兩種牽引方式對寰樞關節(jié)半脫位的療效觀察

張立強，馬躍文

寰樞關節(jié)半脫位是自1907年由Corner首先報道，其定義與診斷爭論至今[1-2]。寰樞關節(jié)半脫位在臨床上比較常見，主要以頸部活動受限、疼痛、脊髓壓迫癥狀、耳鳴、眩暈、斜頸等癥狀為表現(xiàn)。臨床上常用的治療方法為牽引，目前有關牽引治療寰樞關節(jié)半脫位的報道很多，但多數(shù)采用綜合療法治療寰樞關節(jié)半脫位，而單純用間歇或持續(xù)牽引觀察治療寰樞關節(jié)半脫位的療效比較少見。本研究旨在比較兩種牽引方式對寰樞關節(jié)半脫位的療效差異，探討更適合患者的牽引方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年4月～2016年11月在我院康復科門診治療的寰樞關節(jié)半脫位患者92例。納入標準：診斷符合2013年版《肌肉骨骼康復學》寰樞關節(jié)側(cè)方脫位標準，X線檢查符合雙側(cè)齒突側(cè)塊間距差值(Variance of Bilateral LADI，VBLADI)>3mm[3]；頸部疼痛、僵硬，關節(jié)活動受限，尤以旋轉(zhuǎn)活動受限明顯。部分患者可出現(xiàn)特發(fā)性斜頸；年齡20～40歲；生命體征平穩(wěn)，簽署知情同意書。排除標準：寰椎前脫位,即X線檢查符合寰齒前間隙(Atlanto-Detalinterval,ADI)>3mm；合并頸椎骨折移位、椎間盤髓核滑脫、頸部腫瘤、骨質(zhì)疏松、先天性椎體畸形等牽引禁忌疾病；嚴重的心、腦、肝、腎等重要器官衰竭及高血壓患者；依從性差者。92例患者按隨機數(shù)值表隨機分成2組各46例。A組為持續(xù)牽引組，B組為間歇牽引組，A組失訪6例，B組失訪1例，最后完整資料為A組為40例，B為45例。①A組，男17例，女23例；平均年齡(29.52±5.65)歲；病程(8.60±3.87)d；病因，有外傷史10例，無外傷史30例。②B組，男21例，女24例；平均年齡(30.53±5.39)歲；病程(8.55±3.50)d；病因，有外傷史14例，無外傷史31例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法 2組患者均采用OL-2000型電動牽引床治療，使用枕頜吊帶行坐位牽引，其中A組行持續(xù)牽引，B組行間歇牽引。2組每次牽引時間均為20min，每日1次，連續(xù)治療5次，間隔2d，治療20d為一個療程。具體治療方法如下：①頸椎間歇牽引：選擇牽引60s，間歇10s。根據(jù)年齡、性別、體重等因素來決定牽引重量，首次牽引從5～7kg開始，根據(jù)患者的反應酌情每日或隔日增加1kg。最大牽引力酌情增加到人體體重的15%～20%。頸椎牽引力的方向垂直于地面為0°。②頸椎持續(xù)牽引：牽引模式與間歇牽引有差異外，頸椎的牽引時間、重量、角度均同上。患者均佩戴頸托4周，防止長時間低頭或異常姿勢保持時間過長造成寰樞關節(jié)半脫位加重，影響治療效果。患者頸椎需要長時間保持一個姿勢或室外活動時，必須要佩戴頸托，其他情況酌情而定。

1.3 評定標準 治療前、治療2及4周時，對2組患者分別進行視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)[4]、頸椎旋轉(zhuǎn)主動關節(jié)活動度(Active Range of Motion，AROM)、VBLADI評定[5]。具體評定如下。①VAS：是患者自我評定疼痛程度，分為0～10分，評分越高，疼痛越劇烈。②頸椎AROM：患者仰臥位，要求患者頭部處于中立位然后從右往左進行旋轉(zhuǎn)。如果使用量角器，它的起始位為90°，軸心位于頭頂，固定臂與地面平行或與測量一側(cè)的肩峰平行，移動臂對準鼻尖，測量頸椎總旋轉(zhuǎn)(左右旋轉(zhuǎn)活動度之和)的主動關節(jié)活動度。③VBLADI：使用X線機對患者進行檢查，采取開口位檢查，患者保持頭顱正中矢狀面與操作臺臺面垂直照射。左右寰齒側(cè)間距，選取齒突左右側(cè)緣中點到寰椎左右側(cè)塊間的最短距離后，計算兩者間差值的絕對值。

2 結(jié)果

治療2及4周時，2組患者VAS評分及VBLADI值均較治療前呈持續(xù)下降趨勢(均P<0.01)，頸椎AROM均較治療前呈持續(xù)增加趨勢(均P<0.01)；治療2周時，B組VAS評分及VBLADI值較A組明顯降低(均P<0.01)，A組頸椎AROM值高于B組(P<0.05)；治療4周時，2組VAS評分及頸椎AROM組間比較差異無統(tǒng)計學意義，A組VBLADI值明顯低于B組(P<0.01)。見表1～3。

表1 2組治療前后各時間點VAS評分比較 分，

與治療前比較，aP<0.01；與治療2周時比較，bP<0.01；與B組比較，cP<0.01

組別n治療前治療后(周)24A組4050.35±19.3083.20±14.22ac104.77±8.50abB組4553.37±19.0169.57±18.04a104.73±8.62ab

與治療前比較，aP<0.01；與治療2周時比較，bP<0.01；與B組比較，cP<0.01

組別n治療前治療后(周)24A組403.67±0.382.73±0.40ac1.03±0.43abdB組453.74±0.422.26±0.53a1.68±0.50ab

與治療前比較，aP<0.01；與治療2周時比較，bP<0.01；與B組比較，cP<0.01，dP<0.05

3 討論

寰樞關節(jié)是連接脊柱與頭部的特殊結(jié)構(gòu)，是由寰椎、樞椎、寰椎橫韌帶、齒狀突尖韌帶及關節(jié)囊等構(gòu)成復雜的復合體，由于其特殊的解剖結(jié)構(gòu)易發(fā)生寰樞關節(jié)脫位。寰樞關節(jié)脫位可引起頸部活動受限、疼痛、眩暈、耳鳴、惡心嘔吐等病癥。從寰樞椎的解剖結(jié)構(gòu)上看，寰樞關節(jié)是脊柱中最靈活的運動功能單位，其活動度占頸椎旋轉(zhuǎn)約50%，而屈伸僅占頸椎約10%[6]。寰樞關節(jié)活動度最大，同時也是最不穩(wěn)的關節(jié)，樞椎是頸椎大部分肌肉的起止點，這些肌肉參與頸部旋轉(zhuǎn)、屈伸及側(cè)屈運動[7]，正常頸椎肌群互相拮抗始終處于動態(tài)平衡之中可保持寰樞椎功能穩(wěn)定，當頸椎長時間異常姿勢、頸部軟組織或器官感染炎癥刺激時平衡失調(diào)，頸椎肌肉出現(xiàn)肌力降底、痙攣、勞損寰樞椎兩側(cè)肌肉力量失衡，進而對頸椎韌帶、關節(jié)囊過度牽拉，造成韌帶下間隙血腫、損傷、松弛導致寰樞關節(jié)半脫位，此外頸部外傷可直接導致寰樞關節(jié)半脫位。目前對寰樞關節(jié)半脫位主要采用牽引、理療、手法整復等綜合療法，其中牽引是治療寰樞關節(jié)半脫位的常規(guī)療法，但用持續(xù)還是間歇牽引存在很大爭議，所以本研究主要目的是：觀察其間歇和持續(xù)牽引兩種牽引方式的療效，尋找更適合寰樞關節(jié)半脫位的牽引方式。本研究在觀察兩種牽引方式療效得出持續(xù)牽引對寰樞關節(jié)脫位復位效果優(yōu)于間歇牽引。

目前用牽引治療寰樞椎半脫位是一種安全、操作簡便且療效顯著的治療方法，它是通過給頸椎施加應力，使其發(fā)生應變，促使椎間隙變大，肌肉痙攣降低，減輕對椎動脈或交感神經(jīng)的壓迫刺激，改善腦部供血循環(huán)使其癥狀得到緩解[8]。有研究表明肌肉痙攣在寰樞椎半脫位機制中起到至關重要的作用[9]，當頸深肌肉和胸鎖乳突肌肌肉痙攣，可能第二天就會發(fā)生寰樞椎關節(jié)半脫位，所以牽引通過減少肌肉張力降低痙攣，可促使寰樞關節(jié)復位。

牽引的臨床應用中主要注意牽引的重量、時間、角度等要素。姜瑛等[10]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)當牽引力大于患者體重25%時，拉伸長度不再增加，加載力過大可能會引起椎體位移增大，導致肌肉拉傷加重頸椎失穩(wěn)，甚至造成神經(jīng)根拉傷，因此牽引力在患者體重的10%～20%最佳。本研究通過患者的反應，從小劑量牽引力逐漸增加到最佳牽引力范圍內(nèi)。李晶等[11]采用Kelvin黏彈性模型理論模擬脊柱牽引下蠕變過程得出結(jié)論，即在牽引力不變時，在0～20min內(nèi)應變隨時間延長上升較快，20min后逐漸減慢達到飽和，不再隨時間增加而增大。倪國新[12]通過臨床研究后發(fā)現(xiàn)，頸椎在牽引前5min應變增加最快，5min后應變增加變慢，約18min后應變隨著時間增加逐漸下降，當牽引超過20min后頸部出現(xiàn)酸痛等癥狀，因此綜上可認為15～20min最佳。本研究在間歇和持續(xù)牽引的治療中選擇的時間均為20min。李晶等[11]通過應用光彈性實驗方法研究分析，發(fā)現(xiàn)牽引角度小時，最大應力位置靠近頸椎上段，隨著牽引角度的增大，最大應力的位置逐漸下移，因此提出病變在頸椎上段的以小角度牽引，病變在頸椎下段的以較大角度牽引。本研究在間歇和持續(xù)牽引角度都選擇0°保證最大牽引力施加在寰樞椎上。

本研究治療2周時，間期牽引組較持續(xù)牽引組能更快緩解患者疼痛和關節(jié)活動受限的癥狀，而4周時，2組結(jié)果差異無統(tǒng)計學意義。Yang等[13]納入7個隨機對照臨床研究進行Meta分析，結(jié)果提示間歇牽引能短期顯著緩解患者疼痛癥狀。Pinar等[14]研究觀察2周的間歇牽引比持續(xù)牽引更能減輕患者疼痛，增加頸部功能評分，提高患者生活質(zhì)量，與本文2周時隨訪結(jié)果相符合，可惜其沒有長期治療隨訪報道。間歇牽引在早期能快速的緩解疼痛和頸椎活動度受限優(yōu)于持續(xù)牽引，可能由于間歇牽引能使頸椎肌肉出現(xiàn)有節(jié)律的緊張和放松，使局部血液循環(huán)加快，產(chǎn)生按摩作用，有助于消除組織充血、組織水腫和緩解肌肉痙攣[15-16]。寰樞椎半脫位早期組織水腫、肌肉痙攣嚴重，組織痛域降低產(chǎn)生疼痛，而持續(xù)牽引使肌肉長時間處于張力增高狀態(tài)，可能產(chǎn)生大量的無菌性組織滲出物，組織水腫加重，局部代謝產(chǎn)物沒有及時通過血液循環(huán)吸收和消除。而本研究在4周時未發(fā)現(xiàn)持續(xù)牽引和間歇牽引的療效差異,可能是由于隨著治療時間的延長機體擁有充分的時間逐漸吸收和消除組織水腫、局部代謝產(chǎn)物以緩解疼痛。治療2周和4周時，2組X片VBLADI指標均提示持續(xù)牽引組較間歇牽引組寰樞椎半脫位恢復的更好。有研究報道肌肉受到牽拉時間越長，肌肉張力越低[17]，持續(xù)牽引可能在治療后使肌肉放松更充分，有助于寰樞關節(jié)復位[12]。

綜上所述,間歇牽引對寰樞椎半脫位患者早期疼痛和關節(jié)活動受限療效顯著，而持續(xù)牽引對寰樞椎復位療效優(yōu)于間歇牽引。發(fā)病早期患者可能耐受不了持續(xù)牽引引起的頸肩部酸脹不適，可先予其間歇牽引，當其頸部癥狀緩解能耐受持續(xù)牽引，則調(diào)整為持續(xù)牽引，以保證復位效果。

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