尚珂，李佳，秦川，楊園，汪明歡

Moyamoya病(Moyamoya Disease, MMD)是一種相對(duì)少見的、具有地區(qū)分布傾向性的進(jìn)展性的腦血管病，最初于1969年日本學(xué)者Suzuki 和Takaku發(fā)現(xiàn)定義[1]，主要病理基礎(chǔ)為顱底血管網(wǎng)Willis環(huán)及其主干分支的進(jìn)行性閉塞，好發(fā)于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，通常伴有不等量的新生血管作為側(cè)支循環(huán)代償供血，易伴隨卒中事件的發(fā)生，主要首要發(fā)病形式包括短暫性腦缺血發(fā)作(Transient Ischemic Attacks，TIA)、急性腦梗死、腦實(shí)質(zhì)出血、腦室出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等神經(jīng)科急危重癥，同時(shí)其前驅(qū)臨床表現(xiàn)主要有頭痛、頭暈、癲癇等，無特異性，常常在上述急危重癥發(fā)生后，患者行血管檢查才得以確診。MMD是兒童及青年卒中的常見重要原因之一，在亞洲地區(qū)發(fā)病率較高，曾有系統(tǒng)性綜述研究表明超過75%的兒童患者首發(fā)癥狀為缺血性卒中[2]，但MMD在兒童期間多表現(xiàn)為TIA[3-4]，但是通常由于患者的年齡和溝通能力難以被診斷，而在成年患者中更多地表現(xiàn)為出血性卒中[3]。本研究回顧了我科62名以出血性卒中為首次發(fā)病形式的MMD患者，對(duì)該群體的臨床特征、康復(fù)療效及轉(zhuǎn)歸進(jìn)行了描述分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月～2017年6月期間在我科住院的通過CT血管造影(CT angiography，CTA)或數(shù)字減影血管造影(Digital Subtraction Angiography，DSA)確診MMD、且首次發(fā)病形式為出血性卒中的患者62例。同時(shí)將62例患者按照是否接受床邊康復(fù)治療分為康復(fù)組和對(duì)照組，①康復(fù)組40例：男25例，女15例；年齡(42.75±9.03)歲；病程(1.40±0.59)d；單側(cè)偏癱34例，雙側(cè)癱瘓6例。②對(duì)照組22例：男15例，女7例；年齡(47.13±8.52歲)；病程(1.35±0.60)d；單側(cè)偏癱16例，雙側(cè)癱瘓6例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 2組均接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)臨床治療，包括脫水降顱壓，營養(yǎng)神經(jīng)及對(duì)癥支持治療?？祻?fù)組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，從入院第5天開始接受床邊康復(fù)治療，包括運(yùn)動(dòng)療法神經(jīng)肌肉電刺激治療。①運(yùn)動(dòng)療法：主要訓(xùn)練方法有良肢位擺放，抑制痙攣模式，選擇適宜的神經(jīng)促通技術(shù)(Bobath技術(shù)、Rood技術(shù)、Brunnstrom技術(shù)、PNF技術(shù))誘發(fā)出相關(guān)肌肉活動(dòng)和上肢肩、肘、腕和手部的主動(dòng)動(dòng)作，同時(shí)促進(jìn)肌張力正?；⒆⒁饩S持上肢各關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，特別是肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，多采用雙手交叉上舉訓(xùn)練，雙手交叉擺動(dòng)訓(xùn)練等。由物理治療師采取一對(duì)一訓(xùn)練模式，每次治療時(shí)間為30min，1次/d，直至出院前1d。②神經(jīng)肌肉電刺激治療：主要針對(duì)偏癱側(cè)肢體關(guān)鍵肌群，常用關(guān)鍵肌為岡上肌、三角肌、肱三頭肌、伸腕肌以及股直肌、脛骨前肌、腓骨長肌等，每塊肌肉20min，1次/d，直至出院前1天。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)全部62例患者進(jìn)行下列指標(biāo)的觀察分析：性別比，首次發(fā)病年齡，城鄉(xiāng)分布比例，是否吸煙，是否有高血壓，Suzuki分級(jí)[1]，累及單側(cè)/雙側(cè)比例。同時(shí)針對(duì)出血是否破入腦室的患者進(jìn)行治療方法的分析。Suzuki分級(jí)具體內(nèi)容如下[1]： 1級(jí)，頸內(nèi)動(dòng)脈末端狹窄；2級(jí)，頸內(nèi)動(dòng)脈末端閉塞，且在基底節(jié)區(qū)有少量新生血管網(wǎng)； 3級(jí)，脈絡(luò)膜前動(dòng)脈和(或)后交通動(dòng)脈輕度擴(kuò)張，且在基底節(jié)區(qū)有大量新生血管網(wǎng)及大腦前動(dòng)脈與大腦中動(dòng)脈輕度受累；4級(jí)，脈絡(luò)膜前動(dòng)脈和(或)后交通動(dòng)脈明顯擴(kuò)張，且通過異常新生的血管吻合支逆向供應(yīng)大腦前循環(huán)區(qū)域的血供，基底節(jié)區(qū)新生血管網(wǎng)減少；5級(jí)，眼動(dòng)脈以遠(yuǎn)閉塞，基底節(jié)區(qū)新生血管網(wǎng)、大腦前動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈幾乎不顯影；6級(jí)，頸內(nèi)動(dòng)脈起始部至眼動(dòng)脈段血管嚴(yán)重塌陷或閉塞，基底節(jié)區(qū)新生血管網(wǎng)、大腦前動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈完全不顯影，大腦前循環(huán)的血液主要由頸外動(dòng)脈代償。分別對(duì)2組患者采用改良Barthel指數(shù)(Modified Barthel Index,MBI)評(píng)定日常生活活動(dòng)能力[5]，內(nèi)容包括進(jìn)食、洗澡、個(gè)人衛(wèi)生、穿衣、大小便控制、如廁、行走、上下樓梯、輪椅操作，正常總分為100分，根據(jù)得分情況可用于區(qū)分殘疾程度。 0～20分為完全殘疾，生活完全依賴；20～40分重度功能障礙，生活依賴明顯，40～60分中度功能障礙，生活需要幫助；>60分生活基本自理。首次評(píng)定在患者入院24h以內(nèi)進(jìn)行，再次評(píng)定于出院當(dāng)天進(jìn)行。兩次評(píng)定均由同一醫(yī)師完成。出院當(dāng)天采用改良Rankin量表(Modified Rankin Scale，MRS)評(píng)估其功能預(yù)后[6]，并計(jì)算2組的平均住院天數(shù)，MRS評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下：0分為完全沒有癥狀或患者自腦卒中后，沒有察覺到任何新發(fā)生的功能受限和癥狀；1分為盡管有癥狀，但未見明顯殘障；2分為輕度殘障，不能完成所有以前能從事的活動(dòng)，但能處理個(gè)人事務(wù)而不需幫助；3分為中度殘障，需要一些協(xié)助，但行走不需要協(xié)助；4分為重度殘障，需要他人幫助打理日常生活，無論是行走、穿衣、去衛(wèi)生間或吃飯；5分為嚴(yán)重殘障，臥床不起、大小便失禁、須持續(xù)護(hù)理和照顧；6分死亡。

2 結(jié)果

對(duì)通過CTA或DSA方法確診MMD、并且首次發(fā)病形式為出血性卒中的62例住院患者進(jìn)行描述分析：其中男性為40名(64.52%)，女性為22名(35.48%)，男性的人數(shù)較女性高出近1倍。長期居住于城市的患者為18名(29.03%)，長期居住于農(nóng)村的患者為44名(70.97%)，農(nóng)村患者較多。吸煙人數(shù)為16名(25.81%)。首次發(fā)病的平均年齡為(44.05±9.01)歲，其中年齡最小的患者為21歲，年紀(jì)最大的患者為62歲。根據(jù)影像學(xué)資料，參考MMD Suzuki分級(jí)，I/V/VI級(jí)患者均為0位，II級(jí)患者為5位，III級(jí)患者為43位，IV級(jí)患者為14位，大多數(shù)患者的Suzuki分級(jí)為III～I(xiàn)V級(jí)。累及單側(cè)的患者為4名(6.45%)，累計(jì)雙側(cè)的患者為58名(93.55%)，大多數(shù)患者發(fā)病時(shí)已有雙側(cè)累及。共18名MMD患者合并動(dòng)脈瘤形成，經(jīng)過半年隨訪，其中7例發(fā)生了再次出血。出血累及腦室系統(tǒng)(包括腦室出血、腦實(shí)質(zhì)出血累及腦室系統(tǒng)以及蛛網(wǎng)膜下腔出血)的患者有19名，9名(47.37%)采取了保守治療；出血未累及腦室系統(tǒng)的患者有43名，38例采取保守治療(88.37%)?？梢钥闯?，出血累及腦室的患者病情較嚴(yán)重需要手術(shù)所占的比例明顯高于出血未累及腦室的患者(P<0.01)。

治療后，2組患者M(jìn)BI評(píng)分均較治療前明顯提高(均P<0.05)，康復(fù)組高于對(duì)照組(P<0.05)。2組出院時(shí)康復(fù)組MRS評(píng)分≤2分的患者比例明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。2組平均住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

組別nMBI評(píng)分(分)治療前治療后MRS評(píng)分≤2分的例數(shù)(%)平均住院時(shí)間(d)對(duì)照組2221．50±11．3840．51±14．25a12(54．5)11．22±6．01康復(fù)組4022．89±12．1253．82±17．46ab33(82．5)b13．15±7．19

與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

3 討論

出血性卒中和缺血性卒中之間，對(duì)患者的急性期的治療完全不同，因此MMD患者首次發(fā)病表現(xiàn)為出血性卒中的這一群體引起了我們的關(guān)注。在確診MMD，首次發(fā)病表現(xiàn)為出血性卒中的患者中，男性較多，整體約為女性人數(shù)的1.81倍，可能MMD患者中成年男性更傾向于發(fā)生出血性卒中，這與男性的生活習(xí)慣、煙酒等危險(xiǎn)因素可能存在一定的關(guān)聯(lián)。另外首次發(fā)病的均為成年患者，這一點(diǎn)與既往文獻(xiàn)報(bào)道比較一致，在成年患者中更多地表現(xiàn)為出血性卒中[2]。推測可能兒童時(shí)期MMD的主要變化為血管主干閉塞引發(fā)的缺血事件，成年后血管閉塞早已形成，出血事件多繼發(fā)于異常薄弱的新生血管網(wǎng)，但這一推測的機(jī)制需要更多的臨床研究及基礎(chǔ)研究驗(yàn)證。在該群體中，來自農(nóng)村的患者人數(shù)約為來自城市的人數(shù)的2.4倍，涉及到的可能的原因較多，推測與農(nóng)村的居住環(huán)境較差、易發(fā)生全身的炎癥反應(yīng)存在關(guān)系。從目前已有的研究一般而言，MMD的發(fā)生發(fā)展與炎癥的發(fā)生關(guān)系密切[7]。較差的生活環(huán)境可以影響到居民的全身炎癥基礎(chǔ)水平，包括來源于呼吸道和腸道的炎癥[7-9]，從而影響到全身血液循環(huán)里的炎性因子水平，繼發(fā)血管炎性病變?？梢钥吹皆撊后w里，有高血壓病史、吸煙史的患者相對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化原因引起的出血性卒中較少，甚至沒有一例糖尿病患者，進(jìn)一步提示動(dòng)脈粥樣硬化的因素在參與MMD的發(fā)病過程中影響較小。

單雙側(cè)受累及Suzuki分級(jí)均能夠反映MMD的病理基礎(chǔ)進(jìn)展程度，是進(jìn)行藥物治療及是否手術(shù)干預(yù)的重要參考標(biāo)準(zhǔn)[10]。我們可以看到在確診MMD首次發(fā)病表現(xiàn)為出血性卒中的患者中，雙側(cè)受累的患者占93.55%，91.94%的患者為Suzuki III～I(xiàn)V級(jí)患者，病理進(jìn)展已到了相對(duì)較晚的階段。這與年齡增長、MMD進(jìn)展后更易發(fā)生出血性卒中的結(jié)論相一致[11-12]，提示MMD癥狀的出現(xiàn)預(yù)示著該患者的Suzuki分級(jí)可能已達(dá)到III～I(xiàn)V級(jí)。

出血累及腦室系統(tǒng)的患者有19名。相較動(dòng)脈粥樣硬化性的卒中發(fā)生出血累及腦室的發(fā)病率較高，推測可能MMD患者II～I(xiàn)V級(jí)時(shí)已有新生薄弱的側(cè)支循環(huán)形成，分布位置較為隨機(jī)，發(fā)生出血累及腦室的可能性較大。出血累及腦室系統(tǒng)后，患者的腦膜刺激征非常顯著，臨床癥狀相對(duì)較重，提示合并出血累及腦室的患者，診治中需要警惕漏診MMD。其中共18名MMD患者合并動(dòng)脈瘤形成，經(jīng)過半年隨訪，7例發(fā)生了再次出血。提示MMD患者中，動(dòng)脈瘤的形成可能與再出血及預(yù)后相關(guān)[12-13]，但是這需要更高級(jí)別的臨床研究進(jìn)行相關(guān)性研究證實(shí)。這一類患者預(yù)防再出血，進(jìn)行動(dòng)脈瘤夾閉是否有效也需要更多的臨床研究探討[14]。

研究對(duì)象中有40名接受了早期床邊康復(fù)治療，給予運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和神經(jīng)肌肉電刺激治療，結(jié)果顯示康復(fù)組患者日常生活活動(dòng)能力的改善更優(yōu)于對(duì)照組，功能預(yù)后更佳，接受康復(fù)治療的患者中未出現(xiàn)明顯與康復(fù)治療相關(guān)的并發(fā)癥和不良反應(yīng)，由此可見，對(duì)發(fā)生出血性卒中的MMD患者給予早期康復(fù)治療安全有效，更有利于患者功能的提高和良好的臨床預(yù)后。

綜上，以出血性卒中為主要表現(xiàn)的MMD患者可能多發(fā)生在成年患者中，來自農(nóng)村的患者相對(duì)較多，同時(shí)病理基礎(chǔ)可能已經(jīng)進(jìn)展至相對(duì)較晚的階段。出血破入腦室系統(tǒng)可能是MMD患者急性期轉(zhuǎn)歸的危險(xiǎn)因素。經(jīng)過早期康復(fù)治療后，患者日常功能改善及功能預(yù)后相對(duì)更好，但上述推測均需要大樣本的前瞻性的臨床研究證實(shí)。

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