中風(fēng)后康復(fù)何時開始

張華

在人們印象中，中風(fēng)這種可怕的疾病常常令人致殘。據(jù)調(diào)查，存活者中大約75%致殘，其中40%為重要殘疾，說不了話，吃不下飯，洗不了澡，走不了路……別說回歸社會，就連生活自理都困難。隨著中風(fēng)發(fā)病率增高、年輕化趨勢明顯，存活的病人增多的三大現(xiàn)狀來看，如何康復(fù)治療，讓病人恢復(fù)生活自理，甚至回歸社會，便成為醫(yī)生和患者最關(guān)心的問題。

中風(fēng)后病人主要有七大障礙：1.手腳無力，一側(cè)或兩側(cè)不能動；2.語言障礙，說話不清楚；3.感覺障礙，比如肢體局部麻木酸脹，有螞蟻爬樣的感覺；4.走路搖搖擺擺，有不平衡感；5.雙手無法完成精細動作，比如寫字大大小小，更加無法使用電腦，尤其是對一些年輕的中風(fēng)患者來說，這將直接影響其重返職場；6.出現(xiàn)情感和認知的障礙，有的人中風(fēng)后，性格變了，有的是焦慮抑郁，有的則是性情暴躁，愛亂罵人，還有的人記性差了，對事物的理解、分析能力變差；學(xué)習(xí)計算能力下降；7.邏輯推理能力喪失了，整個人變笨了。

中風(fēng)后為什么要康復(fù)

一旦中了風(fēng)能保住命就不錯了，誰還會想到康復(fù)？在臨床上，相當(dāng)一部分患者及家屬把注意力都放在救命上，只要能存活，接下來就聽由天命，很少會考慮要去做康復(fù)治療。

中風(fēng)后致殘心理打擊大。廣東省中醫(yī)院大腦病科主任蔡業(yè)峰介紹，中風(fēng)的發(fā)病率逐年升高，并且還有年輕化的趨勢，然而現(xiàn)在神經(jīng)內(nèi)外科的急救技術(shù)大大提高，中風(fēng)后絕大部分患者可以活下來。以廣東省中醫(yī)院腦病科為例，從2004年至2014年10年間里接診了大概2萬多卒中病人，其中70%多為缺血性卒中，20%多為出血性卒中。但有89.3%的病人存活了。但是，他們或多或少會留下后遺癥，存活者中約75%致殘，其中40%為重度殘疾，主要為運動功能障礙、感覺障礙、言語障礙、認知障礙等。

首發(fā)中風(fēng)的患者往往都是在開會、喝酒、看球賽等日常活動時，突然一下中風(fēng)，等被搶救過來，自己卻變成了一個不正常的人，喪失了獨立的行為能力，不能好好說話，無法走路，甚至都不會吃飯了，遭遇這種突然而來的打擊，導(dǎo)致很多病人的心理都崩潰了，所以，中風(fēng)對一個人的心理打擊非常大。

康復(fù)能讓80%的患者恢復(fù)生活自理?？祻?fù)治療是目前對中風(fēng)偏癱、失語、吞咽障礙等后遺癥唯一有效的方法，這在臨床上是經(jīng)過證實了的。國外病人得了中風(fēng)一周左右就要轉(zhuǎn)到醫(yī)院康復(fù)科進行康復(fù)治療，大約一個月后，轉(zhuǎn)到社區(qū)康復(fù)中心進行進一步的康復(fù)治療。而中國康復(fù)醫(yī)學(xué)還不發(fā)達，絕大部分地區(qū)都沒有社區(qū)康復(fù)中心，甚至大多數(shù)醫(yī)院都沒有康復(fù)科，再加上老百姓更沒有康復(fù)觀念，造成了中風(fēng)后不去康復(fù)治療的現(xiàn)狀。

蔡業(yè)峰說，我們在卒中存活的患者，進行早期、積極的康復(fù)治療，可讓80%的患者恢復(fù)獨立行走和自理生活，可使30%的患者恢復(fù)原來的工作。相反，不進行康復(fù)治療，上述兩方面恢復(fù)的百分率相應(yīng)地只有6%和5%。

什么時候可以開始康復(fù)？

中風(fēng)病人該何時開始康復(fù)治療呢？是否需要等到病人出院了才做康復(fù)治療呢？蔡業(yè)峰告訴記者，康復(fù)治療越早越好，從患者中風(fēng)那一刻開始，一旦命救回來了，就要考慮康復(fù)治療。

早期康復(fù)在重癥監(jiān)護室就可以開始。早期康復(fù)在重癥監(jiān)護室就可以開始，比如注意對患肢進行保護，重視對患肢的正確擺放，不要讓患肢伸直或蜷曲的姿勢時間太長，一種姿勢保持時間長了，對關(guān)節(jié)活動將產(chǎn)生不良影響。也不要長時間壓迫患側(cè)，這樣可能影響患側(cè)血管的暢通。

在卒中發(fā)生的72小時到1周之內(nèi)，病人的肺部感染少了、良肢位（良肢位是為防止癱瘓病人早期肢體痙攣、肌肉萎縮畸形而采取的功能體位）擺放好了、腦水腫得到很好的控制，最終會讓病人在7天之后肢體不會出現(xiàn)失用性萎縮，不會因為關(guān)節(jié)僵硬、肺炎等拖著離開監(jiān)護室的時間變長。所有跟這有關(guān)系的治療內(nèi)容，都屬于早期康復(fù)的范疇。

正規(guī)的康復(fù)治療開始得越早，康復(fù)效果越好，但是好多人都因為“要等病人精神好了”而錯過了最好的康復(fù)時機（發(fā)病三個月內(nèi)）。事實上不論腦出血還是腦梗塞病人，只要病情平穩(wěn)后，康復(fù)治療即可開始。他稱，康復(fù)不止是用儀器讓病人被動的接受治療，而需要主動干預(yù)刺激，比如用棉簽對病人的喉嚨進行刺激，在重癥監(jiān)護室里的播放喚醒音樂等。

康復(fù)科與神經(jīng)科（腦病科）不可分。絕大多數(shù)康復(fù)科和神經(jīng)科是分離的。據(jù)了解，康復(fù)醫(yī)師需要每天對病人進行康復(fù)評估，以及康復(fù)科與神經(jīng)科聯(lián)合查房。比如每一個病人吃第一口飯和第一口水，都需要卒中專科護士來評估。

這幾年各大醫(yī)院也都在強調(diào)康復(fù)科盡早介入治療的理念，中西醫(yī)結(jié)合、內(nèi)外科結(jié)合、急診和康復(fù)結(jié)合，卒中中心走這種模式，從急診科開始，綠色通道建立，神經(jīng)內(nèi)科溶栓、神經(jīng)外科、影像科、檢驗科、介入室、康復(fù)科、社區(qū)康復(fù)一個流程下來，把癱瘓的病人重新變成一個真正的人。

康復(fù)治療要做多久？

“卒中病人平均9.81天出院，這對于患者的恢復(fù)來說遠遠不夠，患者可能還要有一段時間半個身子或部分身體不能活動?！辈虡I(yè)峰說，“卒中病人家屬賴在醫(yī)院里不走，或者出院后在三級甲等醫(yī)院里轉(zhuǎn)來轉(zhuǎn)去，這種現(xiàn)象太普遍了?！?/p>

出院后在社區(qū)、家庭做康復(fù)。其實，當(dāng)醫(yī)護人員跟病人約談出院時，實際上這是在幫病人。因為在三甲醫(yī)院里一定是應(yīng)急性的康復(fù)，早期康復(fù)做完了，就需要轉(zhuǎn)入康復(fù)科進行正規(guī)的康復(fù)治療，以幫助患者進一步恢復(fù)精細動作、運動感覺、認知、語言溝通等功能障礙等康復(fù)，這需要更專業(yè)的設(shè)備以及更專業(yè)的人員來做。所以，卒中患者從大醫(yī)院里出院，并不是趕病人出院，而是要病人去更專業(yè)的康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)。

蔡業(yè)峰指出，康復(fù)病人不能都集中在大醫(yī)院，需要多依靠社區(qū)和家庭康復(fù)。比如在香港，卒中病人平均4天出院，美國則是6天，之后就要去醫(yī)院附屬的康復(fù)中心做三個月康復(fù)，接下來就要社區(qū)服務(wù)中心或者回家康復(fù)。他們不主張病人住院，因為在家舒適的環(huán)境，病人恢復(fù)更快，而我國大量的卒中病人不停地在大醫(yī)院的康復(fù)科轉(zhuǎn)來轉(zhuǎn)去，由于每家醫(yī)院的康復(fù)理念不同，病人無法做到系統(tǒng)、持續(xù)的康復(fù)，以致很多卒中后的病人留存后遺癥，如劃羅圈腿的、曲手的、插胃管的……早期沒有抓緊康復(fù)，浪費了窗口期，這成了我國卒中病人致殘率高的原因之一。

康復(fù)治療要長期堅持。以前認為，卒中病人半年時間里好好做康復(fù)，之后就沒有機會再康復(fù)了。蔡業(yè)峰說，現(xiàn)在康復(fù)技術(shù)手段進步了，經(jīng)過治療很多病人都可以正常飲食了。

目前認為，康復(fù)治療堅持的時間越長，病人獲益越多，以前是半年一年，現(xiàn)在沒有這個時間限制了，一輩子都要進行康復(fù)，通過不斷的嘗試新技術(shù)，80%的卒中病人生活自理是沒有問題的。

康復(fù)并非做越多就越好

蔡業(yè)峰認為，每個人的病情千差萬別，而個人的身體潛能或客觀條件也在經(jīng)常變化，所以治療量必須根據(jù)每個人的具體情況而定。在制定治療量要以全身耐力為基礎(chǔ)，并適當(dāng)考慮年齡與性別的差異?？偟闹委熈恳?4小時恢復(fù)為限度，不能引起機體過度疲勞。

所以，治療量并不是越多越好或越少越好，而是要根據(jù)患者的實際情況科學(xué)地安排。

下肢運動康復(fù)。在患者神志清醒后就應(yīng)開始進行運動性康復(fù)治療，比如缺血性腦中風(fēng)的患者在發(fā)病后2-3天開始，出血性患者在發(fā)病后10-14天開始，合并心肌梗死者在發(fā)病后21天左右開始。

偏癱患者要學(xué)會重新走路，這取決于病情的嚴重程度，同時也與患者是否主動訓(xùn)練有密切關(guān)系。家屬首先幫助患者坐起來，從坐位訓(xùn)練開始。因為能不能保持坐位姿勢，這是腦中風(fēng)患者早期康復(fù)初診時一個很簡單的評價項目，它能反映患者的坐位平衡和軀干控制能力。在病人能獨立坐穩(wěn)后，便開始站位訓(xùn)練，基本上是從坐——站——走的訓(xùn)練過程。一般來說，從臥床到獨立自主地走路至少要經(jīng)過六個階段練習(xí)（具體的練習(xí)方法可到醫(yī)院康復(fù)科咨詢醫(yī)生），需要2-3個月的訓(xùn)練時間。

對于中風(fēng)臥床的病人，除了要自己學(xué)會主動鍛煉外，病人親屬可以幫助其活動關(guān)節(jié)，比如做按摩、推拿肌肉、韌帶及穴位，以促進血液循環(huán)，維持肌肉關(guān)節(jié)、韌帶活動度，防止肌肉失用性萎縮和關(guān)節(jié)韌帶攣縮?？偟膩碚f，被動活動，每次5-10分鐘，上下午各1次。

肢體痙攣。偏癱側(cè)下肢痙攣是腦卒中最常見的并發(fā)癥之一，常導(dǎo)致患者足下垂及內(nèi)翻，嚴重地影響了患者下肢的步行能力。A型肉毒毒素注射治療肢體痙攣相對安全、耐受性好、療效快速，臨床研究表明可以改善患者的痙攣程度。而超聲聯(lián)合電刺激定位較單獨超聲定位準確。注射肉毒素后患者的治療效果更佳，可明顯改善腦卒中患者下肢痙攣，步行的平衡，增加步速。

手精細動作康復(fù)。中風(fēng)病人的下肢康復(fù)相對比較容易，但手部精細動作的康復(fù)則是難點。采用機器人輔助的康復(fù)治療，則可以有效解決傳統(tǒng)康復(fù)治療方法中存在的問題。另外，手指關(guān)節(jié)僵硬畸形，也是手部致殘的主要并發(fā)癥，借鑒冷熱交替的方法，在水中加入活血通絡(luò)，消腫止痛的舒經(jīng)活絡(luò)洗劑，交替浸泡患手，可顯著改善患者患手腫脹、疼痛癥狀。

吞咽障礙。患者存在吞咽障礙時，常常會把食物和液體吃到肺里，而不是進入胃中，這種危險現(xiàn)象叫誤吸，易引起肺炎。另外一種嚴重的并發(fā)癥就是營養(yǎng)不良，嚴重者甚至導(dǎo)致患者死亡。中風(fēng)后，腦干損傷參與進食的肌肉暫時失去了神經(jīng)的控制，肌肉、骨骼運動不協(xié)調(diào)。通過臨床、吞咽造影和纖維喉鏡等檢查，醫(yī)生可以確定吞咽障礙的性質(zhì)、程度和部位，而采取的辦法包括基礎(chǔ)訓(xùn)練、吞咽手法、咽部肌肉電刺激、球囊擴張術(shù)。

另外，改善吞咽障礙，需要增強唇舌的力量，這樣吞咽時能更好地攪拌食物和液體，一般可做嘴唇運動體操、舌頭運動體操、上下頜運動體操。