田笑笑，嚴程，張翔，陳程，張一

近年來，盡管顱腦疾病患者救治成功率有所提高，但是大多殘留各種功能障礙，影響正常生活。偏癱是最常見的功能障礙之一，而手部腫脹常見于偏癱患者，有多項研究報導(dǎo)手部水腫將會影響患肢功能恢復(fù)，造成掌指關(guān)節(jié)攣縮，甚至殘留肢體畸形[1-2]。目前，針對偏癱患者手部腫脹常用的防治方法有：主被動活動、冷療、抬高肢體、壓力治療、神經(jīng)肌肉電刺激等。肌內(nèi)效貼(Kinesio Taping，KT)或稱運動機能貼扎對緩解肢體腫脹療效較好[3]。本研究旨在觀察肌內(nèi)效貼聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療在偏癱患者早期患手腫脹的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年5月～2016年4月在我院神經(jīng)外科住院的偏癱患者36例，納入標準：經(jīng)顱腦CT或MRI檢查證實的顱腦疾病患者，并且為首次發(fā)病；單側(cè)肢體偏癱；視覺上患手腫脹[1]；患手Brunnstrom評定Ⅰ期；發(fā)病<1個月；生命體征平穩(wěn)；患者或家屬知情同意。排除標準：既往有神經(jīng)、精神疾病患者；患側(cè)上肢存在肩手綜合征或骨折等導(dǎo)致腫脹的情況；患側(cè)前臂或手部存在嚴重皮膚損害不能進行貼扎者；KT貼扎過敏者；存在嚴重心肝腎等內(nèi)臟功能障礙者。36例分為2組，①對照組17例：男11例，女6例；年齡(60.76±13.86)歲；病程(18.53±4.82)d；腦出血7例，腦梗死6例，腦外傷4例。②觀察組19例：男14例，女5例；年齡(59.79±15.20)歲；病程(21.00±5.82)d；腦出血8例，腦梗死4例，腦外傷7例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法 2組均采用常規(guī)康復(fù)治療，在此基礎(chǔ)上，觀察組加用KT貼扎，對照組加用無張力KT貼扎，貼扎療程均為14d，所有貼扎均由同一名康復(fù)治療師完成。①常規(guī)康復(fù)治療：包括運動療法和患肢體位擺放。運動療法：患側(cè)上肢肩、肘、腕、指關(guān)節(jié)在無痛情況下進行被動活動訓(xùn)練及神經(jīng)促通技術(shù)[4]；患肢體位擺放：仰臥位時，患側(cè)上肢呈肩關(guān)節(jié)稍外展位，肘、腕、指各個關(guān)節(jié)伸展，掌心向上；患側(cè)臥位時，患側(cè)上肢盡量前伸，將患肩拉出，肘關(guān)節(jié)伸直，前臂旋后位，掌心向上；健側(cè)臥位時，患側(cè)上肢盡量前伸，肘、腕、指各個關(guān)節(jié)伸展，掌心向下，患側(cè)上肢下墊枕。以上治療每天2次，30min/次，連續(xù)14d。常規(guī)康復(fù)療法不包含冷療、向心性按摩、神經(jīng)電刺激、壓迫等水腫減輕技術(shù)。②KT貼扎：貼扎使用的KT材料采用日本田徑聯(lián)盟通用防水貼(產(chǎn)品批號：20140611)，貼扎前進行6～8h過敏試驗測試。具體貼扎方法[3]：使用爪形貼扎方法，根據(jù)手臂及手的長度剪下合適的KT長度，留5cm×5cm大小貼布為錨點，將剩余尾部裁剪成4尾，呈4爪形，把患者手臂平放于床面，手腕垂出床緣自然下垂，貼扎起始點固定于肱骨外上髁，每條貼布按原長度沿前臂背側(cè)腕伸肌群延展，尾端以自然拉力貼于4個手指上至甲床上緣；每次貼扎一般維持48h后更換；貼布周緣裁剪圓鈍，貼扎前去除局部毛發(fā)、汗液，防止貼布脫落；撕除貼布時從貼扎起點開始撕，動作輕柔，防止反復(fù)貼扎致皮膚變薄甚至破損。③無張力KT貼扎：使用相同廠家生產(chǎn)，批次、包裝、顏色及寬度與觀察組一致的貼布。貼扎前，將貼布從背復(fù)紙上撕下，待彈力回縮后，無張力下采用與觀察組類似方法進行相同部位貼扎，作為安慰劑對照[5-6]。

1.3 評定標準 ①掌指關(guān)節(jié)圍度差：采用軟皮尺測量，以第一和第五掌骨的遠端作為解剖標志，以這兩個解剖標志繞掌指關(guān)節(jié)一圈為掌指關(guān)節(jié)圍度，患側(cè)與健側(cè)手掌指關(guān)節(jié)圍度的差值為腫脹程度指標[1]。②8字纏繞法圍度差：采用軟皮尺測量，從腕掌側(cè)遠端腕橫紋尺側(cè)開始，向橈側(cè)纏繞至橈側(cè)遠端腕橫紋處，斜形繞過手背側(cè)至第五掌指關(guān)節(jié)處，從手掌側(cè)，沿著掌指關(guān)節(jié)向第二掌指關(guān)節(jié)纏繞，在第二掌指關(guān)節(jié)處向手背側(cè)繞斜形至起始端，患側(cè)與健側(cè)手8字纏繞法圍度差值為腫脹程度指標[7-8]。③掌指關(guān)節(jié)活動度受限度：用關(guān)節(jié)角度尺測Ⅱ～Ⅴ掌指關(guān)節(jié)被動活動度(Passive Range of Motion，PROM)，前臂及腕關(guān)節(jié)中立位，以第一掌骨背側(cè)中線為固定臂，掌指關(guān)節(jié)背側(cè)為軸心，近節(jié)指骨背側(cè)為移動臂，測量Ⅱ～Ⅴ掌指關(guān)節(jié)PROM，然后取4個關(guān)節(jié)的平均活動度，患側(cè)與健側(cè)手PROM差值為掌指關(guān)節(jié)活動度受限度指標[9]。所有測量時間點均為早晨[2]，在貼扎前，貼扎后7d和14d由貼扎者撕開貼布后10min內(nèi)，再由3名經(jīng)過培訓(xùn)的康復(fù)治療師(非KT貼扎者)完成，所有測量者對患者具體分組不知情。測量時軟尺纏繞松緊度適中一致，避免擠壓，每次結(jié)果由3名治療師各測一次，取平均值。

2 結(jié)果

治療7及14d后，2組掌指關(guān)節(jié)圍度差、8字纏繞法圍度差及掌指關(guān)節(jié)ROM受限度均較治療前呈持續(xù)下降趨勢(均P<0.05)，且觀察組低于對照組(均P<0.05)。見表1。

組別時間掌指關(guān)節(jié)圍度差(mm)8字纏繞法圍度差(mm)掌指關(guān)節(jié)ROM受限度(°)對照組治療前12．6±2．422．9±5．5-13．9±5．7(n=17)治療7d10．3±2．5a19．3±6．a(chǎn)-12．6±6．0a治療14d8．7±2．9ab16．1±6．6ab-10．4±5．8ab觀察組治療前12．3±2．022．7±6．6-16．4±4．7(n=19)治療7d7．4±1．3ac11．9±4．0ac-9．3±3．6ac治療14d4．3±2．3abc5．8±4．1abc-5．8±3．7abc

與治療前比較，aP<0.05；與治療7d比較，bP<0.05；與對照組比較，cP<0.05

3 討論

偏癱患者常會出現(xiàn)患側(cè)手部腫脹，常涉及手背及手指，部分患者可伴有皮溫升高，手部關(guān)節(jié)活動受限，活動時劇烈疼痛[1]，如不及時處理和控制，在水腫消退后會出現(xiàn)手部肌肉萎縮，加劇患肢功能障礙[10]。相關(guān)研究表明血管舒縮功能失調(diào)，單側(cè)自主神經(jīng)功能失調(diào)(交感神經(jīng)過度亢進)，靜脈淋巴回流障礙(肌張力降低或肌肉泵失能等引起)等是偏癱患者患手腫脹的主要原因[2,11]。Leibovitz等[2]報道偏癱后手腫脹的發(fā)生率高達37%，而手腫患者中明確或可疑肩手綜合征的患者占23%，其余77%為單純手腫脹。本研究納入標準中排除了肩手綜合征，因目前關(guān)于肩手綜合征尚無明確的診斷標準，本研究參考Geurt等[12]的研究，如果患者存在下列情況，考慮合并該?。孩偌珀P(guān)節(jié)累及，靜止或運動過程中明顯疼痛。②肩關(guān)節(jié)不受累，但存在明顯的腕關(guān)節(jié)或手指關(guān)節(jié)疼痛，或者兩手存在明顯皮溫或顏色差異。本研究中常規(guī)康復(fù)療法不包含冷療、向心性按摩、神經(jīng)肌肉電刺激、壓迫等水腫減輕技術(shù)，以期更好地觀察肌內(nèi)效貼的消腫作用，然而肩手綜合征的診治主張早期發(fā)現(xiàn)，綜合治療，謹防進展[13]，故研究未納入肩手綜合征。

KT是一種物理彈性貼布，因其獨特的材質(zhì)及力學(xué)特性而被廣泛應(yīng)用。相比其他消腫技術(shù)，其具有經(jīng)濟、節(jié)約時間等優(yōu)勢[1]。此外KT能夠在有效的貼扎時間里對患者進行連續(xù)治療，如同把治療師的手帶回家，且貼扎后不影響其他治療。Dariusz等[14]研究發(fā)現(xiàn)對于交叉韌帶重建術(shù)后的患者，KT結(jié)合常規(guī)康復(fù)(運動療法、肌肉力量訓(xùn)練、本體感覺訓(xùn)練)能夠在短期內(nèi)顯著增加膝關(guān)節(jié)ROM，減輕腫脹，療效優(yōu)于常規(guī)康復(fù)；國內(nèi)張弛等[15]曾觀察KT對腦卒中后偏癱患者患手腫脹程度的改善，但有關(guān)肌內(nèi)效貼對掌指關(guān)節(jié)ROM的作用卻缺少報道。手部腫脹是影響掌指關(guān)節(jié)ROM的原因之一，本研究旨在重點關(guān)注KT聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療對偏癱患者早期手腫脹程度改善的同時，進一步觀察其對掌指關(guān)節(jié)ROM的治療作用，以期間接反映患手腫脹程度改變。結(jié)果顯示兩組組內(nèi)，掌指關(guān)節(jié)、8字纏繞法圍度差和掌指關(guān)節(jié)ROM受限度均隨時間而改善，組間對比發(fā)現(xiàn)觀察組各評估結(jié)果隨時間改善趨勢優(yōu)于對照組，證實常規(guī)康復(fù)治療結(jié)合KT能更有效的減輕偏癱患者患手腫脹和增加掌指關(guān)節(jié)ROM。

本研究觀察組采用自然拉力的爪形貼扎方式，取其由遠端向近端的自然回縮力。KT的回縮力與貼布拉力、形狀及長度有關(guān)[3]，自然拉力下，利用貼布的物理彈性及水波紋設(shè)計，貼扎處的皮膚表面出現(xiàn)皺褶效應(yīng)，能相應(yīng)加大皮下間隙厚度，促進深層淋巴及血液循環(huán)，改善水腫[7,16]。本研究采用爪形貼扎法可盡量包覆組織液滯留或血液淤積的區(qū)域，增加感覺輸入，有效減輕水腫和緩解疼痛。而KT貼扎錨點為肱骨外上髁，其回縮力與腕伸肌群收縮方向一致，有協(xié)助肌肉收縮的作用[14]。對照組采用無張力KT貼扎，作為安慰劑對照，以盡可能減少其治療作用，這在既往研究設(shè)計中曾被應(yīng)用[5-6,15]。研究中發(fā)現(xiàn)KT聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療能夠增加掌指關(guān)節(jié)ROM的可能原因，一方面與腫脹減輕有關(guān)；另一方面與KT促進肌肉收縮、減少炎癥反應(yīng)、減輕疼痛等有關(guān)[14]。研究中選取14d作為評定時限，可盡可能排除患者從Brunnstrom Ⅰ期逐漸向Brunnstrom Ⅱ期過渡，由于Brunnstrom Ⅱ期時共同運動模式出現(xiàn)，肌張力增高，壓迫血管，會對腫脹產(chǎn)生影響。

本研究選用周徑評估手腫脹程度，包括掌指關(guān)節(jié)和八字纏繞法圍度。采用掌指關(guān)節(jié)圍度評估手腫脹程度在既往研究中較為常用[9]，而對于以手背腫脹為主的患者8字纏繞法可彌補前者的不足，兩者結(jié)合能更全面的評價患手腫脹程度。Pellecchia等[7]通過量桶溢水測量法驗證8字纏繞法測量手腫脹的信度和效度，發(fā)現(xiàn)8字纏繞法有較高的重測信度和效度，并且此方法簡捷易行，耗時耗力均較少，更具臨床實用性。盡管文獻報導(dǎo)量筒溢水測量法是評估手腫脹的金標準[7-8]，但應(yīng)用此法存在諸多問題，如本研究入選患者均處發(fā)病早期，需以臥床為主，無法站立或者彎腰等達到測量所需體位，對于煩躁不安的患者測量較為困難。

本研究的不足在于樣本量小，KT貼扎方法較為單一，并且僅觀察貼扎后7d和14d的療效，未進行長期隨訪，不同貼扎方向、形狀及貼扎后多久療效最佳有待研究進一步證實。疼痛是早期偏癱患者的常見主訴之一，而本研究尚未對疼痛進行記錄，僅對手部腫脹進行詳細研究，相關(guān)綜合療效仍需進一步觀察。

綜上所述，KT聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療可顯著減輕偏癱患者早期患手腫脹，并改善掌指關(guān)節(jié)活動度，具有明顯的臨床療效，療效優(yōu)于常規(guī)康復(fù)治療，值得推薦。

[1] Bell A, Muller M. Effects of kinesio tape to reduce hand edema in acute stroke[J]. Top Stroke Rehabil, 2013, 20(3): 283-288.

[2] Leibovitz A, Baumoehl Y, Roginsky Y, et al. Edema of the paretic hand in elderly post-stroke nursing patients[J]. Arch Gerontol Geriatr, 2007, 44(1): 37-42.

[3] 鄭悅承. 軟組織扎貼技術(shù)[J]. 臺北: 合記圖書出版社, 2007: 166-168.

[4] 劉玲玉, 陳斌, 呂志華, 等. 神經(jīng)節(jié)苷脂聯(lián)合早期運動療法對腦梗死患者肢體運動功能的療效[J]. 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 27(8): 763-764.

[5] Kim SY, Kang MH, Kim ER, et al. Effects of kinesio taping on lumbopelvic-hip complex kinematics during forward bending[J]. J Phys Ther Sci, 2015, 27(3): 925-927.

[6] Thelen MD, Dauber JA, Stoneman PD. The clinical efficacy of kinesio tape for shoulder pain: a randomized, double-blinded, clinical trial[J]. J Orthop Sports Phys Ther, 2008, 38(7): 389-395.

[7] Pellecchia GL. Figure-of-eight method of measuring hand size: reliability and concurrent validity[J]. J Hand Ther, 2003, 16(4): 300-304.

[8] Maihafer GC, Llewellyn MA, Pillar WJ, et al. A comparison of the figure-of-eight method and water volumetry in measurement of hand and wrist size[J]. J Hand Ther, 2003, 16(4): 305-310.

[9] 惲小平. 康復(fù)療法評定學(xué)[J]. 北京: 華夏出版社, 2005: 81-81.

[10] 秦宏, 馬丹, 羅峰, 等. 肌內(nèi)效貼布治療腦卒中后肩手綜合征患者疼痛腫脹療效觀察[J]. 中國運動醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 20(12): 1149-1152,1160.

[11] Gustafsson L, Lunnon J, Hoyle M, et al. Single-Case-Design Study of Finger-to-Axilla Compression Bandaging for Edema of the Hemiplegic Upper Limb[J]. Am J Occup Ther, 2016, 70(2): 145-166.

[12] Geurts AC, Visschers BA, Limbeek J, et al. Systematic review of aetiology and treatment of post-stroke hand oedema and shoulder-hand syndrome[J]. Scand J Rehabil Med, 2000, 32(1): 4-10.

[13] Chae J. Poststroke complex regional pain syndrome[J]. Top Stroke Rehabil, 2010, 17(3): 151-162.

[14] Boguszewski D, Tomaszewska I, Adamczyk JG, et al. Evaluation of effectiveness of kinesiology taping as an adjunct to rehabilitation following anterior cruciate ligament reconstruction. Preliminary report[J]. Ortop Traumatol Rehabil, 2013, 15(5): 469-478.

[15] 張馳, 胥方元, 謝羽婕, 等. 肌內(nèi)效貼對腦卒中后偏癱患者患側(cè)手腫脹的影響[J]. 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 29(5): 473-475.

[16] 余波, 祁奇, 陳文華, 等. 不同貼扎方式肌內(nèi)效貼的回縮力特征及其改變皮下間隙的臨床研究[J]. 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志, 2016, 31(3): 296-300.