陳泓鑫，紀(jì)雙泉，黃濤

顳下頜關(guān)節(jié)是具有滑動(dòng)和轉(zhuǎn)動(dòng)功能的聯(lián)動(dòng)關(guān)節(jié)，主要是參與吞咽、言語、咀嚼等生理活動(dòng)。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征(temporomandibular disorders, TMD)患者常見張口受限和關(guān)節(jié)肌肉疼痛癥狀，嚴(yán)重影響患者的工作及生活[1]。目前治療分手術(shù)治療和非手術(shù)治療兩大類。非手術(shù)治療方法包括穩(wěn)定性咬合板治療、手法治療、傳統(tǒng)針灸、推拿、關(guān)節(jié)腔灌洗、藥物、心理治療以及中頻電療、短波、微波等[2]。筆者觀察了頸椎手法治療結(jié)合顳下頜關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥的療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年10月～2015年8月我院康復(fù)治療部門診診治的60例TMD患者。均符合TMD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。納入標(biāo)準(zhǔn)：3個(gè)月內(nèi)未接受過任何關(guān)于TMD的治療；牙列較完整，無嚴(yán)重的畸形，牙周組織健康；否認(rèn)有精神心理問題；自愿參加本研究，能充分理解問卷并能如實(shí)回答填寫問卷內(nèi)容。排除標(biāo)準(zhǔn)： 經(jīng)X線檢查顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)有占位性和器質(zhì)性病變，有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)區(qū)外傷史；有全身免疫系統(tǒng)及代謝系統(tǒng)異常，有發(fā)育畸形[4]；不能獨(dú)立填寫問卷的患者。將患者隨機(jī)分為A組、B組和C組各20例。①A組：男女各10例；平均年齡(45.6±1.8)歲；平均病程(34.1±7.1)d；左側(cè)患病9例，右側(cè)11例。②B組：男女各10例；平均年齡(45.3±2.1)歲；平均病程(33.6±8.4)d；左側(cè)患病11例，右側(cè)9例。③C組：男女各10例；平均年齡(43.4±1.7)歲；平均病程(35.3±7.4)d；左、右側(cè)患病各10例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 B組單純給予頸椎手法治療、C組單純給予關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療，A組給予兩種方法聯(lián)合治療。整脊手法：仰臥搖正法，手法概括為四個(gè)字：1仰，2抬，3轉(zhuǎn)，4抖。其中1仰和2抬是手法前擺放體位動(dòng)作，其核心手法是3轉(zhuǎn)和4抖，是沿著頸部后小關(guān)節(jié)面的生理解剖斜面上進(jìn)行一定范圍內(nèi)的滑動(dòng)。通過3轉(zhuǎn)、4抖來完成錯(cuò)位頸椎的矯正[5]。關(guān)節(jié)松動(dòng)：患者平臥于治療床上，治療師雙手戴手套，一手大拇指伸患者口腔內(nèi)，越過下頜弓置于后臼齒區(qū)域，另一手掌根穩(wěn)定顴骨及食指和中指感受下頜骨髁突的活動(dòng)。囑患者放松，分別進(jìn)行長(zhǎng)軸牽引、向前滑動(dòng)及側(cè)向滑動(dòng)。應(yīng)用關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)手法改善關(guān)節(jié)疼痛，Ⅲ級(jí)手法改善顳下頜關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，每次治療3～5min[6]。每日1次，10d為1個(gè)療程。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①采用疼痛視覺模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale，VAS)評(píng)定患者的疼痛程度[7]，總分為10分，10分表示疼痛難忍，0分表示疼痛消失，患者根據(jù)自身疼痛情況進(jìn)行評(píng)分。②臨床療效[8]：患者疼痛基本消失，可正常張口，無彈響為痊愈； 疼痛明顯減弱，基本完成正常張口，有輕微彈響患者視為顯效；疼痛感減弱，癥狀有改善，但開口受限，有彈響為有效；病情無改善甚至加重為無效?？傆行?痊愈、顯效、有效患者例數(shù)/總患者例數(shù)。

2 結(jié)果

治療后，3組患者的VAS評(píng)分均較治療前明顯降低(P<0.01)；治療后A組的VAS評(píng)分均低于B、C組(P<0.05)，B、C組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

3組患者治療后的臨床療效對(duì)比，3組的有效率均為100%；A組顯效率高于B組、C組(P<0.05)，B、C組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 3組治療前后VAS評(píng)分及治療后臨床療效比較

與治療前比較，aP<0.01；與A組比較，bP<0.05

3 討論

有研究發(fā)現(xiàn)[9]，頭頸姿勢(shì)位是一種與顳下頜關(guān)節(jié)及其周圍肌群相關(guān)的生物力學(xué)行為。黃麗等[10]研究發(fā)現(xiàn)，TMD成人患者的上位頸椎呈前傾、前伸位，提示前傾、前伸的頸椎可能導(dǎo)致TMD。林友等[11]研究表明，顳下頜關(guān)節(jié)紊亂可能是頸部疼痛的危險(xiǎn)因素。有學(xué)者對(duì)下頜運(yùn)動(dòng)進(jìn)行純物理學(xué)研究[12]，認(rèn)為下頜關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的中心在于寰樞關(guān)節(jié)，咬合平面與軀干軸有關(guān)，軀體姿態(tài)的變化影響咬合的變化。頸椎功能紊亂可對(duì)下頜運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生影響，頸部扭傷可擾亂咀嚼肌群與頭頸肌群之間的功能性聯(lián)系。

Kalamir等[13]認(rèn)為，手法治療對(duì)緩解TMD患者張口受限和疼痛有明顯療效。陳浩雄等[5]研究發(fā)現(xiàn)，整脊療法矯正上頸椎錯(cuò)位，可消除下頜神經(jīng)受刺激的病因。西式按摩按照肌肉的解剖結(jié)構(gòu)施行手法，包括沿肌纖維走形的剝法、橫跨肌纖維手法以及針對(duì)敏感點(diǎn)的按壓，對(duì)于顳下頜關(guān)節(jié)的小肌群具有更明確、直接的治療效果[14]。關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)是一種常用的西式治療技術(shù)，其Ⅰ、Ⅱ級(jí)手法主要是改善疼痛，Ⅲ級(jí)手法主要用于改善關(guān)節(jié)活動(dòng)，目前廣泛應(yīng)用于骨關(guān)節(jié)病的治療[15]。其主要作用是改善髁突的活動(dòng)空間和緩解顳下頜關(guān)節(jié)的疼痛。松解咀嚼肌及筋膜粘連，滑利關(guān)節(jié)，糾正髁狀突和關(guān)節(jié)盤之間的位置關(guān)系，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[2]。

本研究通過整脊手法矯正上段頸椎錯(cuò)位，消除下頜神經(jīng)受刺激的病因，同時(shí)，上頸段的治療，如寰枕關(guān)節(jié)復(fù)位以及枕下肌群按摩松解可以使咬肌的壓痛閾值升高，其次最大張口限度也相應(yīng)增大。同時(shí)配合西式手法整復(fù)紊亂的顳下頜關(guān)節(jié)，滑利關(guān)節(jié)，緩解咀嚼肌群的痙攣，改善微循環(huán)，促進(jìn)炎性物質(zhì)代謝，消炎止痛，標(biāo)本同治，相輔相成。綜上，頸椎手法治療結(jié)合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療TMD伴疼痛患者療效確切，有效緩解患者疼痛，癥狀恢復(fù)程度高，有臨床推廣價(jià)值。

[1] 蘇興宇, 衛(wèi)琳, 高豫, 等. 推拿手法緩解顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征疼痛的療效評(píng)價(jià)[J]. 北京中醫(yī)藥, 2013, 32(12): 900-902.

[2] 雙文武, 楊洪, 曹林波, 等. 針灸結(jié)合關(guān)節(jié)松動(dòng)、PNF技術(shù)治療顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂病療效觀察[J]. 大家健康, 2015, 9(12): 41-42.

[3] 黃移生. 針刀松解術(shù)結(jié)合手法治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥21例[J]. 湖北中醫(yī)雜志, 2014, 36(6): 66-66.

[4] 楊雷, 朱潔, 王傳杰. 手法配合微波治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的療效觀察[J]. 中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 29(4): 372-374.

[5] 陳浩雄, 劉興利, 李佳, 等. 整脊手法治療顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂癥臨床研究[J]. 中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào), 2015, 21(11): 28-30.

[6] HW M. Spinal manual therapy: an introduction to soft tissue mobilization, spinal manipulation, therapeutic and home exercises[M]. New Jersey: SLACK Incorporated, 2010, 111-136.

[7] Reed MD, Nostran W. Assessing pain intensity with the visual analog scale: a plea for uniformity[J]. J Clin Pharmacol, 2014, 54(3): 241-244.

[8] 王俊杰. 綜合治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征伴疼痛患者的臨床效果分析[J]. 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2015, 36(9): 1299-1300.

[9] Tecco S, Tete S, DAttilio M, et al. Relationship between facial morphology on lateral skull radiographs and sEMG activity of neck and trunk muscles in Caucasian adult females. A cross-sectional study[J]. Prog Orthod, 2010, 11(1): 27-36.

[10] 黃麗, 肖遙, 徐曉梅, 等. 成人顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病與頸椎姿勢(shì)的相關(guān)性研究[J]. 口腔醫(yī)學(xué)研究, 2013, 29(11): 1075-1077.

[11] 林友, 鄒宇聰, 李義凱. 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂與頸部疼痛的相關(guān)性研究[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 29(13): 2182-2184.

[12] Eriksson PO, Zafar H, Haggman-Henrikson B. Deranged jaw-neck motor control in whiplash-associated disorders[J]. Eur J Oral Sci, 2004, 12(1): 2532-2532.

[13] Kalamir A, Graham PL, Vitiello AL, et al. Intra-oral myofascial thera-py versus education and self-care in the treatment of chronic, myoge-nous temporomandibular disorder: a randomised, clinical trial[J]. ChiroManual Ther, 2013, 21(17): 351-361.

[14] 劉躍, 戴桂英, 李莉, 等. 西式按摩結(jié)合肌肉能量技術(shù)治療咀嚼肌紊亂的效果[J]. 中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐, 2014, 20(12): 1165-1167.

[15] Tuncer AB, Ergun N, Tuncer AH, et al. Effectiveness of manual therapy and home physical therapy in patients with temporomandibular disorders: A randomized controlled trial[J]. J Bodyw Mov Ther, 2013, 17(3): 302-308.