李世海，李 強(qiáng)，張衛(wèi)東，吳建臣，張佳偉

(清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，北京 100016)

上段輸尿管結(jié)石位置特殊，治療方式的選擇對結(jié)石清石率有著重要的意義。2021年歐洲泌尿外科指南推薦大于1 cm的上段輸尿管結(jié)石首選輸尿管鏡碎石術(shù)治療，小于1 cm的結(jié)石可選輸尿管鏡碎石術(shù)或者體外沖擊波碎石術(shù)治療。也有文獻(xiàn)認(rèn)為經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療上段輸尿管結(jié)石更有優(yōu)勢[1]，但隨著輸尿管鏡技術(shù)的成熟和設(shè)備創(chuàng)新，其在上段輸尿管結(jié)石的治療中占據(jù)著越來越重要的地位，其無創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)吸引讓更多患者選擇輸尿管鏡碎石術(shù)。由于上段輸尿管結(jié)石更靠近腎盂，術(shù)中整塊結(jié)石或者結(jié)石碎塊回退落入腎盂的風(fēng)險(xiǎn)很高。雖然多種阻石裝置及套石籃的出現(xiàn)減少了這一現(xiàn)象的發(fā)生[2-5]，但仍無法完全避免此風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)石回退落入腎盂后可能需要二次治療，增加患者疾病負(fù)擔(dān)及醫(yī)療成本,因此有必要采取更多或更好措施來減少術(shù)中結(jié)石回退進(jìn)入腎盂的風(fēng)險(xiǎn)，提高清石率。改變患者術(shù)中的體位是可行的方法之一，已經(jīng)有體外試驗(yàn)證實(shí)，抬高頭端，增加傾斜角度可以減少術(shù)中結(jié)石回退的距離[6]，但目前尚無體內(nèi)研究對合適的抬高角度進(jìn)行報(bào)道，本文將對這一問題進(jìn)行探討。

1 對象與方法

1.1 研究對象回顧性收集2019年1月1日至2020年12月31日于清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院行輸尿管鏡碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石患者的臨床資料。患者納入標(biāo)準(zhǔn)如下：①上段輸尿管結(jié)石患者；②術(shù)前未曾留置輸尿管支架管；③術(shù)后1個(gè)月復(fù)查了腹部平掃計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)；④術(shù)前經(jīng)腹部平掃CT檢查證實(shí)患側(cè)無腎結(jié)石。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患側(cè)輸尿管結(jié)石為多發(fā)；②存在輸尿管狹窄；③先天性巨輸尿管伴發(fā)結(jié)石。

1.2 資料收集收集患者的臨床資料包括性別、年齡、體重指數(shù)(body mass index,BMI)、結(jié)石的最長徑、結(jié)石距離腎盂輸尿管連接部(ureteropelvic junction,UPJ)的距離、結(jié)石以上輸尿管寬度、結(jié)石的平均密度、結(jié)石的側(cè)別、截石位時(shí)上半身抬高角度以及術(shù)后1個(gè)月腎內(nèi)殘石情況。上段輸尿管結(jié)石定義為UPJ至骶髂關(guān)節(jié)上緣之間的結(jié)石。有意義殘石定義為最大徑≥2 mm的殘石。結(jié)石以上輸尿管寬度的數(shù)值取結(jié)石與UPJ之間輸尿管最寬與最窄處輸尿管內(nèi)徑的平均值。結(jié)石平均密度取腹部平掃CT結(jié)果中結(jié)石最高密度和最低密度的平均值。

1.3 手術(shù)方式成功實(shí)施麻醉后，將患者體位擺為截石位。留置F12乳膠尿管引流膀胱尿液。置入F8/9.8 Wolf硬質(zhì)輸尿管鏡，尋至患側(cè)輸尿管口后，置入末端可彎曲的導(dǎo)絲(0.035 in/150 cm，Boston Scientific)，于導(dǎo)絲引導(dǎo)下將輸尿管鏡置入輸尿管內(nèi)。上行輸尿管鏡至結(jié)石位置后，經(jīng)操作通道置入套石網(wǎng)籃(F3/90 cm，uroVision)至結(jié)石上方后套住結(jié)石以防止其移動(dòng)。調(diào)整患者上半身抬高角度后置入200 μm鈥激光光纖進(jìn)行碎石。碎石后，檢查輸尿管腔內(nèi)無直徑2 mm以上的結(jié)石殘留并留置F6的輸尿管支架管及F16乳膠尿管。術(shù)后第2天拔除尿管，術(shù)后1個(gè)月拔除輸尿管支架管。

1.4 患者分組依據(jù)輸尿管鏡抵達(dá)結(jié)石位置后患者上半身的抬高角度將患者分為四組，即0°組、10°組、20°組和30°組，分析不同抬高角度下清石率的差異。

2 結(jié) 果

2.1 患者的基線資料按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，2年間共計(jì)有189例符合條件的患者被納入分析，患者的臨床資料見表1。統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果表明。各組患者的性別、年齡、BMI、手術(shù)時(shí)間、結(jié)石最大徑、結(jié)石平均密度、結(jié)石距離UPJ的距離及結(jié)石以上輸尿管寬度之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 患者的臨床資料匯總及組間對比結(jié)果

2.2 各組清石率組間對比依據(jù)患者上半身的抬高角度進(jìn)行分組后，對各組術(shù)后一個(gè)月的清石率進(jìn)行組間多重對比。結(jié)果表明，抬高角度為0°、10°、20°和30°組的清石率分別為58.8%、63.2%、90.7%和95.7%。四組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=22.328，P<0.01)，20°和30°組的清石率明顯高于0°和10°組的清石率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，0°組和10°組的清石率組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.650)，20°組和30°組的清石率組間差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.651)。

2.3 影響結(jié)石清石率的多因素分析依據(jù)各指標(biāo)的臨床意義，將結(jié)石最大徑、結(jié)石平均密度、結(jié)石距離UPJ的距離、結(jié)石以上輸尿管寬度、手術(shù)時(shí)間及上半身抬高角度等指標(biāo)納入邏輯回歸分析，篩選影響清石率的因素(表2)。結(jié)石距離UPJ的距離和抬高角度是影響清石率的相關(guān)因素。以0°為啞變量進(jìn)行對比，上半身抬高20°和30°是提高清石率的有利因素(表2)。

表2 影響上段輸尿管結(jié)石術(shù)后清石率的多因素分析

3 討 論

輸尿管鏡碎石術(shù)過程中，灌注水流的沖擊、引導(dǎo)導(dǎo)絲及輸尿管鏡的逆行觸碰以及激光光纖或者彈道探針的沖擊等作用均可能導(dǎo)致結(jié)石向腎盂方向回退[7-9]。相較于遠(yuǎn)端輸尿管結(jié)石，上段輸尿管結(jié)石更容易回退落入腎盂。大塊結(jié)石回退入腎盂會(huì)增加手術(shù)時(shí)間，增加術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，后續(xù)還可能需要二次手術(shù)或者輔助體外碎石治療，治療成本也會(huì)相應(yīng)地增加[2]。

在眾多影響結(jié)石回退和清石率的因素中，術(shù)中體位是受關(guān)注的因素之一。PAN等[10]的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)對頭低腳高體位在治療近端輸尿管結(jié)石中的應(yīng)用進(jìn)行了研究，患者體位為頭低腳高30°的體位，文中指出，雖然此體位結(jié)石位移率更高，但移入腎下盞的幾率卻更低，需要軟性輸尿管鏡的比例也更低，術(shù)后清石率明顯高于傳統(tǒng)的截石位。另外一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)得出了與此相同的結(jié)論[11]。雖然上述研究結(jié)論提示頭低腳高位時(shí)清石率更高，但是這些都建立在更高的位移率、更長的手術(shù)時(shí)間以及使用更多操作器械的基礎(chǔ)上，在沒有軟性輸尿管鏡的情況下無法常規(guī)開展。同時(shí)長時(shí)間的頭低腳高體位對患者的血流動(dòng)力學(xué)和麻醉管理都有不利影響[12]。國內(nèi)學(xué)者曾對健側(cè)臥位進(jìn)行過研究，將截石體位向健側(cè)翻轉(zhuǎn)約90°，或者同時(shí)抬高患者上半身[13-14]，結(jié)果顯示，改良后的體位相比于普通截石位可以有效地減少結(jié)石的位移，提高清石率。在另外一項(xiàng)國內(nèi)學(xué)者進(jìn)行的研究中，患者體位被擺為截石位后再向健側(cè)翻轉(zhuǎn)，至身體平面與水平面成35～40°角，同時(shí)手術(shù)床傾斜為頭高腳低位，與水平面成40～45°角。研究者指出，此體位可以減少結(jié)石的向上位移，同時(shí)患側(cè)腎盂相對于腎盞處于最低位，即便出現(xiàn)結(jié)石回退，也不至于落入腎盞，可以進(jìn)入腎盂一期碎石[15]。

雖然研究表明這些改變患者體位的方法可以減少術(shù)中結(jié)石回退，有助于提高清石率，但操作相對復(fù)雜，且低位組織長時(shí)間受壓可能會(huì)導(dǎo)致其他并發(fā)癥。因此有必要確定一個(gè)合適的抬高角度或者范圍，在提高清石率的同時(shí)也可以有效避免上述不利影響。一項(xiàng)體外試驗(yàn)對不同抬高角度下結(jié)石的回退情況進(jìn)行了對比[6]，研究者采用激光碎石法，分別在0°、10°、20°、40°情況下測定碎石過程中結(jié)石回退的情況。結(jié)果表明，隨著抬高角度的增加，限定時(shí)間內(nèi)，結(jié)石回退的距離逐漸縮短。研究者認(rèn)為，增加抬高角度有助于減少結(jié)石回退，目前有關(guān)此體位的體內(nèi)研究尚未見報(bào)道。

本研究回顧性分析了接受輸尿管鏡碎石術(shù)治療上段輸尿管結(jié)石患者的臨床資料，按照截石位時(shí)上半身的抬高角度對患者進(jìn)行分組。結(jié)果表明，隨著抬高角度的增加，術(shù)后1個(gè)月的清石率逐漸升高。20°和30°組的清石率顯著高于0°和10°組(P<0.01)。由此可見，相對于其他增加側(cè)臥位的改良體位而言，單純增加身體長軸與水平面的角度同樣可以達(dá)到提高清石率的目的，且操作簡單易行。組間多重對比結(jié)果顯示，20°組與30°組的清石率對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示過多抬高角度并不能持續(xù)提高清石率。而0°組與10°組的清石率差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示抬高角度過小也無益于提高清石率。筆者認(rèn)為造成這一現(xiàn)象的可能原因是抬高角度需要達(dá)到一定程度后，結(jié)石及其以上液體的重力才能抵消導(dǎo)致其回退的力量，起到減少結(jié)石回退，提高清石率的作用。而超過一定角度后，回退入腎盂的結(jié)石質(zhì)量均較小，經(jīng)過術(shù)后1個(gè)月的排石，清石率并未出現(xiàn)顯著改善。這需要進(jìn)一步的前瞻性研究進(jìn)行證實(shí)。

本研究還將結(jié)石平均密度、結(jié)石以上輸尿管寬度等可能影響清石率的多個(gè)因素納入邏輯回歸分析進(jìn)行篩選。結(jié)果表明，結(jié)石與UPJ的距離和抬高角度是影響清石率的相關(guān)因素，由此可見，在其他影響因素存在的情況下，抬高角度依舊是影響清石率的因素。抬高20°和30°是提高清石率的有利因素，而抬高10°對清石率無顯著影響。

本研究為回顧性隊(duì)列研究，存在一些不足之處。術(shù)中患者上半身的抬高角度無法控制，只能依據(jù)手術(shù)記錄記載的度數(shù)對患者進(jìn)行分組，無法分析連續(xù)角度改變對清石率的影響，無法獲得更詳細(xì)的抬高角度范圍。按照抬高角度分組后各組的患者例數(shù)相對較少，需要納入更多的患者，并進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

總之，在傳統(tǒng)的截石體位基礎(chǔ)上，抬高患者上半身，使身體長軸與水平面之間的夾角達(dá)到合適的角度范圍可以有效減少輸尿管鏡碎石術(shù)中結(jié)石的回退，有利于提高術(shù)后清石率。