王麗娥

（山西省晉中市第一人民醫(yī)院耳鼻喉科，山西 晉中 030600）

喉癌是頭頸部常見(jiàn)惡性腫瘤，目前尚無(wú)確切病因，可能與吸煙、飲酒、人乳頭狀瘤病毒感染等多種因素有關(guān)，其中聲門上型喉癌約占喉癌的30%，早期癥狀不明顯，僅有輕微或非特異的感覺(jué)，如咽癢、異物感、咽痛、吞咽不適感等，且易發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。傳統(tǒng)手術(shù)方式需氣管切開(kāi)、喉裂開(kāi)聲門上喉部分切除，手術(shù)創(chuàng)傷大，且術(shù)后增加了氣道的護(hù)理，患者痛苦大、恢復(fù)慢。隨著喉顯微外科技術(shù)的發(fā)展，早期喉癌治療的目標(biāo)是以不僅僅是徹底切除病變，還得盡可能最大限度地保留喉的功能。近年來(lái)低溫等離子射頻消融等微創(chuàng)技術(shù)被廣泛應(yīng)用于耳鼻喉科疾病中，既能有效切除病變，又能提高患者發(fā)聲等重要生理功能的可能性，減少術(shù)后并發(fā)癥，目前對(duì)于患者療效的評(píng)估除了觀察有無(wú)復(fù)發(fā)，更注重對(duì)于喉及喉功能的保存以及患者的生存質(zhì)量[1]。本文回顧性的分析了我科2016年7月至2017年6月5例早期聲門上型喉癌患者的臨床資料，探討低溫等離子射頻消融術(shù)聯(lián)合小劑量放療對(duì)于聲門上型喉癌的療效

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年7月至2017年6月就診于我院的5例喉癌患者的臨床資料，患者以咽喉部異物感或咽痛為就診主訴，術(shù)前行電子喉鏡明確病變范圍，并局部取活檢經(jīng)臨床病理診斷為鱗狀上皮細(xì)胞癌，根據(jù)2002年AJCC喉癌TNM分期及分型，診斷為聲門上型喉癌。5例患者均為男性，年齡47～68歲，平均年齡55.5歲。術(shù)前常規(guī)行頸部彩超及喉部CT掃描，有一例考慮有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.2 研究方法

①患者全身麻醉后取仰臥位，支撐喉鏡+顯微鏡下暴露聲門上區(qū)，使用美創(chuàng)MC403型等離子射頻儀射頻刀頭。調(diào)整等離子射頻的消融功率為7檔，止血功率調(diào)至5檔。先將會(huì)厭從中部切開(kāi)至根部，便于暴露會(huì)厭喉面病變，以腫物周圍1 cm為安全界，分步切除聲門上區(qū)腫物，切除完成后，分別在創(chuàng)面的上下前后多點(diǎn)取組織送術(shù)中病理，若未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞則停止手術(shù)，否則需要擴(kuò)大腫瘤切除范圍，直至術(shù)中病理未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞。術(shù)中留置胃管，患者清醒后即可拔管，不需要?dú)夤芮虚_(kāi)，術(shù)后頭孢呋辛鈉1.5 g，2次/日，連用3～5天，預(yù)防感染，鼻飼飲食7～10天。術(shù)后無(wú)呼吸困難，可發(fā)聲。拔除胃管后患者飲食由固體食物逐漸向流質(zhì)飲食過(guò)渡，直至正常進(jìn)食，術(shù)后通過(guò)電子喉鏡對(duì)喉部創(chuàng)面組織進(jìn)行觀察，術(shù)后7 d水腫減退，假膜于術(shù)后2周左右脫落。術(shù)后4周上皮化完成。術(shù)后4～6周小劑量60Co放療，2 Gy/次，5次/周，共4周，總量40 Gy/20次，其中1例患者術(shù)前考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移行雙頸部Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。手術(shù)并發(fā)癥：1例患者術(shù)后一周創(chuàng)面出血，予以蛇毒血凝酶肌注后癥狀控制。5例患者術(shù)后無(wú)明顯疼痛不適，拔除胃管經(jīng)口進(jìn)食時(shí)伴輕度嗆咳，進(jìn)食一周后癥狀緩解。

2 結(jié) 果

術(shù)后隨訪時(shí)間5～15月，中位隨訪時(shí)間9.3月，5例患者均未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

3 討 論

射頻消融術(shù)在醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用已有三十余年的歷史。2000年美國(guó)FDA批準(zhǔn)等離子射頻消融術(shù)應(yīng)用于臨床。2003年P(guān)saItis首先報(bào)道內(nèi)鏡聯(lián)合等離子消融切除喉部復(fù)發(fā)性乳頭狀瘤，后應(yīng)用于舌、口底、口咽及喉癌、下咽癌。等離子射頻刀頭具備生理鹽水灌注、吸引、消融、切除功能，可將術(shù)野內(nèi)消融組織的殘余物、分泌物和血液等同步清除，時(shí)刻保持術(shù)野清晰，不需要其他輔助設(shè)備，簡(jiǎn)化了操作器械的需要[3]。在水中進(jìn)行手術(shù)，溫度低，減輕粘膜組織的損傷，患者術(shù)后局部出現(xiàn)水腫的情況較少，疼痛感減輕。且刀頭易彎曲角度從而達(dá)到適合的手術(shù)視角?；颊卟恍枳鰵馇校瑒?chuàng)傷小，手術(shù)簡(jiǎn)易快捷，術(shù)后減少氣道護(hù)理，恢復(fù)快。手術(shù)操作中需注意先從會(huì)厭入路，將會(huì)厭部分或全部切除切除便于顯露聲門上區(qū)腫瘤，術(shù)中邊切除腫瘤邊調(diào)整支撐喉鏡位置，以充分暴露腫瘤范圍，便于有足夠的安全界。

對(duì)于安全緣的選擇，吳昆旻[4]等完整切除腫瘤后，將其基底及周緣至少2 mm安全緣組織消融并多點(diǎn)取活檢確定有無(wú)腫瘤殘留。張慶豐[5]等自距腫瘤基底部外1 cm處切除腫物及正常粘膜，并于安全緣的前中后部分別取3處局部組織送冷凍病理直至切緣陰性，腫瘤復(fù)發(fā)率低。目前國(guó)內(nèi)低溫等離子治療喉癌的手術(shù)病例大多數(shù)為聲門型，聲門上型喉癌例數(shù)少，本文研究中，5例早期聲門上型喉癌患者均通過(guò)等離子射頻消融系統(tǒng)完整切除腫瘤，術(shù)中及術(shù)后病理證實(shí)切緣陰性、未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞殘留，因聲門上型喉癌易早期發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故術(shù)后輔以小劑量60Co放療，以減少?gòu)?fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。術(shù)后進(jìn)行5～15個(gè)月隨訪觀察，均無(wú)復(fù)發(fā)，也無(wú)放療并發(fā)癥。這說(shuō)明，低溫等離子射頻消融術(shù)聯(lián)合小劑量放療對(duì)于治療早期聲門上型喉癌療效顯著，臨床治療安全，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，并發(fā)癥少，綜上，低溫等離子聯(lián)合小劑量放療治療早期聲門上型喉癌近期療效肯定，有望成為安全、便捷、經(jīng)濟(jì)的首選治療手段。可在臨床上應(yīng)用及推廣。

[1] 周天驕,易紅良,等.離子射頻消融術(shù)治療早期聲門型喉癌的研究進(jìn)展[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2015,29(6):577-579.

[2] 呂全清,朱 旭.低溫等離子射頻消融術(shù)治療早期聲門型喉癌的療效觀察 [J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2016,3(14):211-212.

[3] 毛承剛,萬(wàn)俐佳,周小淳,等.低溫等離子刀在聲門型喉癌手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)眼耳鼻喉科雜志.2011,11(6):385.

[4] 吳昆旻,李澤卿,陳 偉,等.低溫等離子射頻治療聲帶癌療效觀察和術(shù)后評(píng)估[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2011,10(11):832-834.

[5] 張慶豐,劉得龍,張 悅,等.等離子射頻治療早期聲門型喉癌的初步研究[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2011,46(1):63-65.