劉冬斌，彭為平，金 蓉，李 輝，劉 鵠

(1.佛山市南海區(qū)南海人民醫(yī)院骨一科,廣東 佛山 528000;2.南海人民醫(yī)院麻醉科;3.南海人民醫(yī)院康復科)

多重措施預防老年患者術后認知障礙效果觀察*

劉冬斌1，彭為平2，金 蓉3，李 輝1，劉 鵠1

(1.佛山市南海區(qū)南海人民醫(yī)院骨一科,廣東 佛山 528000;2.南海人民醫(yī)院麻醉科;3.南海人民醫(yī)院康復科)

目的 觀察多重措施預防脊柱外科老年患者術后認知障礙(POCD)的臨床效果。方法 我們將274名脊柱外科老年手術患者隨機分成兩組，觀察組133例在術前、術中以及術后予以有針對性的多重預防措施，而對照組141例予以常規(guī)的圍手術期處理。通過手術前后的MMSE評分差異來判斷是否發(fā)生POCD,通過比較POCD的發(fā)生率來評價兩組的預防效果。結(jié)果 術后第1、3、7d觀察組POCD的發(fā)生率均低于對照組。結(jié)論 多重措施預防能減少老年患者POCD的發(fā)病率，提高患者的生活質(zhì)量,值得臨床推廣。

多重措施；預防；老年患者；術后認知障礙

術后認知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)是患者手術后出現(xiàn)的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為手術麻醉后患者出現(xiàn)記憶力、抽象思維、定向力障礙，同時可伴有社會活動能力的減退，即人格、社交及認知能力和技巧的改變。POCD在老年患者中常見，由于其發(fā)病機制尚不清楚，單一、明確有效的預防方法尚未見報道。我們根據(jù)目前國內(nèi)外比較認可的幾種致POCD的可控性危險因素進行控制，在2013—2015年對274名脊柱外科老年手術患者進行前瞻性研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準 病例納入標準：①年齡﹥60歲；②擇期腰椎手術，麻醉方式為氣管內(nèi)全麻，手術時間30min至4h。排除標準：①患者因各種原因不能繼續(xù)配合研究；②術前存在明顯意識障礙，或者癡呆，或精神藥物依賴。

1.2 一般資料 3年時間內(nèi)共有274名老年骨科患者完成隨機分組并順利進行腰椎手術。其中觀察組133名，對照組141名。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料情況比較

1.3 護理方法 術前準備：除術前一般準備外，觀察組還實行術前超前鎮(zhèn)痛，避免血壓波動，加強醫(yī)患交流，安撫患者，必要時藥物控制焦慮，改善睡眠，圍手術期鼓勵親屬探訪交流，增加患者的手術認知及信心。

術中麻醉管理：術中除常規(guī)的麻醉、補液、肢體保溫等措施外，觀察組不使用有致遺忘作用的阿托品、東莨菪堿、麻黃堿以及異氟醚等吸入性麻醉藥物，術中確實需使用此類藥品患者予以剔除；觀察組降壓范圍嚴格控制在基礎血壓的30%以內(nèi)，減少血壓波動，對照組無此要求，但須維持正常生命體征。

術后措施：除常規(guī)的預防感染，對癥治療外，觀察組實行無痛病房管理，對照組實施按需止痛；術后適當加強補液，對于無嚴重心、腎功能不全者，術后每日補液1000～1500mL；對于術后需臥床以及術前存在肺部疾病者，術后7d內(nèi)低流量吸氧至少8h/d。觀察組有康復醫(yī)師進行康復干預，包括語言交談、四肢功能鍛煉，在病情允許情況下早日下床活動。

1.4 觀察指標 在術前1d，術后1、3、7d由專業(yè)的康復醫(yī)師分別對兩組進行簡易智力狀態(tài)檢查(Mini-Mental State Examination,MMSE)，手術前后MMSE評分差值≥2分則診斷為POCD。用兩組患者POCD發(fā)生率的統(tǒng)計比較來體現(xiàn)多重措施的預防效果。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 15．0統(tǒng)計軟件包完成統(tǒng)計處理，計數(shù)資料采用率(%)表示，組間比較采用卡方檢驗，P<0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

兩組術后第1、3、7d POCD的發(fā)生率見表2，可見觀察組每個階段的發(fā)生率均明顯低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，表明觀察組在加強術前、術中以及術后管理的多重措施在預防POCD的發(fā)生確實有效。

表2 兩組在術后1、3、7d POCD發(fā)生率比較[n(%)]

與對照組比較，*P<0.05

3 討 論

COPD持續(xù)幾天到數(shù)月不等，它加重老年患者疾病痛苦，影響老年患者的生活質(zhì)量，增加住院時間以及住院費用，少數(shù)患者可發(fā)生永久性認知功能障礙，甚至發(fā)展為癡呆，嚴重影響生活質(zhì)量甚至導致死亡，因此對老年骨科患者進行POCD的預防顯得十分必要。目前POCD發(fā)病機制還不清楚，但老齡是主要危險因素，其他危險因素包括圍手術期心理和環(huán)境因素、睡眠混亂、應激反應、麻醉方式與麻醉藥物、手術創(chuàng)傷、疼痛刺激、腦血流及氧含量降低、腦血管微栓子的形成、低血壓、術后低氧血癥以及電解質(zhì)紊亂等[1]。因此，必須對其可能的危險因素和臨床特點有足夠的認識才可以對患者發(fā)生術后認知障礙的可能性進行預測，并對高?；颊咄ㄟ^改進圍手術期管理、加強監(jiān)測等干預措施來預防其發(fā)生。

加強術前準備可以減少老年患者焦慮，增加手術認同感，減少手術恐懼感，使患者積極面對手術以及術后配合治療，減少圍手術應激反應。術前穩(wěn)定血壓，避免圍手術血壓波動過大，改用長效降壓藥物。術中避免使用目前公認的致遺忘的麻醉藥物包括阿托品等膽堿受體阻滯劑異氟醚[2]等吸入性麻醉藥物。加強血壓監(jiān)測，減少血壓波動，降低血壓可以明顯的減少術中出血，清潔術野，但禁止為單純追求減少出血而強行降壓，控制性降壓限制在基礎血壓30%，防止術中腦組織灌注不足，腦血管微血栓形成。術后加強補液、吸氧、無痛病房管理，增加大腦以及全身各組織灌注以及氧供給，促進手術所致的炎癥因子代謝，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，避免由于疼痛應激所致記憶障礙[3]。結(jié)果表明，術前、術中、術后有針對性的多重措施對POCD進行預防，達到了預期效果，符合本實驗前的理論分析。本研究的另一個發(fā)現(xiàn)就是在術后1、3、7d的比較中，術后3d POCD的發(fā)生率最高，可能是由于術后48～72h 炎癥反應高峰期，炎癥因子與POCD發(fā)生有關[4]。

本研究表明，在圍手術期內(nèi)通過骨科、麻醉科、康復科多學科醫(yī)師的共同努力，多重預防，從細節(jié)做起，確實可以減少POCD的發(fā)生，為骨科老年患者POCD的防治提供臨床借鑒。

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廣東省佛山市2014年醫(yī)學類科技攻關項目(2014AB000492)

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2095-4646(2017)01-0077-02

10.16751/j.cnki.2095-4646.2017.01.0077

2016-08-17)