姚雪輝，丁 潔

·臨床研究·

視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度與糖尿病周圍神經(jīng)病變的相關(guān)性研究

姚雪輝，丁 潔

目的 探討不同程度糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy， DPN)患者視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(retinal nerve fiberlayer， RNFL)厚度的變化。方法 選擇2014年1月—2016年2月在保定市第二中心醫(yī)院內(nèi)分泌科住院治療的DPN 120例作為觀察組，另選擇同期在該院體檢的健康體檢者50例作為對照組。比較兩組RNFL厚度以及觀察組不同程度患者RNFL厚度。結(jié)果 觀察組視盤上方、下方RNFL厚度小于對照組，平均RNFL厚度大于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。不同程度DPN患者視盤上方、下方及平均RNFL厚度總體比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；不同程度DPN患者隨病情加重，視盤上方、下方及平均RNFL厚度漸減小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 DPN程度與RNFL厚度有一定相關(guān)性，隨著DPN程度加重，RNFL厚度有逐漸變薄趨勢。臨床可根據(jù)RNFL厚度結(jié)合實際評估DPN患者發(fā)生及病情進(jìn)展情況。

糖尿病神經(jīng)病變；視網(wǎng)膜；神經(jīng)纖維；體層攝影術(shù),光學(xué)相干

糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy， DPN)為糖尿病常見并發(fā)癥[1]。視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(retinal nerve fiberlayer， RNFL)由視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞軸突組成，分布于黃斑外視網(wǎng)膜，可以反映視神經(jīng)是否存在病變，DPN前RNFL即可變薄，依據(jù)RNFL變化程度臨床醫(yī)師可判斷視神經(jīng)病變情況[2]。目前RNFL厚度與DPN的關(guān)系是臨床眼科領(lǐng)域研究的熱點。多項研究證實，視神經(jīng)病變與DPN有相同的病理、生理過程，借此可推斷DPN與RNFL應(yīng)有一定的相關(guān)性[1-2]。光學(xué)相干斷層掃描(opticalcoherence tomography， OCT)是非侵入性影像學(xué)診斷技術(shù)，能夠精準(zhǔn)測定RNFL厚度，且重復(fù)性好[3]。本研究采用OCT技術(shù)測定不同程度DPN患者RNFL厚度，并與健康體檢者進(jìn)行對比，探討二者間的關(guān)系，以期為DPN早期發(fā)現(xiàn)及治療提供新的臨床依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月—2016年2月在保定市第二中心醫(yī)院內(nèi)分泌科住院治療的DPN 120例作為觀察組，均行神經(jīng)肌電圖檢查證實存在神經(jīng)損害。120例中男76例，女44例；年齡50～78(65.12±7.24)歲。病程2.5～11.3年。DPN嚴(yán)重程度采用多倫多臨床評分系統(tǒng)(toronto clinical scoring system， tCSS)[4]進(jìn)行評定：輕度46例，中度52例，重度22例。另選擇同期在保定市第二中心醫(yī)院進(jìn)行體檢的健康體檢者50例作為對照組。兩組性別、年齡、血壓及血脂比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，糖化血紅蛋白比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 糖尿病周圍神經(jīng)病變患者及健康體檢者一般資料比較[例(%)，±s]

注：觀察組為糖尿病周圍神經(jīng)病變患者，對照組為健康體檢者

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)神經(jīng)肌電圖檢查判斷DPN病變程度，并由專職眼科技師行OCT檢查，有完整RNFL數(shù)據(jù)者；②有詳細(xì)病例資料者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①角膜病變、晶狀體混濁、玻璃體液化或出血者；②由非糖尿病引起的周圍神經(jīng)病變者；③視神經(jīng)疾病(缺血性視神經(jīng)病變、視神經(jīng)萎縮或青光眼)者；④曾接受全視網(wǎng)膜光凝或眼部手術(shù)者。

1.3 診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用相關(guān)文獻(xiàn)[2]中糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖濃度≥7.0 mmol/L和(或)餐后2 h血糖濃度≥11.1 mmol/L。

1.3.2 DPN診斷標(biāo)準(zhǔn)：DPN診斷采用2010年美國糖尿病學(xué)會(ADA)DPN指南中的DPN診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.3.3 DPN嚴(yán)重程度分級：DPN嚴(yán)重程度分級采用tCSS[4]進(jìn)行評定，具體評分項目：神經(jīng)癥狀、神經(jīng)反射及感覺功能檢查。神經(jīng)癥狀：上肢或下肢麻木和(或)疼痛、針刺樣感覺、乏力及走路不穩(wěn)，出現(xiàn)上述單側(cè)1項癥狀為1分，最高6分；神經(jīng)反射：踝反射及膝反射正常為0分，單側(cè)1項減弱為1分，單側(cè)1項消失為2分，最高8分；感覺功能檢查：右拇趾痛覺、溫覺、觸壓覺、振動覺及位置覺1項異常為1分，最高5分。共計19分，0～6分為無DPN，6～9分為輕度DPN，9～12分為中度DPN，12～19分為重度DPN。

1.4 RNFL厚度測定 兩組RNFL厚度測定均采用OCT儀(美國Carl Zeiss公司生產(chǎn))，以視乳頭為中心，以3～4 mm為直徑圍繞視盤進(jìn)行環(huán)形掃描，測量視盤周圍RNFL厚度，包括視盤上方、下方、顳側(cè)、鼻側(cè)及平均RNFL厚度。統(tǒng)一取右眼數(shù)據(jù)。由2名專職眼科技師獨立完成所有檢測項目。比較兩組RNFL厚度以及觀察組不同程度患者RNFL厚度。

2 結(jié)果

2.1 觀察組和對照組RNFL厚度比較 觀察組視盤上方、下方RNFL厚度小于對照組，平均RNFL厚度大于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；顳側(cè)及鼻側(cè)RNFL厚度雖然大于對照組，但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 糖尿病周圍神經(jīng)病變患者及健康體檢者視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度比較(±s，μm)

注：觀察組為糖尿病周圍神經(jīng)病變患者，對照組為健康體檢者

2.2 不同程度DPN患者RNFL厚度比較 不同程度DPN患者視盤上方、下方及平均RNFL厚度總體比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；不同程度DPN患者隨病情加重，視盤上方、下方及平均RNFL厚度漸減小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。不同程度DPN患者隨病情加重，顳側(cè)RNFL厚度有升高趨勢，鼻側(cè)RNFL厚度有降低趨勢，但不同程度DPN患者顳側(cè)及鼻側(cè)RNFL厚度總體比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 不同程度糖尿病周圍神經(jīng)病變患者視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度比較(±s，μm)

注：與輕度比較，aP<0.05；與中度比較，cP<0.05

3 討論

DPN是糖尿病微血管并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響糖尿病患者生活質(zhì)量。目前，臨床一致認(rèn)為DPN是代謝紊亂、血管損害、神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏、氧化應(yīng)激和免疫損傷等多因素共同作用的結(jié)果，可造成神經(jīng)纖維脫髓鞘和變性。RNFL由神經(jīng)節(jié)細(xì)胞軸突組成，當(dāng)發(fā)生神經(jīng)變性時，RNFL厚度會變薄，故RNFL厚度反映了神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的存活情況。有研究顯示神經(jīng)損傷在DPN亞臨床階段就已出現(xiàn)，同時約50%以上DPN患者并無任何臨床癥狀[5]。因此，對糖尿病患者進(jìn)行早期神經(jīng)病變篩查十分必要。

DPN診斷目前主要依靠臨床癥狀和(或)體征以及電生理檢查結(jié)果。2010年ADA DPN指南首次明確將神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常作為診斷DPN的標(biāo)準(zhǔn)[2]。雖然神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查簡單、方便，但也有一定局限性，該檢查不能檢出無髓鞘及薄髓鞘神經(jīng)纖維病變，且不能顯示末梢神經(jīng)受損狀況，故常會出現(xiàn)假陰性結(jié)果，影響DNP早期診斷,從而限制了其臨床應(yīng)用。

OCT技術(shù)從1995年開始應(yīng)用于眼科，該技術(shù)提供了眼底高分辨率斷層圖像，能夠無創(chuàng)性觀察視網(wǎng)膜細(xì)微形態(tài)結(jié)構(gòu)，并能精準(zhǔn)測定RNFL厚度[3]。有研究顯示，帕金森病組與對照組相比，視盤鼻側(cè)和下方RNFL厚度明顯變?。粺o視力損傷的帕金森病組與對照組比較，下側(cè)和顳側(cè)象限RNFL厚度明顯變薄；視盤下側(cè)象限RNFL越薄，發(fā)生Alzheimer病的風(fēng)險越大，表明RNFL厚度變化可以反映神經(jīng)病變情況，與帕金森病及Alzheimer病等多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病相關(guān)[6-8]。OCT技術(shù)能夠通過測定RNFL厚度，早期發(fā)現(xiàn)亞臨床帕金森病相關(guān)的視力損傷，預(yù)測帕金森病發(fā)生和發(fā)展。國外有研究提示，糖尿病患者視盤下方RNFL厚度與DPN相關(guān)，這種相關(guān)性與年齡、病程和視網(wǎng)膜病變無關(guān)[9]。目前，國內(nèi)相關(guān)研究多集中在RNFL厚度變化與血糖控制及DPN嚴(yán)重程度之間的關(guān)系。有研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者行周圍神經(jīng)病變評估可推測RNFL厚度變化，并且指出DPN患者監(jiān)測RNFL厚度變化有助于延緩視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展[10-13]，但少有研究采用OCT技術(shù)測定RNFL厚度探討RNFL厚度與DPN早期診斷的關(guān)系。

本研究采用OCT技術(shù)測定RNFL厚度，觀察DPN與RNFL厚度關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組視盤上方、下方RNFL厚度小于對照組，平均RNFL厚度大于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義；顳側(cè)及鼻側(cè)RNFL厚度雖大于對照組，但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。正常人視盤上、下方神經(jīng)纖維尤其是下方神經(jīng)纖維最為密集，而鼻側(cè)和顳側(cè)神經(jīng)纖維較為稀疏，故視盤上、下方RNFL厚度明顯大于鼻側(cè)和顳側(cè)，當(dāng)微循環(huán)障礙、組織缺血缺氧出現(xiàn)時，神經(jīng)纖維密集區(qū)域缺血改變更為顯著[14]。本研究進(jìn)一步對不同程度DPN患者RNFL厚度進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同程度DPN患者隨病情加重，視盤上方、下方及平均RNFL厚度漸減小，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；顳側(cè)RNFL厚度有升高趨勢，鼻側(cè)RNFL厚度有降低趨勢，但不同程度DPN患者總體比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。說明DPN患者在亞臨床階段RNFL厚度即已經(jīng)開始變薄，且RNFL厚度隨著周圍神經(jīng)病變發(fā)展而進(jìn)一步變薄。提示臨床可通過監(jiān)測RNFL厚度來協(xié)助評估DPN患者發(fā)生及病情進(jìn)展情況，但因本研究例數(shù)較少，尚需大樣本量研究對該結(jié)論進(jìn)行驗證。

總之，DPN程度與RNFL厚度有一定相關(guān)性，隨著DPN程度加重，RNFL厚度有逐漸變薄趨勢。臨床可根據(jù)RNFL厚度結(jié)合實際評估DPN患者發(fā)生及病情進(jìn)展情況。

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Correlation Analysis between Retinal Nerve Fibre Layer Thickness and Diabetic Peripheral Neuropathy

YAO Xue-hui, DING Jie

Objective To investigate changes of retinal nerve fiber layer (RNFL) thickness of diabetic peripheral neuropathy (DPN) patients with different degrees. Methods A total of 120 DPN patients admitted during January 2014 and February 2016 were selected as observation group, and another 50 healthy person taking physical examination at the same period were chosen as control group. Values of RNFL thickness in two groups were compared, and values of RNFL thickness of different degree patients in observation group were also observed. Results In observation group, values of RNFL thickness of upper and lower optic disc were less than those in control group (P<0.05). There were significant differences in values of RNFL thickness of upper, lower and bitamporal optic disc, and average RNFL thickness in DPN patients with different degrees (P<0.05).Values of RNFL thickness of upper and lower optic disc and the average RNFL thickness were gradually decreased with the disease aggravation in DPN patients with different degrees (P<0.05). Conclusion There is a certain correlation between DPN degree and RNFL thickness. Thickness of RNFL is gradually thinning with DPN aggravation. Pathogenesy and development of DPN patients can be evaluated according to RNFL thickness combined with clinical conditions.

Diabetic neuropathies； Retina； Nerve Fibers； Tomography, optical coherence

072750 河北 涿州，保定市第二中心醫(yī)院眼科

R587.25；R587.26

A

1002-3429(2017)02-0075-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.02.023

2016-09-18 修回時間：2016-10-12)