慢病隨訪(fǎng)管理在慢性病毒性肝炎患者延續(xù)治療中的應(yīng)用

黃 蕾，姚惠玉★，胡慧玲

（江蘇省常州市第三人民醫(yī)院預(yù)保科，江蘇 常州 213001）

慢病隨訪(fǎng)管理在慢性病毒性肝炎患者延續(xù)治療中的應(yīng)用

黃 蕾，姚惠玉★，胡慧玲

（江蘇省常州市第三人民醫(yī)院預(yù)?？疲K 常州 213001）

病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的以肝臟病變?yōu)橹鞯囊环N傳染病，病程超過(guò)半年以上即診斷為慢性病毒性肝炎，病人可有黃疸、發(fā)熱、肝大伴有肝功能損害，甚至發(fā)展為肝硬化、肝癌。據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)慢性病毒性肝炎患者及攜帶者已有1．2億之多，每年有近40萬(wàn)人死于肝臟相關(guān)疾病，肝病已經(jīng)成為嚴(yán)重危害我國(guó)人民健康的流行面廣、危害性大的疾病。為了將醫(yī)療服務(wù)延伸至患者出院后及其家庭，使慢性病毒性肝炎患者的院外康復(fù)和繼續(xù)治療能夠得到科學(xué)、專(zhuān)業(yè)、便捷的技術(shù)服務(wù)和指導(dǎo)，對(duì)其展開(kāi)可行、有效的隨訪(fǎng)管理，不僅可引導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，在一定程度上提高患者的治療依從性，有助于改善患者預(yù)后，還有利于臨床研究數(shù)據(jù)的收集和調(diào)查。

慢病隨訪(fǎng)；慢性病毒性肝炎；應(yīng)用

1 資料和方法

我院為傳染病專(zhuān)科醫(yī)院，從2016年01月～2016年12月期間，共對(duì)690例慢性病毒性肝炎出院患者進(jìn)行了慢病隨訪(fǎng)管理，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.1 方法

1.1.1 我院有4個(gè)肝炎病區(qū)，每個(gè)病區(qū)建立屬于各自的隨訪(fǎng)隊(duì)伍。

根據(jù)預(yù)?？铺峁┑穆圆《拘愿窝纂S訪(fǎng)模板和隨訪(fǎng)要求，各病區(qū)在每月出院的肝病患者中選擇合適的慢性病毒性肝炎患者作為出院隨訪(fǎng)對(duì)象，并為患者填寫(xiě)“慢病隨訪(fǎng)病人信息登記表”，建立患者個(gè)人的隨訪(fǎng)檔案，并由各治療組主治醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)本組慢性病毒性肝炎患者的隨訪(fǎng)、管理等各個(gè)環(huán)節(jié)，床位醫(yī)師負(fù)責(zé)隨訪(fǎng)檔案的整理及電話(huà)預(yù)約等相關(guān)工作。

1.1.2 隨訪(fǎng)方式、隨訪(fǎng)時(shí)間

隨訪(fǎng)方式可有門(mén)診隨訪(fǎng)、電話(huà)隨訪(fǎng)、上門(mén)隨訪(fǎng)。

隨訪(fǎng)時(shí)間：患者出院后2周內(nèi)必須有主治醫(yī)師進(jìn)行第一次隨訪(fǎng)，之后根據(jù)患者病情發(fā)展及恢復(fù)情況酌情制定隨訪(fǎng)間隔時(shí)間。

1.1.3 隨訪(fǎng)內(nèi)容

慢性病毒性肝炎是一個(gè)需要長(zhǎng)期治療的慢性傳染病，不僅患者個(gè)人需要接受專(zhuān)業(yè)的、科學(xué)的健康指導(dǎo)和服務(wù)，患者的家庭成員也需要掌握一定的防治措施，以維護(hù)個(gè)人、家庭成員的健康及社會(huì)衛(wèi)生功德。慢性病毒性肝炎的人群分布，在社會(huì)各個(gè)階層均有存在，他們對(duì)疾病的性質(zhì)、病情輕重程度、疾病的治療方法及預(yù)后、日常基本保健的認(rèn)知程度和重視度均不相同，幫助患者了解相關(guān)基本知識(shí)，包括發(fā)病的原因、有無(wú)家族發(fā)病史、并發(fā)癥、疾病的危害、對(duì)婚育的影響等；目前病情的發(fā)展?fàn)顩r、治療的方法與效果、預(yù)后如何、怎樣預(yù)防并發(fā)癥等，有助于增強(qiáng)患者及家庭成員對(duì)治療的信心和主動(dòng)配合治療的意識(shí)。

2 慢病隨訪(fǎng)在慢性病毒性肝炎患者出院后延續(xù)治療中的作用

2.1 為臨床治療及科學(xué)研究提供第一手?jǐn)?shù)據(jù)資料

由于慢性病毒性肝炎具有傳染性、病程長(zhǎng)、反復(fù)遷延等特點(diǎn)，使得肝病的治療是一個(gè)長(zhǎng)期漫長(zhǎng)又復(fù)雜的過(guò)程，甚至伴隨終身。隨訪(fǎng)數(shù)據(jù)、資料的不斷收集、積累和整理顯的尤為重要。通過(guò)對(duì)各類(lèi)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，可總結(jié)疾病發(fā)生、發(fā)展、治療、療效、并發(fā)癥及預(yù)后等相關(guān)的規(guī)律或因素；掌握肝炎、肝硬化、肝癌疾病發(fā)展變化趨勢(shì)，明確今后的研究方向，有助于確定防治的重點(diǎn)。

2.2 有利于主治醫(yī)師全面掌握患者情況

主治醫(yī)師可以按照設(shè)定的隨訪(fǎng)計(jì)劃隨訪(fǎng)。根據(jù)可能發(fā)生的各種狀況有針對(duì)性的安排每次的隨訪(fǎng)內(nèi)容，使醫(yī)生隨時(shí)了解患者疾病的發(fā)展情況、各項(xiàng)指標(biāo)的波動(dòng)變化、有無(wú)按照制定的治療計(jì)劃規(guī)范的應(yīng)用藥物、有無(wú)藥物毒副作用的表現(xiàn)、有無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3 為患者提供多個(gè)隨訪(fǎng)途徑

以往隨訪(fǎng)都是醫(yī)生等待患者主動(dòng)到醫(yī)院就診進(jìn)行隨訪(fǎng)?，F(xiàn)在我院建立的慢性病毒性肝炎隨訪(fǎng)方式采用多種途徑，通過(guò)預(yù)約進(jìn)行門(mén)診隨訪(fǎng)、電話(huà)隨訪(fǎng)、上門(mén)隨訪(fǎng)，使路途遙遠(yuǎn)的患者、行動(dòng)不方便的患者都可以隨時(shí)得到主治醫(yī)生的指導(dǎo)，使患者遠(yuǎn)在千里之外，也能享受到標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、長(zhǎng)期、動(dòng)態(tài)的家庭醫(yī)生式診療指導(dǎo)和健康咨詢(xún)服務(wù)，極大調(diào)動(dòng)了醫(yī)患交流和患者配合隨訪(fǎng)的積極性。

2.4 增加了患者對(duì)醫(yī)生的認(rèn)可和信任

患者及家庭成員參與率、滿(mǎn)意度大大提高，主治醫(yī)生尊重、積極、真誠(chéng)的對(duì)待被隨訪(fǎng)者；創(chuàng)造溫暖、安全的隨訪(fǎng)環(huán)境，建立聊天、溝通隨訪(fǎng)服務(wù)方式；梳理患者主要危險(xiǎn)因素，進(jìn)行生活方式、規(guī)范性用藥、按時(shí)指標(biāo)檢測(cè)等指導(dǎo)，消除了不利于患者心理和身體健康的行為和習(xí)慣；定期組織慢性病毒性肝炎患者及家庭成員來(lái)院接受健康教育講座等。隨著隨訪(fǎng)工作的開(kāi)展和深入，慢性病毒性肝炎患者的生活質(zhì)量提高了，患者本人及家庭成員對(duì)醫(yī)生的認(rèn)可和信任度增加，從起初的無(wú)所謂態(tài)度逐漸到積極主動(dòng)參與，隨訪(fǎng)開(kāi)展有效率大大提高。所在科室在上級(jí)的屢次考核中患者的滿(mǎn)意度均達(dá)到考核要求。

3 效 果

3.1 加深了慢性病毒性肝炎患者對(duì)抗病毒治療重要性的認(rèn)識(shí)

通過(guò)慢病隨訪(fǎng)，使患者不斷認(rèn)識(shí)到抗病毒治療的重要性和可行性，能夠按照醫(yī)生的要求規(guī)范用藥、規(guī)范治療，規(guī)范復(fù)查，使患者病情進(jìn)展得到延緩，盡可能遏制住肝炎后肝硬化肝癌的發(fā)展趨勢(shì)，對(duì)個(gè)人、家庭、社會(huì)都有著非常積極的影響。

3.2 使患者能夠良好的遵從醫(yī)生的建議規(guī)范治療

堅(jiān)持規(guī)范化的治療對(duì)疾病的轉(zhuǎn)歸有著重要的影響。通過(guò)對(duì)慢性病毒性肝炎患者開(kāi)展的出院后的隨訪(fǎng)，患者可隨時(shí)得到主治醫(yī)師的叮囑及各種健康保健、婚育指導(dǎo)、消毒隔離、并發(fā)癥的預(yù)防、規(guī)范用藥、指標(biāo)復(fù)查等針對(duì)性的指導(dǎo)，提高了患者自我保健意識(shí)及遵醫(yī)的依從性，自覺(jué)的按照醫(yī)囑用藥，按時(shí)復(fù)查，控制病情，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高疾病預(yù)后

3.3 促進(jìn)自我管理的實(shí)現(xiàn)

慢性病毒性肝炎隨訪(fǎng)管理的目標(biāo)是促使慢性病毒性肝炎患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣、行為方式、規(guī)范用藥、按時(shí)復(fù)查，從根本上預(yù)防疾病的發(fā)生和控制患者病情。通過(guò)專(zhuān)業(yè)人員在患者出院后給予的各種健康保健指導(dǎo)和診療方面的技術(shù)干預(yù)，提高了患者的治療依從性，充分調(diào)動(dòng)患者參與治療和護(hù)理的積極性。

4 存在問(wèn)題

4.1 慢性病毒性肝炎隨訪(fǎng)服務(wù)管理方式陳舊

目前慢性病毒性肝炎的隨訪(fǎng)工作，仍舊為傳統(tǒng)模式，隨訪(fǎng)信息的登記仍以人工操作為主，在查閱患者過(guò)往的基本治療信息時(shí)工作量繁重，花費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng)，且數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)、分析精準(zhǔn)度不高，容易出錯(cuò)，并且隨著隨訪(fǎng)人數(shù)的不斷加大，操作難度不斷提升。慢病毒性肝炎隨訪(fǎng)服務(wù)管理系統(tǒng)的建立顯得尤為重要，這也是我院今后在這方面工作的努力方向。

4.2 慢性病毒性肝炎患者后續(xù)治療

慢性病毒性肝炎患者在后續(xù)治療中需要得到的管理及服務(wù)與我們目前的管理狀態(tài)、服務(wù)能力存在不小的差距，需要預(yù)保科管理人員與臨床醫(yī)務(wù)人員共同提升慢病管理的理念與內(nèi)涵質(zhì)量。

4.3 隨訪(fǎng)對(duì)象局限于患病人群，健康、亞健康人群干預(yù)內(nèi)容粗放

目前慢性病毒性肝炎隨訪(fǎng)對(duì)象主要針對(duì)出院后的患病人群，對(duì)于患者的家庭成員、或家庭成員中有肝炎病毒攜帶但肝功能正常者的防護(hù)、檢測(cè)干預(yù)方面的內(nèi)容不夠全面，針對(duì)性不強(qiáng)，從三級(jí)預(yù)防和慢病防控的全人群策略來(lái)講缺陷是顯然的，慢性病毒性肝炎的隨訪(fǎng)服務(wù)向精細(xì)化發(fā)展任重而道遠(yuǎn)。

[1] 孔靈芝.關(guān)于當(dāng)前我國(guó)慢性病防治工作的思考[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2012,5(1):2-5.

[2] 梁長(zhǎng)秀.慢病管理中健康管理的應(yīng)用[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè))，2011,13(4):211-212.

[3] 韓建華.社區(qū)慢病隨訪(fǎng)存在的問(wèn)題及精細(xì)化管理基本對(duì)策[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)），2012,27(14):338-339.

[4] 羅 娜,李雪梅,林 偉,劉夢(mèng)佳,孟 雯,劉榮梅.慢病隨訪(fǎng)服務(wù)管理系統(tǒng)在慢性肝病患者隨訪(fǎng)中的作用[J].醫(yī)學(xué)信息,2015,28(45):33-34.

[5] 張立波,楊本強(qiáng),肖穎彬,等.臨床專(zhuān)科病例收集與隨訪(fǎng)系統(tǒng)的研制[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備,2012,7(7):49-51.

本文編輯：吳 衛(wèi)

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ISSN．2095-8242．2017．13．2404．02

姚惠玉