陳 昊 萬(wàn) 萍 任玉萍 白愛(ài)平

南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科(330006)

胃腸道疾病營(yíng)養(yǎng)支持的研究進(jìn)展*

陳 昊#萬(wàn) 萍 任玉萍 白愛(ài)平&

南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科(330006)

胃腸道疾病患者易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，對(duì)于存在營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)及時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持。營(yíng)養(yǎng)支持可分為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)。隨著營(yíng)養(yǎng)支持的廣泛應(yīng)用，其在胃腸道疾病中的作用越來(lái)越受到關(guān)注。營(yíng)養(yǎng)支持不僅可改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，而且能在一定程度上緩解臨床癥狀，改善患者預(yù)后，已成為胃腸道疾病極其重要的治療手段之一。本文就胃腸道疾病營(yíng)養(yǎng)支持的研究進(jìn)展作一綜述。

營(yíng)養(yǎng)支持； 腸道營(yíng)養(yǎng)； 胃腸外營(yíng)養(yǎng)； 胃腸疾?。?治療

20世紀(jì)60年代末，腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteral nutrition, PN)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition, EN)相繼應(yīng)用于臨床并取得明顯效果，積極、正確的營(yíng)養(yǎng)支持可促進(jìn)生物合成、增強(qiáng)機(jī)體免疫、加速創(chuàng)面愈合。近年來(lái)，PN和EN在營(yíng)養(yǎng)制劑、輸液方法、代謝理論等方面都發(fā)生了很大的變化。胃腸道疾病患者易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，對(duì)于存在營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)及時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持。隨著營(yíng)養(yǎng)支持的廣泛應(yīng)用，其在胃腸道疾病中的作用越來(lái)越受到關(guān)注。營(yíng)養(yǎng)支持不僅可改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，而且能在一定程度上緩解臨床癥狀，改善患者預(yù)后，已成為胃腸道疾病極其重要的治療手段之一。本文就胃腸道疾病營(yíng)養(yǎng)支持的研究進(jìn)展作一綜述。

一、營(yíng)養(yǎng)支持的分類

1. EN：EN是指通過(guò)經(jīng)口攝食或從鼻胃管、胃造瘺或空腸造瘺管中注入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)來(lái)給予營(yíng)養(yǎng)支持的方法，根據(jù)配方不同，可分為要素膳和聚合物性膳。要素膳由單體物質(zhì)組成，如氨基酸、單一碳水化合物、脂肪、維生素、礦物質(zhì)，特點(diǎn)為營(yíng)養(yǎng)全面、成分明確、不含乳糖、無(wú)需消化即可全面吸收利用，適用于消化吸收功能較弱的患者，但因含有氨基酸或短肽而導(dǎo)致口感不佳。臨床常用的要素膳代表性制劑為佳瑞寶TM氨基酸配方粉(國(guó)產(chǎn))和Vivonex HN(美國(guó)進(jìn)口)。聚合物性膳則含有完整蛋白質(zhì)、中鏈脂肪酸、碳水化合物、纖維素等成分，相對(duì)價(jià)廉，口感更好，易為患者所接受，適用于消化吸收功能較好的患者。臨床常用的聚合物性膳代表性制劑為能全素?整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑(粉劑)。一項(xiàng)納入EN用于活動(dòng)期克羅恩病(Crohn’s disease, CD)患者誘導(dǎo)緩解治療隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的meta分析顯示，配方不同并不影響EN的治療效果[1]。

只要患者胃腸道有功能且安全，均可使用EN。其適應(yīng)證主要包括吞咽和咀嚼困難、意識(shí)障礙或昏迷、消化道瘺、短腸綜合征、急性胰腺炎、高代謝疾病、預(yù)防和糾正圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)不良、慢性消耗性疾病等，而禁忌證主要包括麻痹性或機(jī)械性腸梗阻、活動(dòng)性消化道出血和休克。EN可進(jìn)一步分為單一腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(exclusive enteral nutrition, EEN)和部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(partial enteral nutrition, PEN)，EEN指營(yíng)養(yǎng)完全由EN提供，不攝入普通飲食，適用于無(wú)法進(jìn)食的患者，PEN則指在進(jìn)食的同時(shí)進(jìn)行EN。

EN成分對(duì)胃腸道損傷有一定保護(hù)作用，如其配方中的維生素D能上調(diào)緊密連接蛋白表達(dá)、加強(qiáng)上皮細(xì)胞對(duì)損傷的抵抗能力、抑制炎癥反應(yīng)、保護(hù)腸黏膜屏障[2]。對(duì)于某些胃腸道疾病的治療，EN優(yōu)于PN。有研究[3]發(fā)現(xiàn)對(duì)于全胃切除術(shù)后胃癌患者，早期EN與全腸外營(yíng)養(yǎng)(total parenteral nutrition, TPN)相比有更好的耐受性和安全性，可迅速改善低白蛋白血癥，顯著減少住院天數(shù)，降低住院費(fèi)用。然而，并非EN配方中的所有營(yíng)養(yǎng)成分均對(duì)患者有治療作用。一項(xiàng)納入69例接受腹部放射治療患者的隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)表明，口服谷氨酰胺對(duì)慢性放射性腸炎的發(fā)生并無(wú)預(yù)防作用[4]。

2. PN：PN是指通過(guò)靜脈供應(yīng)患者的營(yíng)養(yǎng)需求，包括足夠的熱量、氨基酸、電解質(zhì)、微量元素等，使患者在進(jìn)食受限的情況下仍能滿足營(yíng)養(yǎng)需求。TPN又稱腸道休息療法，可減輕食物對(duì)病變黏膜的損傷和激惹作用，有利于黏膜愈合和再生，同時(shí)停止攝食還可降低胃腸道和胰腺分泌，減少腸道細(xì)菌數(shù)量。臨床常用PN制劑包括凡命?復(fù)方氨基酸注射液(18AA-Ⅰ，適用于不能經(jīng)口或經(jīng)腸補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)者，禁忌證為肝功能嚴(yán)重?fù)p害合并腎功能衰竭)和愛(ài)欣森?復(fù)方氨基酸注射液(18AA-Ⅳ，可改善圍手術(shù)期患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，缺點(diǎn)為輸液速度過(guò)快易產(chǎn)生惡心、嘔吐、發(fā)熱等不良反應(yīng))。

PN的適用范圍通常為不能耐受EN或存在禁忌證者，特別是對(duì)于圍手術(shù)期患者而言。研究[5]發(fā)現(xiàn)予骨髓移植患者含谷氨酰胺的TPN可有效縮短黏膜炎癥持續(xù)時(shí)間。可見(jiàn)PN的臨床療效不亞于EN。

二、胃腸道疾病與營(yíng)養(yǎng)支持

1. 炎癥性腸病(inflammatory bowel disease, IBD)與營(yíng)養(yǎng)支持：IBD是一組病因未明且反復(fù)發(fā)作的腸道慢性非特異性炎癥性疾病，包括CD和潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis, UC)，營(yíng)養(yǎng)不良是IBD患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達(dá)85%[6]，也是造成IBD兒童和青少年生長(zhǎng)發(fā)育遲緩和停滯的主要原因。由于病變主要累及小腸，CD患者合并營(yíng)養(yǎng)不良較UC患者更為普遍，尤其是活動(dòng)期CD患者[7]。印度一項(xiàng)研究[8]顯示，CD患者營(yíng)養(yǎng)不良總體檢出率為52.6%，其中緩解期和活動(dòng)期患者分別為38.9%和82.8%。營(yíng)養(yǎng)不良最常見(jiàn)的表現(xiàn)形式是蛋白質(zhì)能量型營(yíng)養(yǎng)不良，微量元素缺乏在IBD患者中亦十分常見(jiàn)，病史漫長(zhǎng)者尤為明顯[7，9]。

我國(guó)2013年IBD營(yíng)養(yǎng)支持治療專家共識(shí)指出，營(yíng)養(yǎng)支持治療不僅能改善IBD患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高生活質(zhì)量，還能誘導(dǎo)和維持CD緩解；營(yíng)養(yǎng)途徑首選EN，PN推薦用于存在EN使用禁忌或EN無(wú)法達(dá)到能量需求目標(biāo)量的患者[10]。共識(shí)推薦還包括：①對(duì)于兒童和青少年活動(dòng)期CD患者，誘導(dǎo)緩解首選EN；②對(duì)于生長(zhǎng)發(fā)育遲緩或停滯的CD患兒，推薦以EN維持緩解；③不推薦使用EN誘導(dǎo)或維持UC緩解。澳大利亞一項(xiàng)研究[11]評(píng)價(jià)了EEN聚合物性膳治療兒童和青少年CD患者(n=27)的可行性和有效性，發(fā)現(xiàn)80%新近診斷的CD患者和58%病程較長(zhǎng)的CD患者獲得緩解；4例患者以EEN維持治療，在平均15.2個(gè)月的隨訪期內(nèi)未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

營(yíng)養(yǎng)支持用于誘導(dǎo)活動(dòng)期CD緩解時(shí)推薦采用EEN。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究[12]證實(shí)在活動(dòng)期CD患兒中，EEN要素膳的誘導(dǎo)緩解率顯著高于PEN(42%對(duì)15%,P=0.035)，兒科CD活動(dòng)指數(shù)(PCDAI)的降幅亦大于PEN(P=0.005)，表明EEN能更有效地抑制活動(dòng)性炎癥。兒童和青少年患者推薦療程為6～12周，成人為4～6周[10]。以EN維持CD緩解時(shí)，選用EEN或PEN均可，因?yàn)閮烧咝Ч麩o(wú)明顯差異，EEN的缺陷主要在于管飼影響日間活動(dòng)以及患者對(duì)長(zhǎng)期禁食的抗拒；為提高患者依從性，可行的方法是采用PEN維持緩解，病情活動(dòng)時(shí)再轉(zhuǎn)為EEN[13-14]。

IBD患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的能量需求為[10]：①緩解期成人IBD患者每日能量需求總量與一般人群相似，可按25～30 kcal·kg-1·d-1(1 kcal=4.184 kJ)給予；活動(dòng)期IBD患者能量需求增加，較緩解期高約8%～10%。②兒童和青少年IBD患者處于生長(zhǎng)發(fā)育期，推薦的每日能量供應(yīng)為正常兒童和青少年的110%～120%。合理膳食、補(bǔ)充微量元素、鈣、維生素D、益生菌等有利于病情緩解及其維持。一般情況下，在兒童和青少年CD患者中，營(yíng)養(yǎng)支持治療無(wú)需聯(lián)合藥物治療，但在出現(xiàn)并發(fā)癥如活動(dòng)性炎癥造成的完全性梗阻時(shí)，需聯(lián)合藥物治療(如激素)誘導(dǎo)緩解。

2. 胃腸道腫瘤與營(yíng)養(yǎng)支持：惡性腫瘤患者多伴有營(yíng)養(yǎng)不良，較多患者在診斷時(shí)已出現(xiàn)體質(zhì)量下降，尤其是上消化道惡性腫瘤患者[15-16]。胃腸道惡性腫瘤患者可有惡心嘔吐、食欲減退、吞咽困難、腹痛等各種消化道癥狀并存在吸收障礙，這些都會(huì)影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入和吸收，同時(shí)降低患者生活質(zhì)量[16]，故需及時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。近年有學(xué)者指出，對(duì)于胃腸道瘺這一食管和胃癌術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后預(yù)防顯然比治療更為重要，而預(yù)防的關(guān)鍵之一就是圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持[17]。適當(dāng)?shù)腅N或PN有助于延長(zhǎng)胃腸道惡性腫瘤患者的生存期，改善生活質(zhì)量，臨床上應(yīng)盡早用于圍手術(shù)期患者，時(shí)間以1周為宜。一項(xiàng)納入305例胃腸道惡性腫瘤患者(體質(zhì)量減輕>10%)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，術(shù)前口服配方營(yíng)養(yǎng)液以及術(shù)前口服聯(lián)合術(shù)后EN者，術(shù)后感染率(13.7%和15.8% 對(duì)30.4%)和住院天數(shù)(11.6 d和12.2 d對(duì)14.0 d)顯著低于和短于不予圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持者[18]。另一項(xiàng)關(guān)于早期EN對(duì)胃癌根治性切除術(shù)后患者預(yù)后影響的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，接受術(shù)后早期EN的患者，其預(yù)后、免疫功能和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)均顯著改善，術(shù)后發(fā)熱時(shí)間、腸道功能恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間和住院天數(shù)均優(yōu)于接受術(shù)后PN的患者[19]。此外，對(duì)于胃癌術(shù)后患者，早期EN對(duì)于低白蛋白血癥的改善和體質(zhì)量的恢復(fù)亦優(yōu)于PN[3]。

3. 慢性放射性腸炎與營(yíng)養(yǎng)支持：慢性放射性腸炎是指放射治療引起的腸道閉塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎和表面上皮細(xì)胞廣泛減少，疾病發(fā)展往往需數(shù)月甚至數(shù)年[20]。高達(dá)90%接受盆腔放射治療的患者會(huì)出現(xiàn)長(zhǎng)期排便習(xí)慣改變，而這些癥狀會(huì)對(duì)20%～30%患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生中至重度影響[21-22]，被認(rèn)為是導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良的重要原因。有研究[23]顯示，在156例因放射性腸炎并發(fā)癥接受手術(shù)治療的患者中，半數(shù)以上存在營(yíng)養(yǎng)不良。對(duì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良但尚無(wú)手術(shù)指征的患者可予EN，PN則被建議用于不能單用口服營(yíng)養(yǎng)控制的患者。嚴(yán)重慢性放射性腸炎患者應(yīng)選擇TPN，因其可在供給充分能量的同時(shí)使胃腸道得到休息，促進(jìn)損傷黏膜愈合，在部分患者中還可促進(jìn)內(nèi)瘺自行閉合[24]。

腸梗阻是慢性放射性腸炎最常見(jiàn)的表現(xiàn)形式，手術(shù)為其首選治療方法，患者術(shù)前和術(shù)后均可給予EN。術(shù)前給予EN可有效降低圍手術(shù)期并發(fā)癥和造口瘺發(fā)生率，EEN和PEN的效果均優(yōu)于TPN，因此如患者可以耐受，應(yīng)盡量選擇EN，完全性腸梗阻患者應(yīng)嘗試恢復(fù)腸道的部分連續(xù)性以期可實(shí)施PEN；術(shù)后給予EN可避免腸衰竭發(fā)生[25-26]。一些患者因多次手術(shù)造成短腸綜合征甚至腸衰竭，有學(xué)者提出家庭腸外營(yíng)養(yǎng)(home parenteral nutrition, HPN)和腸道休息亦可作為慢性放射性腸炎合并腸梗阻的一線治療方法[27-28]。

三、營(yíng)養(yǎng)支持的安全性

營(yíng)養(yǎng)支持可長(zhǎng)期用于臨床營(yíng)養(yǎng)不良患者，但也存在相關(guān)安全隱患——并發(fā)癥和不良反應(yīng)。EN相對(duì)較為安全，即使發(fā)生不良反應(yīng)亦較輕微，如在鼻胃管插入時(shí)可出現(xiàn)惡心嘔吐，但通常很快即自行消失。從患者角度而言，EN最嚴(yán)重的障礙是對(duì)額外飲食的限制[29]。腹瀉是EN的嚴(yán)重并發(fā)癥，有研究顯示補(bǔ)充膳食纖維能有效預(yù)防腹瀉發(fā)生[29]。PN的實(shí)施途徑是經(jīng)中心靜脈插管，因此其并發(fā)癥相對(duì)較多且較嚴(yán)重，四大主要風(fēng)險(xiǎn)為感染、肝衰竭、代謝紊亂和靜脈血栓形成，此外長(zhǎng)期PN還可能導(dǎo)致骨代謝病、維生素、微量元素、酸堿和水電解質(zhì)紊亂以及糖穩(wěn)態(tài)異常、腎功能損害等并發(fā)癥[30-32]。長(zhǎng)期PN的另一重要并發(fā)癥是膽汁淤積，新近有研究[33]探討了PN(≥14 d)相關(guān)膽汁淤積在新生兒中的發(fā)生情況，結(jié)果顯示其發(fā)生率為39%，主要危險(xiǎn)因素為TPN持續(xù)時(shí)間。因此，臨床工作中需密切監(jiān)測(cè)PN并發(fā)癥并做到及時(shí)處理。

四、結(jié)語(yǔ)

目前營(yíng)養(yǎng)支持已越來(lái)越多地應(yīng)用于胃腸道疾病的治療，效果良好，安全性高。胃腸道疾病實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)需注意的問(wèn)題包括：①應(yīng)做好患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，因?yàn)椴皇撬形改c道疾病患者都必須進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，如不存在營(yíng)養(yǎng)不良和(或)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，營(yíng)養(yǎng)支持尤其是長(zhǎng)期PN可能會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。②長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持易導(dǎo)致并發(fā)癥，臨床上需密切觀察，如常規(guī)評(píng)估并密切監(jiān)測(cè)肝、腎功能等指標(biāo)，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)支持的不良反應(yīng)。胃腸道疾病病種不一，特異性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法不盡相同，目前對(duì)此尚無(wú)定論，亦有待進(jìn)一步研究。營(yíng)養(yǎng)支持要安全、可靠地用于胃腸道疾病的臨床治療，仍需依靠廣大醫(yī)學(xué)工作者的不懈努力。

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(2016-04-25收稿；2016-06-29修回)

Advances in Study on Nutritional Support of Gastrointestinal Diseases

CHENHao,WANPing,RENYuping,BAIAiping.

DepartmentofGastroenterology,theFirstAffiliatedHospitalofNanchangUniversity,Nanchang(330006)

BAI Aiping, Email: baiap@163.com

Patients with gastrointestinal diseases are more likely to exhibit malnutrition. Nutritional support is needed for those who are with malnutrition or at risk. Nutritional support can be categorized into enteral nutrition and parenteral nutrition. With the widely application of nutritional support, more and more attention has been paid on its role in gastrointestinal diseases. It not only can improve the nutritional status, but also can alleviate the clinical symptoms to some extent and improve prognosis, which makes it a kind of extremely important treatment modality for gastrointestinal diseases. In this article, the advances in study on nutritional support of gastrointestinal diseases were reviewed.

Nutritional Support; Enteral Nutrition; Parenteral Nutrition; Gastrointestinal Diseases; Therapy

10.3969/j.issn.1008-7125.2017.01.012

國(guó)家自然科學(xué)基金(81270472, 81070310, 81470828)；江西省自然科學(xué)基金(20142BAB205048)

#Email: 15179132576@163.com

&本文通信作者，Email: baiap@163.com