錢松杰+李云鵬

摘 要 在上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革中出臺的《關(guān)于本市全面推廣家庭醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》中要求家庭醫(yī)生與居民之間通過簽約服務(wù)關(guān)系的建立，落實基本衛(wèi)生服務(wù)項目與綜合、全程的健康管理服務(wù)，提高居民健康水平。本文運用SWOT分析法，分析松江區(qū)開展1+1+1簽約服務(wù)的主要優(yōu)勢、劣勢以及面臨的機遇和挑戰(zhàn)，需要發(fā)揮政府主導(dǎo)作用，加強部門協(xié)調(diào)溝通，敢于突破瓶頸，才能夠把1+1+1簽約服務(wù)落到實處。

關(guān)鍵詞 綜合改革；簽約服務(wù)；優(yōu)勢和劣勢；發(fā)揮作用

中圖分類號：R197.1 文獻標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2017）04-0016-03

SWOT analysis of 1+1+1 contracted service in Songjiang District

QIAN Songjie， LI Yunpeng

（Fangsong Community Health Service Center of Songjiang District， Shanghai 201620， China）

ABSTRACT In the comprehensive reform of community health service in Shanghai， “the guidance on the comprehensive promotion of the family doctor system in this city” requires the establishment of the service relationship between family doctors and residents for implementation of the basic health service projects and the comprehensive and full of health management services to improve the health level of residents. This article uses the SWOT analysis method to analyze the main advantages， disadvantages， opportunities and challenges that Songjiang District has carried out 1+1+1 contract services and proposes that the government needs to play a leading role， strengthen coordination and communication between various departments and dare to break the bottleneck so as to be able to implement 1+1+1 service contract.

KEY WORDS comprehensive reform； contracted service； advantage and disadvantage； play a role

2015年上海市開始了新一輪社區(qū)衛(wèi)生綜合改革，市政府出臺的《關(guān)于本市全面推廣家庭醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》[1]中要求家庭醫(yī)生與居民之間通過簽約服務(wù)關(guān)系的建立，落實基本衛(wèi)生服務(wù)項目與綜合、全程的健康管理服務(wù)，提高居民健康水平[1]。簽約的具體做法是對本市城保居民，在選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生簽約的基礎(chǔ)上，原則上按照簽約居民所在地選擇一家區(qū)級醫(yī)療機構(gòu)簽約，同時按照居民自身健康需求與就醫(yī)習(xí)慣等因素選擇一家市級醫(yī)療機構(gòu)進行簽約，形成“1+1+1”的簽約醫(yī)療機構(gòu)組合[2]。SWOT分析法[3]（也稱“道斯矩陣”）即態(tài)勢分析法，在20世紀(jì)80年代初由美國舊金山大學(xué)的管理學(xué)教授韋里克提出，它是通過對一個項目或工作的內(nèi)、外部條件進行優(yōu)勢（Strength）、劣勢（Weakness）、機會（Opportunity）和挑戰(zhàn)（Threats）進行綜合分析，從而對項目或工作進行整體評價，作出戰(zhàn)略的制定。下面運用SWOT分析法對松江區(qū)開展1+1+1簽約服務(wù)進行系統(tǒng)分析。

1 優(yōu)勢分析

1.1 政府重視政策支持

近年來中共中央、國務(wù)院、上海市委、市政府在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中陸續(xù)出臺了一系列重要文件。2015年10月29日中國共產(chǎn)黨第十八屆中央委員會第五次全體會議通過的《中共中央關(guān)于制定國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十三個五年規(guī)劃的建議》[4]，提出推進健康中國建設(shè)，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，實行醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動，推進醫(yī)藥分開，實行分級診療，建立覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度和現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。2015年上海市政府《關(guān)于進一步推進本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見》（滬府辦發(fā)6號）[2]及8個配套文件的出臺，對家庭醫(yī)生1+1+1的簽約服務(wù)都提供了強有力的支持。

1.2 家庭醫(yī)生網(wǎng)絡(luò)健全

松江區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)自1997年全部完成了標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，所有區(qū)內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村衛(wèi)生室均開展了標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，并開展了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的布點和補點，實現(xiàn)了“縱向到底，橫向到邊”的網(wǎng)絡(luò)化形態(tài)布局[5]。2007年松江區(qū)在全區(qū)范圍內(nèi)實行了“全科團隊服務(wù)”的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)新模式，為開展“以全科團隊為基礎(chǔ)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式，建立家庭醫(yī)生制度”打下了堅實基礎(chǔ)[6]。2015年松江區(qū)15個街鎮(zhèn)按照社會治理網(wǎng)格化工作站片區(qū)分布，對1 301個網(wǎng)格進行了家庭醫(yī)生責(zé)任區(qū)域劃分，完成了全部網(wǎng)格中的家庭醫(yī)生布點工作，實現(xiàn)了家庭醫(yī)生全覆蓋。

1.3 社區(qū)服務(wù)利用度高

在構(gòu)建公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)底的同時，松江區(qū)不斷優(yōu)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的功能，以提高衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性。全區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)過十幾年的改革和發(fā)展，在降低醫(yī)療費用、提高服務(wù)水平、增進居民健康等方面取得了初步成效，居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的利用率也逐步提升。上海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診量占醫(yī)療機構(gòu)門診總量的比重由2009年的35.7%上升到2010年的36.6%，遠高于全國其他省、市[7]。

1.4 家庭醫(yī)生簽約基礎(chǔ)

松江區(qū)自2011年開展家庭醫(yī)生制服務(wù)以來，15個鎮(zhèn)、街道全面開展了簽約服務(wù)，對全區(qū)居民下發(fā)了“致社區(qū)居民一封信”，宣傳家庭醫(yī)生服務(wù)理念、內(nèi)容和形式。通過已經(jīng)下發(fā)的家庭醫(yī)生聯(lián)系卡、鑰匙扣、臺簽、冰箱貼等不同方式，營造了家喻戶曉的宣傳氛圍。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生制服務(wù)確立了以慢性病患者、老年人、殘疾人、婦女、兒童等重點服務(wù)對象為首批簽約人群，截止到2016年7月，松江區(qū)常住人口簽約52.37萬人，簽約率為33.5%；戶籍人口簽約44.33萬人，簽約率為76.6%。方松街道和九亭鎮(zhèn)2家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2016年試點開展家庭醫(yī)生1+1+1簽約，共簽約6千余人。

2 劣勢分析

2.1 家庭醫(yī)生數(shù)量不足

在絕對數(shù)量上，家庭醫(yī)生1+1+1簽約服務(wù)的核心是要有一定數(shù)量的家庭醫(yī)生，以1名家庭醫(yī)生服務(wù)2 500位居民為標(biāo)準(zhǔn)，松江區(qū)2015年常住人口為176萬余人，需要704名家庭醫(yī)生，而目前松江區(qū)能夠提供簽約家庭醫(yī)生服務(wù)的醫(yī)生僅有232名。

在相對數(shù)量上，家庭醫(yī)生現(xiàn)階段的資質(zhì)條件是：“注冊全科醫(yī)師，3年以上臨床診療工作經(jīng)歷”，松江區(qū)15家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心現(xiàn)有臨床醫(yī)生514名，但注冊全科醫(yī)師僅有341名，占臨床醫(yī)生的66.3%，其中家庭醫(yī)生更僅占臨床醫(yī)生的45.1%，家庭醫(yī)生相對數(shù)量也明顯不足。

2.2 家庭醫(yī)生服務(wù)能力偏弱

2015年松江區(qū)衛(wèi)生行政部門的一項人力資源調(diào)查結(jié)果顯示，家庭醫(yī)生中高級職稱僅占1.2%，研究生學(xué)歷僅占2.4%，其中初級職稱的家庭醫(yī)生人數(shù)占總數(shù)的23.8%。初級職稱的家庭醫(yī)生中有76.9%的任職期限超過5年，按照他們的任職資格可以晉升中級，但限于體制等原因而沒有得到晉升。國內(nèi)其他發(fā)達地區(qū)也有類似調(diào)查結(jié)果，深圳市居民對家庭醫(yī)生技術(shù)水平的滿意度只有82.1%，對技術(shù)水平滿意度最低僅有55.0%[8]。國外的家庭醫(yī)生有著嚴(yán)格的準(zhǔn)入制度，而我國現(xiàn)階段家庭醫(yī)生主要由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)變而來，對于家庭醫(yī)生的服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)方式以及建立良好的醫(yī)患關(guān)系等方面能力還需要進一步提高。

2.3 配套制度仍需完善

家庭醫(yī)生1+1+1簽約服務(wù)剛剛試點開展，許多配套政策和細則還有待完善，如簽約服務(wù)內(nèi)容中“診斷明確、病情穩(wěn)定的簽約居民經(jīng)家庭醫(yī)生診斷后可延續(xù)上級醫(yī)院醫(yī)囑用藥”即所謂的延處方，涉及到的醫(yī)保費用問題目前還沒有很好地解決；家庭醫(yī)生雙向轉(zhuǎn)診綠色通道雖然已經(jīng)建立，但運轉(zhuǎn)不暢，未能享有稀缺號源，也難以預(yù)約知名專家為患者進行診療；在家庭醫(yī)生評估簽約居民的健康狀況并制定實施有效的健康管理方案方面，目前也無明確的操作規(guī)范和評估標(biāo)準(zhǔn)。

2.4 信息建設(shè)相對滯后

上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會已建立全市統(tǒng)一的信息網(wǎng)絡(luò)平臺，但幾大主體尚未實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)對接，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站點、體檢機構(gòu)、綜合性/?？漆t(yī)院、服務(wù)對象之間缺乏有效的健康管理支持保障及協(xié)調(diào)平臺，致使信息不能共享。在現(xiàn)階段的社區(qū)綜合改革中，信息化建設(shè)也成為改革進程中的短板，家庭醫(yī)生工作平臺、簽約人群健康管理、工作量統(tǒng)計分析、與公共衛(wèi)生的信息整合都成為家庭醫(yī)生1+1+1簽約服務(wù)中的瓶頸問題。

3 機會分析

3.1 健康中國戰(zhàn)略要求

習(xí)近平總書記在2016年8月的“全國衛(wèi)生與健康大會”上強調(diào)：“沒有全民健康，就沒有全面小康，要把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位?！薄丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》[9]提出到2030年具體實現(xiàn)人民健康水平持續(xù)提升、主要健康危險因素得到有效控制、健康服務(wù)能力大幅提升等目標(biāo)，而健康管理是實現(xiàn)這些目標(biāo)的有效途徑之一，其中家庭醫(yī)生作為居民健康的“守門人”，開展1+1+1簽約服務(wù)就是對居民開展健康管理的第一步。

3.2 社區(qū)綜合改革重點

在上海市社區(qū)綜合改革1+8配套文件中，明確提出做實家庭醫(yī)生與居民簽約服務(wù)關(guān)系，以家庭醫(yī)生作為服務(wù)與管理主體，賦予家庭醫(yī)生能夠充分調(diào)動的衛(wèi)生資源，構(gòu)建以家庭醫(yī)生為基礎(chǔ)的分級診療，開展對簽約居民醫(yī)保費用管理的改革，使家庭醫(yī)生成為居民健康、衛(wèi)生資源與衛(wèi)生費用的“守門人”。并要求各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心優(yōu)先滿足本市60歲以上老年居民、慢性病居民的“1+1+1”簽約需求。文件的政策內(nèi)容將有力推進社區(qū)家庭醫(yī)生簽約工作的進程。

3.3 居民認(rèn)可程度提高

隨著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的開展，優(yōu)秀的全科醫(yī)生不斷加入到家庭醫(yī)生隊伍中，家庭醫(yī)生素質(zhì)、水平、能力有了很大提升，家庭醫(yī)生在社區(qū)居民中的認(rèn)可程度亦不斷提高，居民在1+1+1簽約服務(wù)中得到實惠，一部分優(yōu)秀家庭醫(yī)生的示范作用開始凸顯。加之居民的健康意識和健康管理需求也由單一的疾病治療型逐步向疾病預(yù)防型轉(zhuǎn)變，這也為家庭醫(yī)生開展1+1+1簽約服務(wù)提供了良好的機會。同時，治未病理念正逐漸被居民所接受，為家庭醫(yī)生開展簽約工作奠定了基礎(chǔ)。

4 風(fēng)險分析

4.1 相關(guān)部門政策突破

家庭醫(yī)生能不能真正成為居民健康、衛(wèi)生資源與衛(wèi)生費用的“守門人”，關(guān)鍵點在于能不能掌握衛(wèi)生費用；家庭醫(yī)生隊伍能不能擴大和穩(wěn)定，關(guān)鍵點在于家庭醫(yī)生的收入和社會地位。如何調(diào)動家庭醫(yī)生的工作積極性，發(fā)揮現(xiàn)有人力資源服務(wù)能力的最大化，需要人保、醫(yī)保、財政等部門的聯(lián)合政策支持，特別是在落實家庭醫(yī)生的簽約服務(wù)費用上，亟需盡快出臺政策。

4.2 居民就醫(yī)模式改變

有資料顯示，社區(qū)居民對家庭醫(yī)生的服務(wù)需求前4位內(nèi)容依次為常見病，慢性病診療，健康咨詢，慢性病管理及預(yù)約服務(wù)[10]。但也有資料顯示，僅有31.4%～51.5%的居民愿意通過簽約的方式與家庭醫(yī)生建立穩(wěn)固的醫(yī)療服務(wù)關(guān)系或認(rèn)為自己及家庭需要家庭醫(yī)生[11]。因此，當(dāng)前還有相當(dāng)一部分居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和家庭醫(yī)生缺乏了解和信任，且社區(qū)居民對家庭醫(yī)師的依從性還有待提高。家庭醫(yī)生除不斷提高自身能力以外，還需要加強與居民之間的溝通，切實讓簽約居民享受到優(yōu)質(zhì)和便利的服務(wù)，才能讓更多居民信任家庭醫(yī)生，不斷敦促居民改變就醫(yī)習(xí)慣和就醫(yī)模式，從而實現(xiàn)分級診療和轉(zhuǎn)診制度。

4.3 家庭醫(yī)生隊伍建設(shè)

基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員是提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主力軍，是影響服務(wù)提供數(shù)量、質(zhì)量和效果的核心要素[12]。隨著落實基層首診和家庭醫(yī)生制度工作的推進，社區(qū)全科醫(yī)生的工作量還將明顯增加，目前的工作環(huán)境和收入水平很難對家庭醫(yī)生產(chǎn)生吸引力，家庭醫(yī)生短缺現(xiàn)象在一段時間內(nèi)可能都難以得到有效改善，醫(yī)生隊伍建設(shè)將是開展1+1+1簽約服務(wù)關(guān)鍵中的關(guān)鍵。

4.4 提升信息化建設(shè)

利用衛(wèi)生信息化平臺、實施社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展已成為大家的共識，要克服社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展中的瓶頸，必須應(yīng)用現(xiàn)代信息技術(shù)[13]。家庭醫(yī)生1+1+1簽約完全是建立在信息基礎(chǔ)上的一項工作，從簽約擁有一張NFC（Near Field Communication，即近距離無線通訊技術(shù)）卡開始，到每一步的具體工作都需要信息技術(shù)作為支撐，工作進展也取決于信息化程度，如何借助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革加快1+1+1簽約信息化，將是近一段時期的工作重點之一。

開展家庭醫(yī)生1+1+1簽約服務(wù)是松江區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革的一項重要舉措，同時也是一項艱巨復(fù)雜的系統(tǒng)工程。只有發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用，加強部門協(xié)調(diào)溝通，敢于突破瓶頸，才能把1+1+1簽約服務(wù)、家庭醫(yī)生制服務(wù)和社區(qū)綜合改革落到實處，才能在社區(qū)首診、分診有序、支付補償?shù)汝P(guān)鍵環(huán)節(jié)逐步形成制度與政策合力，推動家庭醫(yī)生制度成為政府提供基本衛(wèi)生服務(wù)的有效形式。

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