覃永堅(jiān)

（貴港市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院，廣西 貴港 537100）

肛裂是常見的肛腸疾病，指的是齒狀線的皮膚裂傷后受細(xì)菌感染逐漸而逐漸形成的急慢性潰瘍[1]。肛裂的發(fā)病人群主要集中在中青年，其發(fā)揮率約為4%～5%[2]。出現(xiàn)性便秘、疼痛是該病的主要臨床癥狀。根據(jù)愈合程度的不同，臨床上將肛裂分為急性和慢性兩種，急性肛裂可以在短期內(nèi)自行愈合，但六周如如未愈合，會逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槁愿亓裑3]。與急性肛裂相比，慢性肛裂的潰瘍比較深，且部分患者還伴有哨兵痔肛乳頭肥大等癥狀，無法自行愈合，因此，需要給予患者藥物治療或手術(shù)治療[4]。目前臨床上對于慢性肛裂多推薦使用手術(shù)治療，手術(shù)治療是陳舊性肛裂的治療金標(biāo)準(zhǔn)，能夠降低肛門處內(nèi)括約肌的張力，達(dá)到治療的目的[5]。

1 肛裂的病因和病理學(xué)特征

從病理學(xué)特征看待肛裂，其本質(zhì)是由于內(nèi)括約肌發(fā)生痙攣，使得鋼管后方的血供不足，發(fā)生缺血性潰瘍[6]。相關(guān)研究資料顯示[7]，對肛裂患者進(jìn)行血流超聲檢查可見，大部分肛裂患者肛管后方正中線處的黏膜血流情況比較差，這也說明了肛裂屬于缺血性潰瘍這一論點(diǎn)的準(zhǔn)確性。同時(shí)對大部分肛裂位于肛管后的正中線上這一現(xiàn)象做出了解釋[8]。急性肛裂的病例表現(xiàn)為黏膜邊緣新鮮、分界明確，而慢性肛裂潰瘍處的邊緣有明顯的纖維化，隨著疾病的進(jìn)展逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榍吧谥毯头蚀蟾厝轭^，在其基底部可看見內(nèi)括約肌纖維[9]。造成肛裂的明確發(fā)病原因尚未清楚，但多數(shù)研究認(rèn)為其與長期便秘、腹瀉損傷肛管或過去進(jìn)行過肛管手術(shù)、分娩創(chuàng)傷、神經(jīng)肽等變化有關(guān)。炎性腸病、腫瘤、梅毒、外傷等也是造成肛裂的少見原因[10]。

2 內(nèi)括約肌切斷術(shù)治療肛裂的機(jī)制

內(nèi)括約有明顯的消化道環(huán)肌的特點(diǎn)，正常的內(nèi)括約肌解剖位置應(yīng)在肛管的皮下組織中[11-13]。內(nèi)括約肌主要是由內(nèi)臟神經(jīng)調(diào)節(jié)支配的。也正因如此，在發(fā)生內(nèi)括約肌痙攣后，肌肉組織機(jī)構(gòu)會隨之發(fā)生異常改變。肛管張力的80%都來自于內(nèi)括約肌，其主要作用是保證肛管有足夠的精息壓力，避免糞便和氣體隨意排出[14]。根據(jù)相關(guān)研究證實(shí)[15]，切除部分或全部的內(nèi)括約肌后，患者發(fā)生大便失禁的機(jī)率及比較少，且通過手術(shù)切手能夠改善肛周持續(xù)痙攣的狀態(tài)，使對抗的腹內(nèi)壓增強(qiáng)。治療肛裂的內(nèi)括約肌切斷術(shù)是通過手術(shù)將部分就或者全部的內(nèi)括約肌切除，接觸內(nèi)括約肌痙攣的狀態(tài)后，能夠降低肛管的靜息壓力，松懈括約肌，從而為潰瘍面的愈合提供良好的環(huán)境[16]。

3 肛裂內(nèi)括約肌切斷術(shù)的類型

3.1 正中位切斷術(shù)

正中位切斷術(shù)是比較常用手術(shù)方式，是肛裂潰瘍處的邊緣至齒狀線，將這個(gè)范圍內(nèi)的內(nèi)括約肌切斷，達(dá)到緩解痙攣、降低肛管壓力的目的[17-18]。但由于肛管后正中是一種纖維韌帶組織，組織的彈性明顯不夠，手術(shù)會破壞原有的解剖結(jié)構(gòu)，造成創(chuàng)面難以恢復(fù)，繼發(fā)形成鑰匙孔樣畸形，分泌大量的粘液會造成瘙癢，影響肛管的生理功能[19]。相關(guān)研究認(rèn)為，由于正中位切斷術(shù)對手術(shù)者的技術(shù)要求比較低，手術(shù)過程中只要不將內(nèi)括約肌過分切除，術(shù)后一般不會出現(xiàn)肛管畸形，這些特點(diǎn)使其比較適合在基層醫(yī)院推廣使用[20]。

3.2 開放式側(cè)位切斷術(shù)

開放式側(cè)位切斷術(shù)最大的優(yōu)點(diǎn)就是手術(shù)視野清晰，能夠在直視下將內(nèi)括約肌的兩端分離開，使用針狀刀側(cè)切術(shù)能夠在盲視狀態(tài)下將部分括約肌切斷，徹底松懈括約肌痙攣，術(shù)后產(chǎn)生肛瘺會肛周膿腫的機(jī)率低，但是開放式手術(shù)的創(chuàng)口比較大，患者術(shù)后需要很長時(shí)間才能愈合，容易形成大面積疤痕，肛口的閉合有很大影響[21]。

3.3 閉式側(cè)位切斷術(shù)

閉式側(cè)位切斷術(shù)的創(chuàng)口相對較小，術(shù)后恢復(fù)較快，能夠緩解內(nèi)括約肌張力，避免了術(shù)后更換輔料以進(jìn)行壓迫止血帶給患者的疼痛感，同時(shí)由于創(chuàng)口比較小，對肛門的形態(tài)無影響。但是也正因?yàn)閯?chuàng)口小，對創(chuàng)面的引流有一定影響，產(chǎn)生創(chuàng)口膿腫的機(jī)率較高。

3.4 小針刀內(nèi)括約肌切斷術(shù)

小針刀內(nèi)括約肌切斷術(shù)是針刺療法與手術(shù)療法的結(jié)合，屬于一種閉合性松解術(shù)。手術(shù)目標(biāo)是切斷部分內(nèi)括約肌和潰瘍底的肌纖維切斷，可以松懈內(nèi)括約肌，改善周圍的血液循環(huán)，且操作相對簡單，對患者的傷害較小，能夠恢復(fù)肛管的力學(xué)平衡，術(shù)后發(fā)生肛管變形和其他并發(fā)癥的機(jī)率相對較小。

3.5 裁剪式內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)切斷術(shù)

裁剪式內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)切斷術(shù)是切開內(nèi)括約肌到肛裂的頂端，與傳統(tǒng)切開至齒線處的內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)不同，能夠盡可能的減少內(nèi)括約肌的損傷，降低肛管靜息壓，緩解痙攣，避免發(fā)生大便失禁。在探討肛門內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)治療肛裂的臨床效果中，選取120例肛裂患者，對其進(jìn)行裁剪式內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)切斷術(shù)，治愈率為100%。

4 總 結(jié)

肛裂的手術(shù)治療方式多種多樣，各自有其優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇合適的手術(shù)方式，在治愈疾病的同時(shí)將并發(fā)癥的發(fā)生率降至最低。

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