獻報道，存在高脂血癥、高血壓、吸煙、肥胖等高危因素的老年P(guān)AOD發(fā)病率高達42.5%[5]，其中合并糖尿病的患者心腦血管疾病發(fā)生率更高[6-7]。本例為老年男性，體形偏瘦，吸煙，既往有肺氣腫，右下肢疼痛7 d入院，提示起病急、病程短，轉(zhuǎn)第二家醫(yī)院時輪椅推入病房，右下肢劇烈疼痛，右膝關(guān)節(jié)以下皮溫低，股動脈觸及搏動，足背動脈及腘動脈未觸及搏動，右踝關(guān)節(jié)活動度差等癥狀說明患者已進展為靜息痛，右下肢缺血嚴重，已達FontaineⅢ期，行右下肢動脈血栓形成置管溶栓術(shù)后患者臨床癥狀較前稍緩解，提示治療雖有效，但病情尚未完全好轉(zhuǎn)；術(shù)后至右足缺血壞死致截肢僅月余，說明病情進展迅速。

2.2診斷與治療 ASO為全身性疾病，常出現(xiàn)心、腦、腎等重要臟器病變，加之患者合并糖尿病、高血壓病、高脂血癥等疾病，易誤診誤治。LEASO診斷主要依靠病史、臨床表現(xiàn)及局部觸診、彩色多普勒超聲、動脈造影等。文獻報道血管超聲診斷ASO的敏感性為87%～92%，特異性為95%～99%，其準確性與操作者的經(jīng)驗和熟練程度密切相關(guān)，肥胖或腸氣過多可影響檢查結(jié)果[8]。動脈造影是診斷血管性疾病的金標準，因其為有創(chuàng)性與輻射性檢查，2%～4%的患者易出現(xiàn)并發(fā)癥，故臨床應(yīng)用受到一定限制[9]。近年CT血管成像(CTA)在LEASO術(shù)前評估及術(shù)后隨訪中發(fā)揮重要作用[10-11]。LEASO治療以血管重建、恢復(fù)肢體血液灌注為主，可采取手術(shù)或血管腔內(nèi)治療，如內(nèi)膜剝脫術(shù)、旁路轉(zhuǎn)流術(shù)等。雖然手術(shù)或介入治療是重建下肢血液供應(yīng)的根本方法，但不能忽視非手術(shù)治療的重要性，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的具體情況制定個體化綜合性治療策略。

2.3本案責任認定 本例動脈血管成像示全身多處動脈硬化病變較嚴重，截肢術(shù)中見大量硬化斑塊形成及陳舊血栓亦說明患者右下肢動脈硬化嚴重，其右下肢缺血壞死的可能性大?；颊咴诘诙裔t(yī)院行右下肢動脈造影和置管溶栓術(shù)時，單彎導(dǎo)管超滑導(dǎo)絲反復(fù)多次輕柔操作仍無法進入腘動脈下段分支，介入術(shù)前后右下肢動脈血管造影多次提示右腘動脈及脛后動脈上段多發(fā)充盈缺損，且行溶栓及骨筋膜切開減壓術(shù)后右下肢缺血(特別是右足)未見明顯改善，在此情況下院方仍未能預(yù)見下肢存在ASO基礎(chǔ)疾病，對患者血管病變和病情的嚴重性與進展性認識不足，未及時對此采取相應(yīng)的干預(yù)措施，加之在患者出院用藥方面欠合理(僅囑規(guī)律口服血塞通顆粒)，說明第二家醫(yī)院對患者的診療行為存在一定過失，應(yīng)承擔右下肢截肢的責任過失。

2.4誤診原因及防范措施 ASO早期癥狀、體征多不明顯，進展期常因肢體代償和側(cè)支循環(huán)建立給診斷帶來一定困難。分析本例誤診原因如下：①起病急，病程短，無明顯高危因素，缺乏典型跛行史，以持續(xù)性靜息痛為首發(fā)癥狀，伴繼發(fā)血栓形成，加之鑒別診斷繁雜，致誤診；②病史詢問及檢查不夠完整、全面，且基層醫(yī)師對ASO認識不足，缺乏臨床經(jīng)驗，思維局限，在予溶栓、抗凝、擴血管、骨筋膜切開減壓等治療后下肢缺血癥狀未見明顯改善的情況下，未考慮到ASO可能，致誤診誤治；③臨床醫(yī)師對術(shù)后血管病變和病情嚴重性與進展性認識不足，動態(tài)評估不夠完整，滿足于溶栓術(shù)后臨床表現(xiàn)和血管病變的略微好轉(zhuǎn)，未發(fā)現(xiàn)ASO并及時干預(yù)，導(dǎo)致誤診。

提示臨床要加強對ASO的認識，詳細詢問病史，重視高危因素，仔細鑒別診斷，采取針對性檢查手段以早期發(fā)現(xiàn)病變，盡早干預(yù)。對疑似患者要動態(tài)評估病情和血管病變的細微改變，不可因病情或病變暫時性或不完全性改善而忽視疾病的危險性，導(dǎo)致不良預(yù)后。此外，治療需做到因時制宜和系統(tǒng)性干預(yù)，恰當?shù)倪x擇手術(shù)或介入時機，在抗凝、擴血管和調(diào)脂的基礎(chǔ)上兼顧患肢護理和生活方式的轉(zhuǎn)變，重視戒煙戒酒、規(guī)律運動、合理膳食等非手術(shù)或藥物干預(yù)措施的實施，以更好地提高治療效果，改善生活質(zhì)量，避免或減少類似截肢惡性后果的發(fā)生。

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1002-3429(2017)09-0035-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.09.014

2017-05-22 修回時間：2017-06-20)

610041 成都，四川大學(xué)華西基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與法醫(yī)學(xué)院法醫(yī)病理教研室(張旭東、李洋、云利兵、劉敏、易旭夫)；611730 四川 郫縣，郫縣人民檢察院(王青)

易旭夫，E-mail：yixufu@tom.com