桑學(xué)涵，李小磊，胡瀚生，顏連啟，金星，陳波，尹正錄

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)是穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu)。ACL斷裂是骨科常見(jiàn)疾病，多見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)損傷和交通意外，關(guān)節(jié)鏡下交叉韌帶重建是現(xiàn)今交叉韌帶損傷治療的主要手段[1]。制定個(gè)體化、系統(tǒng)化的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃對(duì)于術(shù)后療效至關(guān)重要。人體若干部位借助關(guān)節(jié)按一定順序銜接，稱為運(yùn)動(dòng)鏈。運(yùn)動(dòng)鏈分為開(kāi)鏈運(yùn)動(dòng)(open kinetic chain exercise，OKC)和閉鏈運(yùn)動(dòng)(close kinetic chain exercise，CKC)[2]。本研究旨在通過(guò)比較前交叉韌帶重建術(shù)后OKC與CKC對(duì)下肢步行功能及膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的影響，為患者制定術(shù)后合理的康復(fù)計(jì)劃提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年6月～2015年6月在我院關(guān)節(jié)外科住院并行膝關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)的患者67例，納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)蝹?cè)膝關(guān)節(jié)損傷，術(shù)前MRI顯示為前交叉韌帶損傷；患者知情同意；手術(shù)為異體單束重建，手術(shù)時(shí)間選擇傷后3～5d，生理指標(biāo)正常，皮膚張力無(wú)明顯增高，術(shù)后均配戴允許膝關(guān)節(jié)有0～120°屈伸活動(dòng)范圍的支具。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有后交叉韌帶，內(nèi)、外側(cè)副韌帶，髕股韌帶等多發(fā)韌帶損傷，半月板損傷以及下肢其他損傷； X線表現(xiàn)有內(nèi)、外翻畸形及其他發(fā)育異常；合并有嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。手術(shù)均由同一名醫(yī)生完成，均采用異體單束重建前交叉韌帶。67例隨機(jī)分為2組，①對(duì)照組33例，男23例，女10例；年齡(31.60±6.54)歲；左側(cè)17例，右側(cè)16例。②觀察組34例，男22例，女12例；年齡(31.76±6.46)歲；左、右側(cè)各17例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 2組患者均為異體單束重建。關(guān)節(jié)鏡下清除ACL損傷的殘余部分，脛骨端行界面螺釘固定，股骨端行紐扣螺釘固定。術(shù)后均由同一名康復(fù)治療師進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，①對(duì)照組進(jìn)行OKC訓(xùn)練，術(shù)后2周：麻醉恢復(fù)即開(kāi)始踝泵訓(xùn)練，股四頭肌等長(zhǎng)收縮，每次持續(xù)5s，鍛煉強(qiáng)度根據(jù)個(gè)人耐受情況調(diào)整，每日3次推動(dòng)髕骨，床邊被動(dòng)屈伸訓(xùn)練；術(shù)后3～5周：繼續(xù)前面的訓(xùn)練，保護(hù)性支腿抬高訓(xùn)練，可一定角度范圍內(nèi)進(jìn)行主動(dòng)屈伸訓(xùn)練；術(shù)后6～8周：加強(qiáng)床邊主動(dòng)屈伸訓(xùn)練，增大關(guān)節(jié)活動(dòng)度，每天增加5°左右，活動(dòng)度達(dá)到120°，加強(qiáng)股四頭肌、腘繩肌、股內(nèi)外側(cè)肌的訓(xùn)練；8周后：繼續(xù)進(jìn)行以上活動(dòng)，可逐漸增加強(qiáng)度。以上肌力訓(xùn)練和關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練無(wú)論在臥位下、坐位下還是站立位下，腳都不接觸床面或者地面。②觀察組進(jìn)行CKC訓(xùn)練，術(shù)后2周：訓(xùn)練與對(duì)照組訓(xùn)練方法相同；術(shù)后3～5周仰臥屈膝運(yùn)動(dòng)，屈膝過(guò)程中足跟不離開(kāi)床面，可扶雙拐下地部分負(fù)重，練習(xí)屈膝<30°半蹲；術(shù)后6～8周：逐漸增加下地負(fù)重，雙拐變成單拐，練習(xí)屈膝<45°半蹲；術(shù)后8周后逐步完全負(fù)重進(jìn)行伸屈膝行走練習(xí)、半蹲練習(xí)、上下臺(tái)階練習(xí)、平衡板、功率自行車等練習(xí)。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 手術(shù)完成后第3及6個(gè)月時(shí)由同一治療師對(duì)2組患者進(jìn)行小腿周徑差值、Holden步行功能分級(jí)、 10米步行時(shí)間測(cè)定、 國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)

組別n時(shí)間(術(shù)后)小腿周徑差值測(cè)定(cm)Holden(分)10米步行時(shí)間測(cè)定(s)IKDC(分)KT-1000值(mm)觀察組343個(gè)月0.91±0.21a4.24±0.74a10.10±1.67a79.12±3.07a1.19±0.31a6個(gè)月0.70±0.174.65±0.498.62±1.4982.88±2.771.07±0.27a對(duì)照組333個(gè)月1.33±0.223.33±0.7813.15±1.4976.30±2.981.61±0.286個(gè)月0.77±0.184.48±0.518.97±1.5681.91±3.461.27±0.29

與同期對(duì)照組比較，aP<0.05

膝關(guān)節(jié)評(píng)估表(International Knee Documentation Comitee，IKDC)評(píng)分及膝關(guān)節(jié)松弛度KT-1000值進(jìn)行評(píng)定。Holden步行功能分級(jí)將分級(jí)對(duì)應(yīng)為分值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2 結(jié)果

術(shù)后3個(gè)月，2組小腿周徑差值、Holden步行功能分級(jí)評(píng)分、10米步行時(shí)間、IKDC評(píng)分及KT-1000值比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后6個(gè)月，2組小腿周徑差值、Holden步行功能分級(jí)評(píng)分、10米步行時(shí)間及IKDC評(píng)分比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2組間KT-1000值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

3 討論

Dannelly等[3]專家認(rèn)為，由于CKC實(shí)際上是將開(kāi)鏈的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)換成了線性運(yùn)動(dòng)，因此CKC并不會(huì)增加關(guān)節(jié)的剪切力，可以增加保護(hù)作用，更能接近于功能性康復(fù)，對(duì)ACL重建或松弛的關(guān)節(jié)，可以提供更早期、更安全、更有效的康復(fù)手段。該觀點(diǎn)與本文的觀點(diǎn)相一致。本研究結(jié)果表明CKC較OKC對(duì)增加關(guān)節(jié)的前后張力更有效，這也說(shuō)明CKC較OKC恢復(fù)得更早，更適合術(shù)后早期的康復(fù)訓(xùn)練。目前，由于CKC的安全性及有效性被大多數(shù)骨科專家及康復(fù)治療師認(rèn)可，所以對(duì)于ACL損傷后的早期康復(fù)治療多采取CKC。CKC是肢體遠(yuǎn)端相對(duì)固定于某一平面，它涉及多個(gè)關(guān)節(jié)的共同參與，使股四頭肌和腘繩肌共同收縮，可保持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，與日常生活密切相關(guān)，如蹲起、上下臺(tái)階，在術(shù)后早期的康復(fù)訓(xùn)練中對(duì)移植物更安全、更為適宜。同時(shí)CKC對(duì)于下肢其他關(guān)節(jié)的功能減退和骨質(zhì)疏松的預(yù)防也有重要意義。而OKC中足部處于游離狀態(tài)，雖然可減少關(guān)節(jié)內(nèi)壓力，但容易導(dǎo)致脛骨前移，使移植物受到牽張，從而造成重建的ACL拉長(zhǎng)甚至損傷。

綜上所述，前交叉韌帶重建術(shù)后，患者缺乏有效的運(yùn)動(dòng)保護(hù)和防御能力，容易引起肌肉骨骼系統(tǒng)繼發(fā)性損傷，進(jìn)一步加重運(yùn)動(dòng)功能障礙[4]，所以專業(yè)的康復(fù)介入至關(guān)重要，OKC與CKC對(duì)下肢步行功能及膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性均能達(dá)到較為滿意的結(jié)果，但CKC較OKC更適合早期的術(shù)后康復(fù)。CKC由于同時(shí)收縮的存在，加上是線性運(yùn)動(dòng)代替了旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，使得其屈、伸膝肌的力負(fù)荷較開(kāi)鏈時(shí)減小，對(duì)膝關(guān)節(jié)ACL的切力也減小，因此CKC對(duì)ACL的損傷或重建后的康復(fù)，是一種安全、可靠的康復(fù)訓(xùn)練方法。對(duì)于OKC，則可在通過(guò)限制運(yùn)動(dòng)的角度來(lái)減小髕股關(guān)節(jié)的應(yīng)力的前提下加以應(yīng)用。尤其在康復(fù)的后期，兩者應(yīng)結(jié)合起來(lái)，以達(dá)到關(guān)節(jié)功能的最大恢復(fù)[5]。所以說(shuō)ACL重建術(shù)后有計(jì)劃的嚴(yán)格康復(fù)訓(xùn)練對(duì)步行功能和膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的恢復(fù)十分必要，不容忽視，應(yīng)遵循提高功能、早期預(yù)防、早期康復(fù)、全面康復(fù)、循序漸進(jìn)、個(gè)體有別的原則進(jìn)行，同時(shí)，有效的系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)也有助于關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用[6]。

[1] 吳繼云, 陳偉南, 鄧亞開(kāi), 等. 自體-異體混編肌腱重建前交叉韌帶移植物腱骨愈合的實(shí)驗(yàn)研究[J]. 中國(guó)矯形外科雜志, 2015, 23(24): 2283-2288.

[2] 楊勇, 張斌, 賀占坤, 等. 前交叉韌帶損傷后不同時(shí)間、年齡、性別對(duì)半月板和軟骨損傷的影響[J]. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2013, 28(10): 967-968.

[3] Dannelly BD, Otey SC, CroyT, et al. The effectiveness of traditional and sling exercise strength training in women[J]. J Strength Cond Res, 2011, 25(2): 464-471.

[4] 郭韻, 杜良杰, 李建軍, 等. 前交叉韌帶重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)的神經(jīng)肌肉功能重塑[J]. 中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐, 2016, 22(1): 65-68.

[5] 梁炳寅, 王惠芳, 王予彬. 膝前交叉韌帶重建術(shù)后康復(fù)治療中開(kāi)鏈與閉鏈運(yùn)動(dòng)的應(yīng)用[J]. 中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志, 2010, 32(6): 467-469.

[6] 王海霞, 陳捷, 程小蕓, 等. 康復(fù)訓(xùn)練在關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)患者功能恢復(fù)中的應(yīng)用研究[J]. 護(hù)理實(shí)踐與研究, 2015, 12(12): 149-150.