輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療腎下盞結(jié)石臨床分析

彭俊銘 朱慶國 李濤 高祥勛 張延榕 葉烈夫

1福建省立醫(yī)院泌尿外科 350001 福州

輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療腎下盞結(jié)石臨床分析

彭俊銘1朱慶國1李濤1高祥勛1張延榕1葉烈夫1

1福建省立醫(yī)院泌尿外科 350001 福州

目的評估輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療腎下盞結(jié)石的效果及并發(fā)癥。方法2015年1月～2017年3月93例腎下盞結(jié)石患者行輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療。術(shù)后第1天行KUB檢查評估殘留結(jié)石及雙J管位置，術(shù)后第3天拔除尿管無特殊即可出院。術(shù)后2周拔除體內(nèi)雙J管，1個月后復(fù)查KUB了解結(jié)石排出情況并統(tǒng)計清石率。結(jié)果93例患者均順利完成手術(shù)，結(jié)石大小為8～25 mm，平均(14.6±4.5)mm；手術(shù)時間50～140 min，平均(91.2±25.1)min；術(shù)后住院時間3～10 d，平均(3.9±1.0)d。一期手術(shù)總清石率79.5%(74/93)，其中結(jié)石直徑<20 mm 組71例(76.3%)，清石率為87.3%(62/71)；結(jié)石直徑≥20 mm 組22例(23.7%)，清石率為54.5%(12/22)，兩組清石率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11.101，P=0.001)。腎盂下盞漏斗夾角(IPA)>30°共62例，清石率88.7%(55/62)；IPA≤30°時31例，清石率61.2%(19/31)，兩組之間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.556，P=0.002)。術(shù)后7例患者出現(xiàn)發(fā)熱38.5℃以上，經(jīng)加強抗感染后均順利出院，未見其他嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療腎下盞結(jié)石療效確切，并發(fā)癥少，可以作為一些選擇性患者治療腎下盞結(jié)石的主要方法，但結(jié)石直徑、IPA大小可顯著影響清石率。

下盞結(jié)石；軟性輸尿管鏡術(shù)；鈥激光；清石率

隨著軟鏡器械和鈥激光技術(shù)的發(fā)展，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)(flexible ureterorenoscopy, FURS)因操作靈活、創(chuàng)傷小、住院時間短等優(yōu)勢，在結(jié)石治療中應(yīng)用日益廣泛。但腎下盞獨特的解剖結(jié)構(gòu)對軟鏡治療結(jié)石仍有一定影響，現(xiàn)回顧性分析我們于2015年1月～2016年11月采用FURS治療93例腎下盞結(jié)石患者的資料，探討其療效及影響因素。

1 資料與方法

1.1臨床資料

本組患者93例，男52例，女41例，年齡17～76歲，平均48.1歲。左腎結(jié)石41例，右側(cè)結(jié)石45例，雙側(cè)結(jié)石7例，結(jié)石大小為8～25 mm，平均(14.6±4.5)mm。其中6例患者術(shù)前長期行抗凝或抗血小板治療，術(shù)前1周改為低分子肝素皮下注射，手術(shù)當(dāng)日暫?？鼓委?，術(shù)后第1天恢復(fù)原抗凝方案。入選標(biāo)準(zhǔn)為：①單發(fā)、多發(fā)或體外沖擊波碎石(extracoreal shock wavr lithotripsy, ESWL)/經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(percutaneous nephrolithotripsy lithoipsy, PCNL)術(shù)后殘余腎下盞結(jié)石；②CTU或IVP未見明顯輸尿管狹窄；③不宜行ESWL、PCNL或患者的偏好。去除標(biāo)準(zhǔn)：重度腎積水、腎盞憩室結(jié)石。所有患者術(shù)前行尿細(xì)菌培養(yǎng)、血生化和常規(guī)、CTU或IVP檢查，以評估結(jié)石負(fù)擔(dān)及腎盂下盞漏斗夾角(IPA)。尿培養(yǎng)陽性的患者予敏感抗生素充分抗感染治療，尿培養(yǎng)陰性后再行手術(shù)治療。

1.2手術(shù)方法

患者一期先行局麻下患側(cè)輸尿管內(nèi)支架置入術(shù)，置管2周后行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)。軟鏡手術(shù)均采用氣管插管全身麻醉，患者取截石位，F(xiàn)8/9.8輸尿管鏡拔除輸尿管內(nèi)支架后，探查患側(cè)輸尿管，沿途觀察輸尿管是否存在狹窄扭曲等，盡量入鏡至輸尿管上段或腎盂，直視下置入超滑導(dǎo)絲后退鏡。沿超滑導(dǎo)絲插入輸尿管通道鞘，隨后取出導(dǎo)管內(nèi)芯，順輸尿管通道鞘置入輸尿管軟鏡(Olympus, URF-V)，直視下進(jìn)入腎盂內(nèi)。尋到結(jié)石后使用220 μm鈥激光(科醫(yī)人)碎石，能量設(shè)置為0.8～1.5 J/10～20 Hz，逐步粉碎結(jié)石。盡量將結(jié)石粉末化，對于直徑>4 mm碎石，使用網(wǎng)籃套出。清理完碎石后，輸尿管軟鏡直視下置入超滑導(dǎo)絲至腎集合系統(tǒng)，然后依次退鏡，拔出輸尿管通道鞘，順導(dǎo)絲留置輸尿管內(nèi)支架1根。留置尿管，結(jié)束手術(shù)。

術(shù)后第1天行KUB檢查評估殘留結(jié)石及雙J管位置，術(shù)后2周拔除體內(nèi)雙J管，1個月后行KUB檢查，以了解結(jié)石排出情況并統(tǒng)計清石率，無結(jié)石或結(jié)石直徑≤4 mm定義為無石狀態(tài)。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

手術(shù)時間50～140 min，平均(91.2±25.1)min，術(shù)后住院時間3～10 d，平均(3.9±1.0)d。一期手術(shù)總清石率79.5%(74/93)，其中結(jié)石直徑<20 mm組71例(76.3%)，清石率為87.3%(62/71)；結(jié)石直徑≥20 mm組22例(23.7%)，清石率為54.5%(12/22)，兩組清石率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11.101，P=0.001)。IPA>30°共62例，清石率88.7%(55/62)；IPA≤30°時31例，清石率61.2%(19/31)，兩組清石率比較具有統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=9.556，P=0.002)。術(shù)后7例(7.5%)患者體溫升高至38.5℃以上，經(jīng)加強抗感染治療后均順利出院，未見明顯出血、輸尿管狹窄等其他并發(fā)癥。

3 討論

腎下盞獨特的解剖結(jié)構(gòu)對清石率有一定影響，選擇何種方式治療下盞結(jié)石有時仍有爭議。輸尿管軟鏡由于創(chuàng)傷較PCNL小，碎石效果較ESWL確切，成為腎下盞結(jié)石治療的重要方法。2015年歐洲泌尿外科學(xué)會(EAU)指南推薦輸尿管軟鏡碎石術(shù)作為直徑<1.5 cm 腎下盞結(jié)石的一線治療措施[1]，清石率為62%～90%[2, 3]。我們同樣將FURS作為直徑<20 mm腎下盞結(jié)石手術(shù)治療的主要方法，一期手術(shù)清石率為79.5%(74/93)，術(shù)后平均住院4 d，整體效果滿意。

對于直徑≥20 mm腎下盞結(jié)石，EAU指南推薦PCNL為首選治療，其清石率約為85%～95%[4]。但經(jīng)皮腎穿刺存在出血、周圍臟器損傷、敗血癥等并發(fā)癥，且術(shù)中俯臥位可增加麻醉風(fēng)險，因此對于一些病態(tài)肥胖、出血傾向等患者，手術(shù)風(fēng)險較高[5, 6]。與PCNL相比FURS的并發(fā)癥更少[7]，越來越多術(shù)者嘗試FURS治療直徑≥20 mm結(jié)石并取得成功。Breda 等[8]報告15例腎結(jié)石直徑20～25 mm患者，平均手術(shù)2.3次，總清石率93%。Koyuncu等[3]對比PCNL與FURS兩種方式治療腎下盞直徑>20 mm結(jié)石，一期手術(shù)清石率分別為96.1%、90.6%，F(xiàn)URS組3例行二期手術(shù)后總清石率達(dá)到100%，而且嚴(yán)重并發(fā)癥較PCNL組更少。本研究中我們選擇FURS治療直徑20～25 mm下盞結(jié)石共22例，發(fā)現(xiàn)結(jié)石大小顯著影響清石率，一期手術(shù)清石率54.5%，與結(jié)石直徑<20 mm組相比清石率明顯降低。對于腎下盞> 20 mm結(jié)石，由于結(jié)石負(fù)擔(dān)增加，術(shù)后殘留碎石也增多，一期手術(shù)存在清石效率較低現(xiàn)象。但是如果與患者做好溝通，分期手術(shù)治療也可以達(dá)到一個較好的治療效果，本研究中7例患者行二期手術(shù)治療，術(shù)中我們將殘留碎石取出后復(fù)查未見明顯結(jié)石。因此我們認(rèn)為對于直徑≥20 mm腎下盞結(jié)石，分期FURS可以作為PCNL的替代治療，特別對于那些具有出血傾向、孕婦等PCNL禁忌患者，F(xiàn)URS同樣安全有效[9]。

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為下盞漏斗長度(IL)、腎下盞漏斗寬度(IW)與輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)的療效無明顯相關(guān)[10, 11]，本組操作過程中也發(fā)現(xiàn)上述兩指標(biāo)均未對尋石、碎石產(chǎn)生影響，因此未將其列入研究范圍。我們發(fā)現(xiàn)除了結(jié)石大小外，IPA是顯著影響下盞結(jié)石清石率的另一主要因素，這與Resorlu等[12]研究一致。小IPA時，腎盂內(nèi)空間較小而鏡體轉(zhuǎn)向所需的角度較大，軟鏡末端轉(zhuǎn)向容易在下盞頸口處受阻，而且鈥激光等輔助工具會減少軟鏡的偏轉(zhuǎn)角度，因此術(shù)中操作困難，甚至鏡體無法通過夾角而到達(dá)腎下盞，這對器械和術(shù)者的經(jīng)驗技術(shù)有一定依賴性。Jessen等[13]研究表明當(dāng)IPA>30°時，F(xiàn)URS清石率為92.5%，當(dāng)IPA≤30°時，清石率為38.5%。本研究共31例IPA≤30°患者，一期手術(shù)清石率約61.2%，與IPA>30°組相比清石率明顯下降。術(shù)中如果視野清晰且套石方便，可以將結(jié)石移至其他盞再行碎石，如果套石困難則原位碎石，同時盡量將結(jié)石粉末化。盡管術(shù)中尋找結(jié)石及碎石過程較其他盞明顯困難，但我們?nèi)詫⑺薪Y(jié)石都擊碎，因此筆者認(rèn)為隨著軟鏡器械的改進(jìn)和術(shù)者技術(shù)的提高，小IPA對術(shù)中尋找結(jié)石和激光碎石過程的影響會逐漸減小，造成清石率下降的主要因素是結(jié)石的排空率。

Resorlu等[12]發(fā)現(xiàn)IPA<45°時對結(jié)石排空有重要影響。Inoue等[14]進(jìn)一步對IPA、IL、IW等解剖參數(shù)進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，僅有 IPA < 30°為殘余結(jié)石排空的不利因素。為提高清石率我們建議術(shù)中盡量結(jié)石粉末化，對于較大結(jié)石通過套石籃取出體外，同時術(shù)后口服排石藥物，如果殘余碎石較多建議行二期手術(shù)治療。本研究中有4例患者二期手術(shù)后未見明顯結(jié)石殘留，3例患者拒絕手術(shù)要求行ESWL，隨診2個月余仍有>4 mm碎石未完全排空。因此對于小IPA患者，術(shù)前應(yīng)與患者有效溝通，F(xiàn)URS存在排石效果不佳甚至需要二期手術(shù)可能。當(dāng)小IPA合并較大結(jié)石時，我們建議選擇PCNL，其清石率與IPA無顯著關(guān)系[15]，碎石效果更確切。此外對于小IPA患者術(shù)中操作需警惕器械損毀現(xiàn)象，本研究2例患者術(shù)中由于軟鏡遠(yuǎn)端扭轉(zhuǎn)角度較大，出現(xiàn)鈥激光光纖折斷、軟鏡工作通道損毀現(xiàn)象。

盡管軟鏡治療下盞結(jié)石手術(shù)難度較其他盞高，但整體手術(shù)并發(fā)癥仍較PCNL顯著減少[16]。本組未見明顯嚴(yán)重并發(fā)癥，其中6例患者術(shù)前長期使用抗凝或抗血小板藥物，我們術(shù)前1周改為低分子肝素皮下注射，手術(shù)當(dāng)日暫?？鼓委?，術(shù)后第1天恢復(fù)原抗凝方案，術(shù)中、術(shù)后均未見明顯出血。Westerman等[17]報告軟鏡圍手術(shù)期不中斷抗凝治療出血相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率(15.4%)比肝素治療和暫?？鼓委燂@著增高。因此雖然軟鏡創(chuàng)傷小、出血風(fēng)險相對較低，但我們必須充分權(quán)衡不中斷抗凝的利弊。而隨著軟鏡口徑的逐漸減小，輸尿管狹窄的發(fā)生率已低于0.5%[18]，我們隨訪至今未見明顯輸尿管狹窄。最常見并發(fā)癥是感染，盡管術(shù)前所有患者尿培養(yǎng)為陰性后才行手術(shù)，術(shù)后仍有7例(7.5%)患者出現(xiàn)發(fā)熱38.5℃以上，經(jīng)加強抗感染后均順利出院。由于腎下盞操作難度較大，手術(shù)時間較其他部位結(jié)石容易延長，在控制手術(shù)時間基礎(chǔ)上為減少嚴(yán)重感染風(fēng)險，我們總結(jié)在術(shù)中輸尿管通道鞘送達(dá)至腎盂輸尿管連接部水平，形成良好的腎內(nèi)灌注液的回流通道；使用注射器注水在保持視野清晰情況下盡量低流量灌注；術(shù)后2 h急查血常規(guī)、降鈣素原，發(fā)現(xiàn)感染及早處理。

目前輸尿管軟鏡鈥激光碎石已證實它的安全、實用和有效，F(xiàn)URS可以作為一些選擇性患者治療腎下盞結(jié)石的主要方法。但FURS并非萬能，對于較大結(jié)石和小IPA患者一期手術(shù)仍存在清石效率較低、器械較易損毀等現(xiàn)象。本研究是一個單一機(jī)構(gòu)的回顧性研究，病例數(shù)少且隨訪時間較短，我們需要在較長一段時間內(nèi)進(jìn)行進(jìn)一步臨床研究。

[1] Turk C, Petrik A, Sarica K, et al. EAU guidelines on lnterventional treatment for urolithiasis. Eur Urol, 2016,69(3):475-482.

[2] Unsal A, Resorlu B, Atmaca AF, et al. Prediction of morbidity and mortality after percutaneous nephrolithotomy by using the charlson comorbidity index. Urology, 2012,79(1):55-60.

[3] Koyuncu H, Yencilek F, Kalkan M, et al. Intrarenal surgery vs percutaneous nephrolithotomy in the management of lower Pole stones greater than 2 cm. Int Braz J Urol, 2015,41(2):245-251.

[4] Haroon N, Nazim SM, Alter MH. Optimal management of lower polar calyceal stone 15 to 20mm. Korean J Urol, 2013,54(4):258-262.

[5] Skolarikos A, Rosette J. Prevention and treatment of complications following percutaueous nephrolithotomy. Curr Opin Urol, 2008,18(2):229-234.

[6] Preminger GM, Assimos DG, Lingeman JE, et al. Chapter 1: AUA guideline on management of staghorn calculi: diagnosis and treatment recommendations. J Urol, 2005,173(6):1991-2000.

[7] De SB, Autorino R, Kim FJ, et al. Percutaneous nephrolithotomy versus retrograde intrarenal surgery: a systematic review and meta-analysis. Eur Urol, 2015,67(1):125-137.

[8] Breda A, Ogunyemi O, Leppert JT, et al. Flexible ureteroscopy and laser lithotripsy for intrarenal Stones 2 cm or greater.Is this the new frontier. J Urol, 2009,55(5):1190-1196.

[9] Pevzner M, Stisser BC, Luskin J, et al. Alternative management of complex renal stones. Int Urol Nephrol, 2011,43(3):631-638.

[10] 楊嗣星,宋超,劉凌琪,等.腎盂腎下盞漏斗角小于30°患者軟鏡下鈥激光碎石術(shù)的初步經(jīng)驗.中華泌尿外科雜志,2016,37(6):423-426.

[11] 葉利洪,李雨林,李王堅,等.腎下盞解剖結(jié)構(gòu)對輸尿管軟鏡下鈥激光碎石治療腎下盞結(jié)石療效的影響.中華泌尿外科雜志,2013,34(1):24-27.

[12] Resorlu B, Oguz U, Resorlu EB, et al. The impact of pelvicaliceal anatomy on the success of retrograde intrarenal surgery in patients with lower Pole renal stones. Urology, 2012,79(1):61-66.

[13] Jessen JP, Honeck P, Knoll TA. Flexible ureterorenoscopy for lower pole stones: influence of the collecting system's anatomy. J Endourol, 2014,28(2):146-151.

[14] Inoue T, Murota T, Okada S, et al. Influence of pelvicaliceal anatomy on stone clearance after flexible ureteroscopy and Holmium laser lithotripsy for large renal stones. J Endourol, 2015,29(9):998-1005.

[15] Resorlu B, Issi Y, Onem K, et al. Management of lower pole renal stones:the devil is in the details. Ann Trans Med, 2016,4(5):98.

[16] El-Anany FG, Hammouda HM, Maghraby HA, et al. Retrograde ureteropyeloscopic Holmium laser lithotripsy for large renal calculi. BJU Int, 2001,88(9):850-853.

[17] Westerman ME, Scales JA, Sharma V, et al. The effect of anticoagulation on bleeding-related complications following ureteroscopy. Urology, 2017,100(16):45-52.

[18] Delvecchio FC, Auge BK, Brizuela RM, et al. Assessment of stricture formation with the ureteral access sheath. Urology, 2003,61(3):518-522.

Clinicalanalysisofflexibleureterorenoscopywithholmiumlaserlithotripsyinmanagementoflowerpolestones

PengJunming1ZhuQingguo1LiTao1GaoXiangxun1ZhangYanrong1YeLiefu1

(1Department of Urology, Fujian Provincial Hospital, Fuzhou 350001, China)

Ye Liefu, yeliefu@126.com

Objective: To evaluate the efficacy of flexible ureterorenoscopy with holmium laser lithotripsy(FURS) in management of lower pole stones.MethodsNinety-three cases of lower pole stone received FURS between January 2015 and March 2017. The residual stones and the position of double-J stents were evaluated with kidney, ureter and bladder X-ray (KUB) on the first postoperative day. Patients can be discharged from hospital on the third postoperative day. The double-J stents were removed on the second postoperative week. The stone-free rate of all patients was evaluated using KUB on the first postoperative month.ResultsAll 93 patients were treated successfully. The median stone size was (14.6±4.5) mm. The mean operation time was (68.2±19.1) min. The mean hospital stay was (3.9±1.0) d. The final stone-free rate of all patients was 79.5% (74/93) on fist month postoperatively. In the groups of stone diameter <20 mm and ≥20 mm, the stone-free rate was 87.3% (62/71) and 54.5% (12/22) respectively with the difference being statistically significant between two groups (χ2=11.101,P=0.001). The stone-free rate in patients with the infundibulopelvic angle (IPA) >30° and IPA ≤30° was 88.7% (55/62) and 61.2% (19/31) respectively with the difference being statistically significant between two groups (χ2=9.556,P=0.002). Postoperative fever greater than 38.5℃ was noted in 7 cases. No other severe complication occurred.ConclusionsThe FURS was a safe and effective way to treat lower pole stones, with a low complication rate. It can be a main method for the treatment of lower pole stones in some selective patients. But the stone size and IPA can significantly impact the stone-free rate.

lower pole stone; flexible ureteroscope; holmium lasers; stone-free rates

R692.4

A

葉烈夫，yeliefu@126.com

2017-05-17

10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.05.008