唐于榮★，張晶晶，張思偉，劉文斌

（南京明基醫(yī)院眼科，江蘇 南京 210019）

助手照明在23G微創(chuàng)玻璃體視網膜手術中的應用

唐于榮★，張晶晶，張思偉，劉文斌

（南京明基醫(yī)院眼科，江蘇 南京 210019）

目的評價助手照明在常規(guī)設備下23G微創(chuàng)玻璃體視網膜手術中的臨床應用效果。方法對本院2014年1月～2015年3月98例采用助手照明在常規(guī)設備下23G微創(chuàng)玻璃體視網膜手術，術中采用球后阻滯麻醉或全麻?？柾?3G微創(chuàng)玻璃體切割手術套管穿刺一步法手術，其中三穿刺口87例，四穿刺口11例，觀察手術中和手術后并發(fā)癥發(fā)生情況，術后隨訪7～18個月，觀察視力，視網膜復位情況等。結果98例患者中術后視網膜成功復位96例(97．9%)，未復位2例(2．1%)；手術中發(fā)生并發(fā)癥4例，占4．1%。其中，術中重水殘留1例，灌注套管松脫致脈絡膜上腔灌注1例, 醫(yī)源性裂孔1例，晶體損傷1例；術后隨訪時，視力明顯提高者64眼(視力表提高2行或者光感到指數(shù))，隨訪中7眼再次發(fā)生視網膜脫離，占7．3%，6眼再次手術5眼復位1眼未復位，1眼放棄手術，玻璃體積血再次手術1例，占1．0%，行二期白內障手術2例，占2．0%；一過性高眼壓4眼，占4．1%，經降眼壓藥物治療，3眼壓均恢復正常，1眼行小梁切除手術后眼壓恢復正常。結論常規(guī)設備下采用助手照明23G玻璃體視網膜手術能充分全玻璃體切除，方便周邊部視網膜病變的處理，也可以應用于復雜病變玻璃體視網膜手術，術后未發(fā)現(xiàn)明顯的并發(fā)癥增多，且對玻璃體切除手術設備無需特殊要求，臨床可以廣泛應用。

常規(guī)設備；助手照明；23G；微創(chuàng)玻璃體視網膜手術

隨著23G微創(chuàng)玻璃視網膜手術的廣泛開展，安全性和高效性已得到廣泛認 可[1-2],以前23G技術還主要應用在黃斑疾病、單純玻璃體混濁等選擇性病例[3]，隨著手術技術的進展，吊頂燈、廣角倒像鏡等設備的使用，應用范圍在逐漸向相對復雜手術拓展[4],如何使用23G技術在不需要特殊設備下，廣泛應用于玻璃體視網膜手術，包括復雜病變，是臨床關注的重點。本文回顧性研究2014年1月-2015年6月98例在常規(guī)設備下采用助手照明23G玻璃體視網膜手術，取得了較好的手術效果，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年1月～2015年6月應用常規(guī)設備下采用助手照明23G玻璃體視網膜手術治療的98例患者納入研究。其中，男性55例，女性43例；年齡23～82歲，平均年齡(53.6．1±12.0)歲。均常規(guī)行視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡、全網膜鏡檢眼鏡、B型超聲檢查，根據(jù)情況行眼底照相、光相干斷層掃描（OCT)等檢查。其中，孔源性視網膜脫離41例，占41.8%，黃斑裂孔12例，占12.2%，黃斑前膜6例，占6.1%，黃斑劈裂4例，占4.1%，增生型糖尿病視網膜病變(PDR)16例，占16.3%，新生血管性青光眼1例，占1.0%，其他原因玻璃體積血18例，占18.3%。

1.2 方法

所有患者均在常規(guī)設備下采用助手照明23G微創(chuàng)玻璃體視網膜手術。98例中，球后麻醉23例，占23.5%，其他病例均在麻醉科協(xié)同下采用全麻下完成手術。球后阻滯麻醉者消毒鋪巾后，采用采用2%利多卡因（H44020244）聯(lián)合0．75%布比卡因（H31022839）等量混合4～5 mL球后注射。博士倫Millennium玻璃體切割儀，卡爾王23G微創(chuàng)玻璃體切割手術套管穿刺一步法手術，其中三穿刺口87例，采用標準23G穿刺系統(tǒng)(美國卡爾王)，有晶狀體眼角鞏膜緣后4.0 mm，無晶狀體眼角鞏膜緣后3.5 mm。其中11例需要雙手操作剝膜行第四穿刺口安放套管，穿刺口位于6點鐘，角膜緣縫置接觸接觸鏡固定環(huán)，放置平凹鏡，切除中、后極部玻璃體后，換小斜角膜接觸鏡，在助手頂壓下行顳下、下方及鼻下充分全玻璃體切除后，將23G灌注管分別調換到顳上和鼻上方穿刺套管內，下方穿刺由助手插入23G光纖輔助照明，主刀分別從鼻上和顳上穿刺套管內插入23G玻切頭，自行頂壓對側周邊部眼球壁，進行剩余部分充分全玻璃體切除，對于較復雜病例，需雙手剝膜等操作，可以于下方眼球壁6點鐘位再作一23G穿刺口插入光纖助手輔助照明，聯(lián)合晶狀體超聲乳化8例, 占8.2%、晶狀體超聲乳化及人工晶狀體植入手術24例，占24.5%。

1.3 觀察指標

手術后隨訪7～12個月，平均隨訪時間9個月。手術后1、2、4周，每月，半年后每3個月復查，記錄手術中及手術后并發(fā)癥并分析其影響因素。

2 結 果

局部麻醉23例中，手術中配合良好14例，占60．9%，其余均有周邊頂壓時有可耐受疼痛，全麻病例手術順利。98例患者中，手術中發(fā)生并發(fā)癥4例，占4.1%。其中，術中重水殘留1例，在三個月視網膜復位后取硅油時一起將殘留重水取出，未出現(xiàn)并發(fā)癥。灌注套管松脫致脈絡膜上腔灌注1例,醫(yī)源性裂孔1例，晶體損傷1例，術中需行全視網膜光凝13例，每例激光量為1521～2000點，平均1678點；術后隨訪時，視力明顯提高者64眼，隨訪中7例再次發(fā)生視網膜脫離，占7.3%，6例再次手術5例復位1例未復位，1例放棄手術，玻璃體積血再次手術1例，行二期白內障手術2例，占2.0%；一過性高眼壓4例，占4.1%，經降眼壓藥物治療，3例眼壓均恢復正常，1例行小梁切除手術后眼壓恢復正常。末次隨訪時，未見與手術相關的眼內炎及鞏膜穿刺口等并發(fā)癥。

3 討 論

隨著23G玻璃體視網膜手術的廣泛開展，充分全玻璃體切除，處理好周邊視網膜病變，充分剝除增殖膜是提高手術成功率的關鍵，本組患者在常規(guī)設備下采用23G助手照明的方法可較好處理好這些關鍵問題，具體手術體會如下：（1）切除周邊玻璃體：放置平凹鏡，切除中、后極部玻璃體后，換小斜角膜接觸鏡，在助手頂壓下切除顳下、下方及鼻下方周邊玻璃體后，將23G灌注管分別調換到顳上和鼻上方穿刺套管內，下方穿刺由助手插入23G光纖輔助照明，主刀分別從鼻上和顳上穿刺套管內插入23G玻切頭，自行頂壓對側周邊部眼球壁，照明充分，玻切頭容易到達對側鋸齒緣和睫狀體平坦部，在不需要吊頂燈及倒像鏡等特殊設備下很易切除鼻側、上方及顳側周邊部玻璃體，包括穿刺口處玻璃體，達到充分全玻璃體切除[5]，避免常規(guī)方法玻璃體切割手術需要占用手術醫(yī)生的一只手握持導光纖維[6]，而留下顳上、鼻上方穿刺口處光照存在死角[7],而且23G穿刺套管只需調整灌注頭和光纖的位置，無需再作第四切口[8]，操作方便，無新的眼球損傷。

（2）.周邊部視網膜病變的處理：由于助手照明聯(lián)合周邊視網膜頂壓，容易充分暴露周邊部視網膜，術中能即時發(fā)現(xiàn)處理周邊部視網膜變性、裂孔，包括鋸齒緣附近的周邊病變，比較容易視網膜光凝治療，如是糖尿病視網膜病變，可以充分光凝周邊部視網膜，做到全視網膜光凝，本組13例糖尿病需全視網膜光凝患眼平均激光量達1678點，術后隨訪僅一例出現(xiàn)玻璃體再出血，余均未再出血，提高患眼手術成功率。

（3）對于較復雜病例，需雙手剝膜等操作，可以于下方眼球壁再作一23G穿刺口插入光纖助手輔助照明，主刀采用雙手操作眼內膜剝除，提高手術效率[9]，同樣可以治療復雜玻璃體視網膜病變手術，對23G微創(chuàng)玻璃體手術向復雜手術拓展提供了可能。

總之，常規(guī)設備下助手照明23G玻璃體視網膜手術，簡單病例通過調整灌注管的位置，采用三穿刺口就能完成充分玻璃體切除，方便處理周邊部視網膜病變，復雜病例采用四穿刺口助手照明下雙手操作，提高手術效率，使用方便，術后未發(fā)現(xiàn)明顯的并發(fā)癥增多，且對玻璃體切除手術無須購買倒像鏡、吊頂燈等特殊設備，節(jié)省經費，臨床可以廣泛應用。

[1] Tewaria, Shahgk, Fanga,Visual outcomes with 23-gauge transconjunctival sutureless vitrectomy.Retina,2008,28:258-262.

[2] Haasa,Seidelg,Steinbruggeri,et a1.Twenty-three-gauge and 20-gauge vitrectomy in epiretinal membrane surgery. Retina,2010,30:112一116.

[3] 23G玻璃體切割手術相關并發(fā)癥分析,程朝暉，胡博杰，劉巨平等，中華眼底病雜志,2012,28:144.

[4] 李筱榮,胡博杰,邵彥.23G微創(chuàng)玻璃體切割手術治療糖尿病視網膜病變的臨床觀察.中華眼底病雜志,2010,26:173-174.

[5] 《視網膜脫離顯微手術學》劉文著,吳啟崇審,人民衛(wèi)生出版社2007年4月第一版,P217

[6] 四切口雙手操作復雜性玻璃體視網膜手術的臨床研究，姜方正，邱慶華,眼科,2010,19:122.

[7] Kadonosonok, Kamezawah, Uchioe,et.Bimanual vitreous surgery with slit-beam illumination and a multicoated contact lens. Retina,2006,26:708-709.

[8] 助手照明四切口雙手操作玻璃體切割手術 項奕 邢恬橋 楊安等武漢大學學報(醫(yī)學版),2007,28:760.

[9] 睫狀體平坦部四切口玻璃體手術治療嚴重增生性糖尿病視網膜病變.魏文斌,楊 瓊,莫靜等 中華眼科雜志,2008,44:117.

本文編輯：李 豆

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ISSN．2095-8242．2017．13．2473．02

唐于榮，Email：tyr606@163.com