不同麻醉方式對(duì)老年患者上腹部手術(shù)肺部感染的影響

劉才堂， 李雪萍， 郭耀軍， 陳 劍， 周麗麗， 陳曉玲

(中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院麻醉科， 廣東 東莞 523110)

不同麻醉方式對(duì)老年患者上腹部手術(shù)肺部感染的影響

劉才堂， 李雪萍， 郭耀軍， 陳 劍， 周麗麗， 陳曉玲

(中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院麻醉科， 廣東 東莞 523110)

目的：觀察臨床應(yīng)用不同的麻醉方式對(duì)老年上腹部手術(shù)患者肺部感染的影響。方法：選取2014年4月至2016年4月進(jìn)行上腹部手術(shù)102例患者，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為A、B、C三組各34例，分別給予硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉、吸入、全憑靜脈全身麻醉三種麻醉方式，觀察三組患者術(shù)后肺部感染發(fā)生情況。結(jié)果：術(shù)后B、C兩組的拔管、蘇醒時(shí)間及肺部感染發(fā)生率比較無明顯差異(P＞0.05)，均明顯高于A組(P＜0.05)，術(shù)后6h三組患者的IL-6、IL-8水平較術(shù)前明顯升高(P＜0.05)，CD4+/CD8+比值則較術(shù)前明顯降低(P＜0.05)，術(shù)后3d，A組恢復(fù)到術(shù)前水平，而B、C兩組仍與A組有明顯差距(P＜0.05)。結(jié)論：硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉對(duì)患者術(shù)后意識(shí)恢復(fù)及降低肺部感染的發(fā)生有積極作用。

麻醉方式； 上腹部手術(shù)； 肺部感染； 老年患者

上腹部手術(shù)在臨床治療中有極高的應(yīng)用率，是治療胃癌、膽囊、膽總管等部位病變的有效手術(shù)方法。近年來隨著社會(huì)老齡化的結(jié)構(gòu)變化，老年患者行上腹部手術(shù)的例數(shù)也在逐年增加，但因其多數(shù)合并其它系統(tǒng)慢性疾病，臟器也可能發(fā)生功能性或器質(zhì)性病變，麻醉風(fēng)險(xiǎn)相較于年輕患者明顯增加，尤其肺部感染的發(fā)生，與麻醉方式的選擇有密切關(guān)系[1]。我科通過應(yīng)用不同的麻醉方式對(duì)老年患者上腹部術(shù)后的肺部感染情況進(jìn)行研究分析，為以后的臨床治療提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究已獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并與患者或其家屬簽署麻醉知情同意書。選取2014年4月至2016年4月在我院進(jìn)行上腹部手術(shù)102例患者，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，無呼吸系統(tǒng)疾病，按隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B、C三組各34例，其中A組男15例，女19例；年齡60～82歲，平均年齡69.6±3.3歲；體質(zhì)指數(shù)23.8±2. 7Kg；胃癌根治術(shù)11例，膽囊切除術(shù)13例，膽總管切開取石+膽道探查術(shù)10例。B組男14例，女20例；年齡62～81歲，平均年齡69.3±3.1歲；體質(zhì)指23.5±2.2Kg；胃癌根治術(shù)12例，膽囊切除術(shù)12例，膽總管切開取石+膽道探查術(shù)10例。C組男16例，女18例；年齡60～80歲，平均年齡69.5±3.0歲；體質(zhì)指數(shù)22.9±3.1.Kg；胃癌根治術(shù)11例，膽囊切除術(shù)12例，膽總管切開取石+膽道探查術(shù)11例。三組患者在性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、病變類型及手術(shù)種類等一般資料方面無明顯差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，①術(shù)后3d內(nèi)發(fā)生咳痰、發(fā)熱等呼吸道癥狀；②體溫升高超過38℃；③實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過11.0×109L-1；④肺部聽診可見病理性的呼吸音改變，有干、濕性啰音；⑤痰細(xì)菌培養(yǎng)顯示陽性；⑥影像學(xué)檢查雙肺部位有陰影顯現(xiàn)。

1.3 麻醉方法：所有患者均在術(shù)前30min建立外周靜脈通道，術(shù)前密切監(jiān)護(hù)患者的血壓、心率、體溫、心電圖、脈搏血氧飽和度等生命體征，隨即靜注帕瑞昔布鈉40mg。全麻誘導(dǎo)依次靜脈給予咪唑安定0.05mg/kg、丙泊酚2mg/kg、芬太尼3μg/kg、維庫溴銨0.1mg/kg，5min后進(jìn)行氣管插管，機(jī)械控制呼吸，VT9mL/kg，RR12次/min，吸呼比1：2，氧流量1.0L/min。隨后A組患者于T8～9或T7～8間隙給予硬膜外阻滯麻醉，術(shù)中給予1%～1.5%七氟醚吸入，瑞芬太尼靶控輸注，間斷靜注維庫溴銨，同時(shí)于硬膜外腔給予0.5%鹽酸羅哌卡因(耐樂品)，劑量為0.15mL/kg，硬膜外間斷用藥，每60～75min追加首劑量的1/3～1/2。B組患者吸入麻醉維持，術(shù)中給予2%～3.5%七氟醚吸入，間斷靜脈推注維庫溴銨。C組患者全憑靜脈麻醉維持，每小時(shí)微量泵泵入丙泊酚4mg/kg，同時(shí)靶控輸注瑞芬太尼，間斷靜注維庫溴銨維持肌松。全部患者均予術(shù)后鎮(zhèn)痛，A組行PCEA，B、C組行PCIA，術(shù)后疼痛數(shù)字視覺模擬評(píng)分(VAS)均≤3分。

1.4 觀察指標(biāo)：觀察三組患者術(shù)后肺部感染發(fā)生情況及拔管、蘇醒時(shí)間，并分別于術(shù)前及術(shù)后6h、3d時(shí)抽取患者清晨空腹靜脈血各5mL，以每min3000轉(zhuǎn)的速度高速離心后，留取血清應(yīng)用酶聯(lián)免疫分析法對(duì)三組患者的白細(xì)胞介素-6(IL-6)及白細(xì)胞介素-8(IL-8)水平進(jìn)行測(cè)定，同時(shí)應(yīng)用熒光免疫流式細(xì)胞術(shù)計(jì)算CD4+/CD8+比值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS17.0軟件包進(jìn)行處理，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計(jì)數(shù)資料的比較用t檢驗(yàn)，均以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 拔管、蘇醒時(shí)間及感染發(fā)生情況：術(shù)后B、C兩組的拔管、蘇醒時(shí)間及肺部感染發(fā)生率比較無明顯差異(P＞0.05)，與 A組比較，均較A組明顯升高(P＜0. 05)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 三組患者術(shù)后拔管蘇醒時(shí)間及肺部感染發(fā)生率比較(s))

表1 三組患者術(shù)后拔管蘇醒時(shí)間及肺部感染發(fā)生率比較(s))

注：aA組與B組比較；bA組與C組比較；cC組與B組比較

分組 拔管時(shí)間(min)蘇醒時(shí)間(min)肺部感染發(fā)生率(n，%) A組 13.31±5.64 6.33±2.11 3(8.8) B組 23.56±7.44 15.40±5.06 7(20.6) C組 23.15±6.17 15.82±4.71 6(17.6) a(t或χ2) 5.841 5.690 6.471 aP P＜0.05 P＜0.05 P＜0.05 b(t或χ2) 5.837 5.674 6.462 bP ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 c(t或χ2) 0.046 0.061 0.038 cP ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 免疫指標(biāo)比較：術(shù)前三組患者的IL-6、IL-8水平及CD4+/CD8+比值比較無明顯差異(P＞0.05)，術(shù)后6h，三組患者的IL-6、IL-8水平較術(shù)前明顯升高(P＜0.05)，B、C兩組明顯高于A組(P＜0.05)，CD4+/CD8+比值則較術(shù)前明顯降低(P＜0.05)，B、C兩組明顯低于A組(P＜0.05)，B、C兩組間比較無明顯差異(P＞0. 05)，術(shù)后3d，A組患者的IL-6、IL-8水平及CD4+/ CD8+比值恢復(fù)到術(shù)前水平，而B、C兩組雖較術(shù)后6h有一定改善，但與A組相比仍有明顯差距(P＜0.05)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 三組患者治療前與治療后不同時(shí)間段的IL-6 IL-8 CD4+/CD8+變化

3 討 論

肺部感染是醫(yī)院感染的主要類型，上腹部手術(shù)因術(shù)中創(chuàng)傷、疼痛、膈神經(jīng)反射抑制、留置胃管、長期臥床、不能咳嗽排痰等對(duì)患者的呼吸系統(tǒng)產(chǎn)生一定的影響，加上老年患者機(jī)體免疫力及抵抗力下降，機(jī)體活力減弱，生理功能逐漸退行性改變，這些因素都在一定程度上增加了肺部感染的發(fā)生。有研究報(bào)道稱，在各年齡段，60歲以上的人群發(fā)生下呼吸道感染的幾率最大，可達(dá)到44.85%[3]。肺部感染作為上腹部手術(shù)后最為常見的一種并發(fā)癥，可導(dǎo)致機(jī)體多臟器發(fā)生功能性損傷，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡，因此對(duì)于肺部感染的發(fā)生采取有效的預(yù)防控制措施意義重大。雖然導(dǎo)致肺部感染發(fā)生的因素較多，但麻醉方式往往與肺部感染的發(fā)生有直接關(guān)系[4]。

上腹部手術(shù)因麻醉平面的控制受阻多數(shù)情況下均是采用全身麻醉，硬膜外阻滯麻醉在此前的手術(shù)中應(yīng)用較多，隨著其“操作困難、呼吸管理風(fēng)險(xiǎn)高、神經(jīng)抑制弱”這些劣勢(shì)的提出，氣管插管全麻逐步將其替代。但不同的文獻(xiàn)均有提出，行氣管插管全身麻醉患者發(fā)生肺部感染的幾率明顯高于未經(jīng)插管的患者[5]。究其原因主要可能是插管患者鼻道與口腔經(jīng)導(dǎo)管作用后其作為機(jī)體加溫、防御感染的作用喪失，導(dǎo)管應(yīng)用過程中也妨礙了會(huì)厭關(guān)閉，導(dǎo)致上呼吸道的屏障作用功能喪失，再加上導(dǎo)管在應(yīng)用的過程中會(huì)受到口腔等部位的污染，細(xì)菌隨之到達(dá)下呼吸道，同時(shí)，機(jī)械通氣導(dǎo)致的高濃度吸氧及反常氣道壓力均對(duì)機(jī)體產(chǎn)生一定程度的危害，這些都與術(shù)后肺部感染的發(fā)生密切相關(guān)。有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯示，氣管插管全麻引發(fā)的肺部感染可達(dá)到全麻插管術(shù)后醫(yī)院感染的2.9%左右，發(fā)生下呼吸道感染的幾率是未經(jīng)插管患者的2.9倍。也有研究報(bào)道[6]，老年患者在行氣管插管全身麻醉時(shí)，極易引發(fā)交感神經(jīng)過度興奮，導(dǎo)致血壓升高、心率增快等，對(duì)手術(shù)患者的生命安全產(chǎn)生影響。本次研究通過應(yīng)用硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉、吸入全身麻醉以及全憑靜脈麻醉對(duì)行上腹部手術(shù)的老年患者進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示，術(shù)后B、C兩組的拔管、蘇醒時(shí)間及肺部感染發(fā)生率比較無明顯差異(P＞0.05)，均明顯高于A組(P＜0.05)，這是因?yàn)锳組患者硬膜外阻滯復(fù)合麻醉減少了靜脈麻醉劑的使用劑量，藥物在體內(nèi)的消除代謝增快，能夠減少患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間，減少機(jī)械通氣時(shí)間，有效防止呼吸抑制，患者恢復(fù)時(shí)間縮短，從而有效降低了肺部感染的發(fā)生。IL-6、IL-8作為機(jī)體免疫因子，其水平的變化能敏感地反應(yīng)出機(jī)體炎癥和應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)度，當(dāng)兩者發(fā)生較大幅度及較長時(shí)間升高時(shí)說明機(jī)體內(nèi)部有感染狀況發(fā)生；CD4+/CD8+是免疫調(diào)節(jié)的一項(xiàng)重要指標(biāo)，能有效的反映細(xì)胞免疫功能狀況，其比值的下降說明機(jī)體免疫細(xì)胞功能出現(xiàn)紊亂[7]。術(shù)后6h三組患者的IL-6、IL -8水平較術(shù)前明顯升高(P＜0.05)，CD4+/CD8+比值則較術(shù)前明顯降低(P＜0.05)，這可能是術(shù)后創(chuàng)傷引起的應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致免疫指標(biāo)的暫時(shí)性改變，術(shù)后3d，A組恢復(fù)到術(shù)前水平，而B、C兩組仍與A組有明顯差距(P＜0.05)，這說明全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯相對(duì)于其他兩種麻醉方式對(duì)機(jī)體的傷害最小，免疫抑制作用最弱，能有效減少術(shù)后肺部感染的發(fā)生。

[1] 呂志堅(jiān)，賈珍，梁燕，等.不同麻醉方式對(duì)上腹部手術(shù)老年患者肺部感染影響的臨床研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015，25(7)：1593～1595.

[2] 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)胸外科醫(yī)師分會(huì)“胸外科圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥”研討會(huì).胸外科圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥防治專家共識(shí)[J].中華胸心血管外科雜志，2009，4(25)：217～218.

[3] 楊瑜汀，朱輝，章杰殷，等.喉罩通氣應(yīng)用于老年患者腹部手術(shù)麻醉對(duì)術(shù)后肺部并發(fā)癥的影響[J].上海醫(yī)學(xué)，2015，38(4)：290～293.

[4] 張宇飛，王峰，劉緒舜，等.術(shù)前霧化吸入氨溴索對(duì)老年人上腹開腹術(shù)后肺部并發(fā)癥的影響[J].臨床肺科雜志，2012，17(10)：1812～1813.

[5] 焦巖.全身麻醉腹部手術(shù)后并發(fā)肺部感染的臨床研究[J].中國老年學(xué)雜志，2013，33(16)：4065～4066.

[6] 魏利娟，許波，賈可源.老年患者腹部手術(shù)與麻醉相關(guān)肺部感染病原學(xué)分析與控制[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24(4)：953～955.

[7] 劉鋼.探討老年人肺部感染的特點(diǎn)及治療[J].醫(yī)藥，2015，11(14)：134.

Influence of Different Anesthesia Methods on postoperative Pulmonary Infection in Elderly Patients Undergoing Upper Abdominal Surgery

LIU Caitang， LI Xueping， GUO Yaojun， et al

(The Affiliated Tungwah Hospital of Zhongshan University，Guangdong Dongguan523110，China)

Objective：To observe the effects of different anesthetic methods on postoperative pulmonary infections in the elderly patients with upper abdominal surgery.Methods：A total of 102 cases of elderly patients with upper abdominal surgery from April 2014 to April 2016 were enrolled.They were randomly divided into epidural block combined with general anesthesia(group A)，inhalation anesthesia group(group B)and total intravenous anesthesia group(group C)with 34 cases each.The extubation time，recovery time，incidence of postoperative pulmonary infections were observed and compared among the three groups.Results：The extubnation time，recovery time and incidence of postoperative pulmonary infection in group A were significantly better than those in both group B and group C(p＜0.05)，but there was no significant difference in those between group B and group C(p＞0.05).The level of interleukin-6(IL-6)and interleukin-8(IL-8) were increased apparently in the 6h after the surgery of the three groups(p＜0.05)，but T lymphocyte subsets CD4+/CD8+ratio reduced apparently(p＜0.05)compared with those before anesthesia.3d after the operation，the level of IL-6，IL-8 and CD4+/CD8+ratio in group A restored to preoperative level while those in group B and C did not(p＜0.05).Conclusion：Epidural block combined with general anesthesia has a positive effect on postoperative recovery of consciousness and reduces the incidence of(postoperative)pulmonary infection.

Anesthesia； Upper abdominal surgery； Lung infection； Elderly patients

A【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2017.01.040

1006-6233(2017)01-0119-04

廣東省東莞市科技局資助項(xiàng)目，(編號(hào)：20131051000459)