王 宇

（江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院，江蘇 鹽城 224000）

1例多發(fā)長(zhǎng)骨骨折并發(fā)脂肪栓塞患者的觀察和護(hù)理

王 宇

（江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院，江蘇 鹽城 224000）

總結(jié)1例多發(fā)長(zhǎng)骨骨折并發(fā)腦脂肪栓塞患者的護(hù)理體會(huì)，包括預(yù)防、病情觀察、急救護(hù)理等方面，認(rèn)為該類(lèi)病人早期預(yù)防、早期治療尤為重要。

長(zhǎng)骨骨折；脂肪栓塞；病情觀察

脂肪栓塞綜合癥（fat embolism syndrome FES）多見(jiàn)于長(zhǎng)骨骨折，多發(fā)骨折，骨盆骨折及骨折大手術(shù)后[1]，其臨床特點(diǎn)為呼吸困難，意識(shí)障礙，皮膚粘膜出血、發(fā)熱及進(jìn)行性低氧血癥。FES主要特點(diǎn)是病死率比較高、發(fā)病比較急以及進(jìn)展比較快，在臨床治療中，早預(yù)防與早診斷是該疾病治愈的大前提，也是病死率降低關(guān)鍵。現(xiàn)有一例多發(fā)長(zhǎng)骨骨折并發(fā)腦栓塞患者早期預(yù)防的護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 病例介紹

患者男，42歲，因車(chē)禍致腹部疼痛伴雙下肢活動(dòng)受限由120護(hù)送入院，患者入院時(shí)神志清楚，煩躁不安，T36度，P101次/分，R26次/分，BP100/70 mmHg，左股骨、雙側(cè)脛腓骨畸形，有骨擦音，左踝部腫脹已由120簡(jiǎn)單包扎處理，有少許滲血，入院后給予吸氧，心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通路，補(bǔ)液護(hù)送查CT檢查為脾破裂，X線顯示為左股骨骨折，左踝部骨折，雙脛腓骨骨折，擬多發(fā)傷送入ICU。患者入院后行脾切除術(shù)，左側(cè)跟骨牽引，術(shù)畢回室，神志昏迷，T38度，P112次/分，血壓90/60 mmHg，SPO290%血?dú)猓篜O2：47 mmHg；PCO2：30 mmHg；pH：7.42；BE：-3 mmol/L，D-二聚體為0.4 ug/ml,遵醫(yī)囑給予人工氣道建立，呼吸機(jī)輔助呼吸,為SIMV模式，潮氣量500 ML呼吸頻率12次/分，吸呼比1:1.5，CT復(fù)查顯示兩側(cè)基底節(jié)低密度影，考慮脂肪栓塞，立即遵醫(yī)囑給予甲潑尼80 mgQ6h，消腫，利尿、輸血，抗感染抗休克等對(duì)癥處理，由于患者病情較重，進(jìn)展較快，治療10天神志仍然深昏迷，家屬放棄治療，自行回家。

2 病情觀察

2.1 意識(shí)障礙

情緒改變是易被忽視的FES早期特征。在臨床上，醫(yī)護(hù)人員經(jīng)常會(huì)把“患者頭部外傷外的一些癥狀”定義為意識(shí)狀態(tài)的改變，也就是患者存在昏迷、意識(shí)模糊、嗜睡與躁動(dòng)等癥狀。發(fā)現(xiàn)患者在發(fā)病早期常有情緒改變，主要表現(xiàn)為煩躁表現(xiàn)為急躁，無(wú)端發(fā)脾氣，拒絕治療,或者為淡漠；同時(shí)患者表現(xiàn)出抑郁寡言，性格變得與往常不一樣，食欲與面色都欠佳。很多淡漠患者主要是傷勢(shì)重與多發(fā)傷，這種患者容易被錯(cuò)認(rèn)成失血、床上刺激或者是傷痛所致，臨床上應(yīng)該有所區(qū)別。

2.2 生命體征

在潛伏期的脂肪栓塞綜合癥患者脈搏、體溫和其他的骨折患者相比，并沒(méi)有特異性，但是字發(fā)病時(shí)，脈搏與體溫驟然升高屬于脂肪栓塞綜合癥患者的特點(diǎn)，病人體溫驟升在38～39.7度。脈率在100～196次／分，出現(xiàn)意識(shí)障礙或呼吸窘迫癥狀時(shí)，脈搏加快尤為明顯。而將該綜合征早期發(fā)生呼吸系統(tǒng)癥狀、肺部X線表現(xiàn)、PaO2進(jìn)行性下降當(dāng)作脂肪栓塞綜合癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，在醫(yī)學(xué)界已經(jīng)有了明確認(rèn)識(shí)，患者的SPO2下降到90%-94%，就可以產(chǎn)生呼吸系統(tǒng)的癥狀，因此，監(jiān)測(cè)T、P、SPO2對(duì)于脂肪栓塞綜合癥的早期發(fā)現(xiàn)有一定臨床意義。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

患者發(fā)病早期血小板進(jìn)行性減少＜100*109/L?；颊哐t蛋白急速下降至100 g/L以下，輸血后癥狀不能緩解。血沉增快，D-二聚體的升高，作為早期初步篩選的指標(biāo)[2]。

2.4 點(diǎn)狀出血皮膚及眼結(jié)膜出血點(diǎn)分析

點(diǎn)狀出血皮膚及眼結(jié)膜出現(xiàn)出血點(diǎn)，發(fā)生在傷后24～27 h,有學(xué)者認(rèn)為皮膚黏膜出血點(diǎn)出現(xiàn)較晚，不能作為早期診斷指標(biāo)［3 4］但也有文獻(xiàn)[5]指出皮膚黏膜的出血點(diǎn)屬于脂肪栓塞的綜合征關(guān)鍵性診斷指標(biāo)，其有著一定的特異性，雖然發(fā)生的時(shí)間早晚存在差異，但是如果發(fā)生，就對(duì)脂肪栓塞綜合癥患者診斷有著重要的價(jià)值。

3 預(yù) 防

目前FES只能給予對(duì)癥及支持治療。因此針對(duì)該病要以防為主。有文獻(xiàn)指出早期及時(shí)確實(shí)的固定骨折、安全轉(zhuǎn)運(yùn)，防止骨髓及脂肪進(jìn)入血液非重要，可降低本病發(fā)病率。

3.1 肢體的固定

①夾板的固定：如果患者下肢的長(zhǎng)骨骨折，需要通過(guò)兩塊木板加墊，從大腿的中段一直到腳跟，將木板置于小腿內(nèi)側(cè)與外側(cè)，如果僅有單塊木板需要放置在外側(cè)。將軟物墊置于關(guān)節(jié)處以后，通過(guò)布帶或是五條三角巾進(jìn)行扎牢與固定。先要對(duì)小腿骨折上下兩端進(jìn)行固定，再對(duì)踝關(guān)節(jié)、大腿中部以及膝關(guān)節(jié)進(jìn)行固定，確保小腿垂直于腳掌，采取8字形進(jìn)行固定。②支具或者石膏托固定選擇合適的關(guān)節(jié)支具，內(nèi)要墊有棉墊，保護(hù)病人的皮膚，固定的松緊應(yīng)適宜，避免影響病人的血液循環(huán)③臨床充氣式支具的使用。

3.2 肢體的制動(dòng)

①因?yàn)楣钦鬯轮舅ㄈ饕凸钦鄱说倪^(guò)度活動(dòng)、外力大小等因素相關(guān)，長(zhǎng)骨干的骨折不給予有效的肢體制動(dòng)，是并發(fā)FES的重要誘因，當(dāng)發(fā)生FES時(shí)隨時(shí)翻動(dòng)病人，可加重癥狀[6]。因此護(hù)理中為患者翻身更換床單，做皮膚護(hù)理時(shí)，動(dòng)作要輕柔,保持肢體功能位,,包扎松緊合適勿擠壓，可減少脂肪滴入血傷口②轉(zhuǎn)運(yùn)病人時(shí)要輕快地把傷員平移到擔(dān)架上 ，同時(shí)要保證患肢穩(wěn)定不動(dòng) ，患者被抬入救護(hù)車(chē)內(nèi)時(shí)，身體要保持水平，用棉墊牢固的墊在背部和兩側(cè)，防止轉(zhuǎn)運(yùn)路途中的顛簸損害患肢血管和神經(jīng)避免振動(dòng)和顛簸。③對(duì)于有骨牽引的病人要保持牽引繩與患肢長(zhǎng)軸平行，防止無(wú)效牽引，注意觀察局部的血運(yùn)情況。

3.3 肢體的抬高

應(yīng)用肢具托或是石膏固定與抬高患者的患肢，一般抬高角度約為30度，以便改善患肢的局部缺氧、缺血，有助于消腫，需要避免骨折端間出現(xiàn)互相擠壓與摩擦的情況，防止脂肪滴進(jìn)到靜脈中。

3.4 全身性預(yù)防措施

①積極有效的防治休克，矯正低血容量，改善微循環(huán)，②合理用氧，保護(hù)肺功能 ③給予低脂少餐飲食以減少脂肪栓塞的形成和發(fā)展的可能。

4 急救護(hù)理

（1）保持呼吸道通暢：給予高流量吸氧，氧流量為6～8 L/min，積極救治低氧血癥，必要時(shí)給予人工氣道，機(jī)械輔助通氣。（2）補(bǔ)充血容量：根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑建立兩路或者兩路以上靜脈通路，快速擴(kuò)容，維持酸堿平衡，留置導(dǎo)尿，記錄24小時(shí)出入量（3）藥物應(yīng)用：遵醫(yī)囑使用激素，低分子右旋糖酐，脫水治療以減輕腦水腫。（4）觀察病情：給予病人心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征的變化，對(duì)于體溫38度應(yīng)給予物理降溫，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。

5 小 結(jié)

總之，在脂肪栓塞患者治療中，關(guān)鍵部分就是及時(shí)搶救、早期診斷與預(yù)防，需要每個(gè)醫(yī)生都引起重視。同時(shí)護(hù)理人員還需要對(duì)患者病情進(jìn)行密切觀察，充分應(yīng)用評(píng)判性的思維，多分析，以便將患者病情匯報(bào)給醫(yī)生，縮短搶救的時(shí)間，從而使患者轉(zhuǎn)危為安。

[1] 楊春莉,杜金蓮.創(chuàng)傷后脂肪栓塞綜合征臨床觀察與護(hù)理[J].唉用心腦血管病雜志,2011,19(5):854.

[2] 黃人健,田 力.護(hù)士手冊(cè)[M].北京:金盾出版社,1999:36.

[3] 田 野,李 雷,付 勤,等．脂肪栓塞綜合癥臨床表現(xiàn)的診斷價(jià)值分析[J].中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2004,33:564-565.

[4] 李 鵬.早期防治嚴(yán)重創(chuàng)傷及骨折手術(shù)并脂肪栓塞綜合征的探討[J].中國(guó)醫(yī)療前沿,2011,6:36-37.

[5] 王純玲,李淑青,李亞華,李秀婷.河北醫(yī)藥,2015,37(2).

[6] 宋文燦.23例骨科并發(fā)癥脂肪栓塞的預(yù)防性護(hù)理[J].中華現(xiàn)代臨床護(hù)理學(xué)雜志,2007,2(6):60.

本文編輯：吳 衛(wèi)

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ISSN．2095-8242．2017．13．2484．02