黃 昱， 陳 祿， 楊俊貴， 崔建德

(廣東省佛山市第五人民醫(yī)院顯微創(chuàng)傷外科， 廣東 佛山 528211)

掌指骨骨折的不同手術(shù)方法臨床效果對(duì)比

黃 昱， 陳 祿， 楊俊貴， 崔建德

(廣東省佛山市第五人民醫(yī)院顯微創(chuàng)傷外科， 廣東 佛山 528211)

目的：按照不同的手術(shù)方法行手部掌、指骨骨折的治療預(yù)后對(duì)比。方法：通過(guò)病例回顧分析，收集我醫(yī)院2012年9月至2015年9月間80例患者(共95指)，根據(jù)治療方法分為三組，依次為交叉克氏針固定組(A組)、交叉克氏針加張力帶固定組(B組)、微型鋼板螺釘固定組(C組)，分析愈合時(shí)間、骨折愈合失敗率、創(chuàng)口感染率及手部功能恢復(fù)狀態(tài)。結(jié)果：骨折愈合時(shí)間，不能愈合，并發(fā)癥調(diào)查，微型鋼板螺釘固定組結(jié)果最好，交叉克氏針固定組最差，差別沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；優(yōu)良率交叉克氏針固定組最低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：微型鋼板螺釘內(nèi)固定和交叉克氏針加張力帶效果好，內(nèi)固定優(yōu)勢(shì)明顯，但交叉克氏針有存在價(jià)值，不可完全取代。

手部掌、指骨； 近側(cè)指間關(guān)節(jié)； 交叉克氏針； 單根鋼針加骨塊間鋼絲

手指骨關(guān)節(jié)損傷臨床常見(jiàn)，類(lèi)型多種多樣，治療方法因傷而定[1]。目前常用三種方法為克氏針交叉固定、交叉克氏針加張力帶固定、微型鋼板螺釘固定[2]，就我院已經(jīng)進(jìn)行手指融合的80例患者進(jìn)行回顧性研究，對(duì)比其優(yōu)劣，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集本市某醫(yī)院2012年9月至2015 年9月間80例患者(共95指)，患者年齡37±8.5歲，男性46例，女性患者34例。具體患指：食指25指、中指22指、環(huán)指30指、小指18指。損傷原因：外傷40 例(47指)，具體為碾壓傷25例(30指)，刀割傷10例(13指)，夾斷傷5例(7指)，關(guān)節(jié)炎20例(24指)，其他20例(24指)。有開(kāi)放性創(chuàng)口的為30例(36指)，沒(méi)有開(kāi)放性創(chuàng)口的有50例(59指)。X線(xiàn)片均顯示手指近側(cè)指尖關(guān)節(jié)粉碎性骨折，嚴(yán)重骨缺損，嚴(yán)重關(guān)節(jié)面破損，嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎。

1.2 手術(shù)步驟：麻醉方法：患者取仰臥、上肢外展位，使用利多卡因，采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉中的腋路法，氣壓止血帶下做手術(shù)。切口：位置是患指指背側(cè)、患手掌背側(cè)，切口形狀是S形或縱切，逐層切開(kāi)并暴露背伸肌健，向兩側(cè)牽開(kāi)指伸肌腱(手掌背側(cè)指背伸肌鍵)，再分別切開(kāi)骨膜(必要時(shí)切開(kāi)關(guān)節(jié)囊)，充分暴露骨折斷端后，予以斷端復(fù)位并取相關(guān)固定物予以?xún)?nèi)固定。

1.3 分組方法：交叉克氏針固定組(A組)：入選30例(38指)，男：女=16：14；年齡35±4.2歲，碾壓傷15例(18指)，刀割傷5例(5指)，夾斷傷2例(4指)，關(guān)節(jié)炎4例(5指)，其他4例(6指)。交叉克氏針加張力帶固定組(B組)：入選25例(31指)，男：女=15：10；年齡37±5.6歲，碾壓傷6例(8指)，刀割傷3例(5 指)，夾斷傷1例(1指)，關(guān)節(jié)炎10例(14指)，其他5 例(7指)。微型鋼板螺釘固定組(C組)：入選25例(26指)，男：女=15：10；年齡33±3.5歲，碾壓傷4例(4指)，刀割傷2例(3指)，夾斷傷2例(2指)，關(guān)節(jié)炎6例(6指)，其他11例(11指)。術(shù)后隨訪(fǎng)3個(gè)月到2年，觀察愈合時(shí)間、關(guān)節(jié)融合失敗率、創(chuàng)口感染率，手部功能恢復(fù)狀態(tài)，手指外形狀態(tài)。

1.4 術(shù)后功能鍛煉：微型鋼板螺釘固定組：患者可以在手術(shù)后24h即可以主動(dòng)使用患指，進(jìn)行簡(jiǎn)單的活動(dòng)，動(dòng)度不可過(guò)大，以免二次損傷手指，范圍在不引起疼痛為佳。外固定需要3d才可以去除，此時(shí)，囑咐患者可以增大活動(dòng)幅度。充分運(yùn)動(dòng)指、掌、腕關(guān)節(jié)，最好在2周內(nèi)使手指各關(guān)節(jié)恢復(fù)至正常的活動(dòng)范圍。取出鋼板時(shí)機(jī)為攝X片骨愈合良好。交叉克氏針組：需要石膏外同定4個(gè)星期。術(shù)后3d可以進(jìn)行被動(dòng)功能鍛煉，患指在健指協(xié)助下從簡(jiǎn)單動(dòng)作開(kāi)始，2個(gè)周可以拆線(xiàn)。術(shù)后四個(gè)星期去除石膏，進(jìn)行主動(dòng)功能鍛煉盡早恢復(fù)手指功能，攝X片證實(shí)骨愈合良好可以取出克氏針。加張力帶固定組：患者可以在手術(shù)后24h即可以主動(dòng)使用患指，進(jìn)行簡(jiǎn)單的活動(dòng)，動(dòng)度不可過(guò)大，以免二次損傷手指，范圍在不引起疼痛為佳。隨恢復(fù)程度患者可以增大活動(dòng)幅度。TAFS的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)總主動(dòng)屈曲度，優(yōu)=2～5指掌指關(guān)節(jié)至指間關(guān)節(jié)＞220度，拇指掌指關(guān)節(jié)至指間關(guān)節(jié)＞220度；良=2～5指掌指關(guān)節(jié)至指間關(guān)節(jié)180～220度，拇指掌指關(guān)節(jié)至指間關(guān)節(jié)180 ～220度；差=2～5指掌指關(guān)節(jié)至指間關(guān)節(jié)＜180度，拇指掌指關(guān)節(jié)至指間關(guān)節(jié)＜180度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：用SPSS17.0處理資料，進(jìn)行分析，做χ2檢驗(yàn)評(píng)判優(yōu)良率和各項(xiàng)臨床數(shù)據(jù)，當(dāng)P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

節(jié)選若干手術(shù)前后X線(xiàn)片對(duì)比片子：

圖1 食指近側(cè)指關(guān)節(jié)術(shù)前

圖2 2.0cm螺釘內(nèi)固定術(shù)后

圖3 交叉克氏針內(nèi)固定兩例

治療結(jié)果：A組：入選的30例(38指)，骨折愈合時(shí)間為8～10周，平均8.3周；關(guān)節(jié)沒(méi)有融合的有4指(10.5%)，需要進(jìn)行二期手術(shù)；術(shù)后創(chuàng)口有感染的為7 指(18.4%)；TAFS評(píng)分結(jié)果為：優(yōu)有12指，良有15指，差有11指，優(yōu)良率為71.05%。B組：總的有25例(31指)，骨折愈合時(shí)間為6～8周，平均6.6周；關(guān)節(jié)沒(méi)有融合的有1指(3.22%)，需要進(jìn)行二期手術(shù)；術(shù)后創(chuàng)口有感染的為2指(6.45%)；TAFS評(píng)分結(jié)果為：優(yōu)有13指，良有15指，差有3指，優(yōu)良率為90.32%。C組：一共有25例(26指)，骨折愈合時(shí)間為4～6周，平均4.5周；沒(méi)有發(fā)生關(guān)節(jié)沒(méi)有融合的現(xiàn)象(0%)；術(shù)后創(chuàng)口有感染的為1指(3.84%)；TAFS評(píng)分結(jié)果為：優(yōu)有14指，良有10指，差有2指，優(yōu)良率為92.31%。

具體調(diào)查結(jié)果見(jiàn)表1。TAFS標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表2、表3。

表1 80例(95指)預(yù)后情況對(duì)比

可見(jiàn)，總體來(lái)說(shuō)，骨折愈合時(shí)間微型鋼板螺釘固定組用時(shí)最少，交叉克氏針固定組最長(zhǎng)，失敗率微型鋼板螺釘固定組最低，用交叉克氏針固定時(shí)最高，鋼板螺釘內(nèi)固定組最不容易引起感染，交叉克氏針固定組最容易引起感染，但幾組對(duì)比P＞0.05，差別沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 80例(95指)關(guān)節(jié)活動(dòng)度

A組和B組相比，χ2=3.92，P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即交叉克氏針加張力帶固定組優(yōu)良率比交叉克氏針固定組好；A組和C相比，χ2=4.31，P＜0.05，兩者之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。B組和C相比，χ2=0.07，P＞0.05，兩者之間的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 80例(95指)TAFS評(píng)分結(jié)果

3 討 論

由于手的活動(dòng)一般要比其他部位的更加精細(xì)，手的功能行為復(fù)雜，特別是手指各個(gè)關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折治療，如果處理方式錯(cuò)誤[3]，不計(jì)較結(jié)構(gòu)功能因素，手部結(jié)構(gòu)破壞，功能降低，甚至連簡(jiǎn)單的握拳皆無(wú)法施行，使得患者的生活自理不足，工作的質(zhì)量受到影響[4]。本次調(diào)查結(jié)果顯示單獨(dú)交叉克氏針失敗率較其余二者高，由于指屈肌腱力比較大，作用于克氏針可以導(dǎo)致彎曲，致使骨折斷端間隙的張開(kāi)甚至分離，本組骨折愈合失敗率為10.5%，患者手術(shù)部位檢查發(fā)現(xiàn)有皮膚感染、克氏針?biāo)蓜?dòng)等現(xiàn)象，部分需要二次手術(shù)，石膏固定的時(shí)間延長(zhǎng)至6周，行動(dòng)受影響，無(wú)法及時(shí)進(jìn)行早期功能鍛煉。適應(yīng)癥：只有橫斷或斜行骨折、撕脫傷引起的骨折、某些粉碎骨折。尤其注意，任何交叉指骨克氏針內(nèi)固定后，都會(huì)有不同程度的骨折斷端的約1～2mm的輕度分離，因此，必須要打石膏或夾板輔助固定?？耸厢樄潭ㄒ?yàn)橐刂乒钦蹚?fù)位、旋轉(zhuǎn)移位、增加固定性、防止斷端分離，一般最少都要用兩枚，均位于皮質(zhì)內(nèi)。而且需要使用輔助外固定?？耸厢樀慕徊嫘纬煞€(wěn)定固位是比較困難，交叉時(shí)若順行穿針不方便，可以試用逆行穿針，方法是先從骨折端釘入遠(yuǎn)端或近端，再交叉入對(duì)側(cè)。但有些手部掌、骨比較細(xì)，不可以同時(shí)安放兩枚克氏針，臨床常常以鋼絲代替克氏針固定橫行骨折。操作時(shí)先用1.2mm克氏針以垂直骨干方向鉆4個(gè)骨孔，位置在骨折線(xiàn)遠(yuǎn)端和近端，兩組骨孔平行，骨孔交叉角度越大越好。然后用一根1.0mm鋼絲依次穿過(guò)骨孔，拉緊鋼絲，打結(jié)，線(xiàn)結(jié)有游離末端埋在骨孔內(nèi)。此種內(nèi)固定比克氏針更加牢固，操作不難，線(xiàn)結(jié)不占用軟組織空間，縫合相對(duì)簡(jiǎn)單，避免分離移位。鋼絲技術(shù)要求低，價(jià)格便宜，來(lái)源較廣，便于普及，除了橫行骨折外，還可以用于斜行骨折。但是依然存在不足之處，如克氏針外露可以引起融合部位感染；對(duì)于靠近關(guān)節(jié)離斷的固定并不合適；為了方便拆除游離鋼絲殘留過(guò)長(zhǎng)，會(huì)扎破皮膚，引起患者疼痛不適。

交叉克氏針加上張力帶的失敗率低于單獨(dú)交叉克氏針，主要優(yōu)勢(shì)為張力帶可以抵消了指屈肌腱的屈力，把張力轉(zhuǎn)變?yōu)閴毫?，關(guān)節(jié)融合的強(qiáng)度增加，減少背側(cè)間隙的張開(kāi)出現(xiàn)的幾率。

微型鋼板螺釘固定的失敗率最低，此法優(yōu)點(diǎn)為有塑形性好，堅(jiān)強(qiáng)固定，固定時(shí)可以提供足夠的壓力和強(qiáng)度，關(guān)節(jié)融合的成功率比較高，對(duì)實(shí)現(xiàn)患指精確的融合有優(yōu)勢(shì)，而且操作簡(jiǎn)單，不需要石膏固定，情況好的患者在術(shù)后24h就可以進(jìn)行早期行功能鍛煉。缺點(diǎn)是螺釘需二次手術(shù)取出，部分鋼板外露不可避免，鋼板突出影響外形和鄰指舒適，螺釘松動(dòng)導(dǎo)致固定融合失敗風(fēng)險(xiǎn)因素，還可能發(fā)生關(guān)節(jié)活動(dòng)降低、手指形狀不佳、材料過(guò)敏等并發(fā)癥。適應(yīng)癥包括：①關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。有明顯骨折塊移位的；或者部分骨折塊突出關(guān)節(jié)面骨但骨折斷端還有少部分粘連，關(guān)節(jié)面不平整。②關(guān)節(jié)內(nèi)的粉碎性骨折。③對(duì)于多發(fā)骨折并且伴有軟組織損傷的案例。④撕脫骨折，沒(méi)有開(kāi)放性創(chuàng)口，骨塊分離明顯，關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。但以下情況不宜使用：手部皮膚損傷嚴(yán)重，骨折類(lèi)型不適用，患者條件不允許。但適應(yīng)癥和禁忌癥并不絕對(duì)，可根據(jù)患者實(shí)際情況放寬條件。螺釘材料應(yīng)該選擇生物相容性好、剛性強(qiáng)、穩(wěn)定性好的材料。注意事項(xiàng)：對(duì)于單一的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折骨塊，加壓固定，可以縮短加速骨折愈合的時(shí)間；而單純或聯(lián)合多部位的粉碎性骨折，臨床上可以選擇“L”型或“T”型鋼板，一方面適應(yīng)關(guān)節(jié)大小調(diào)節(jié)鋼板，不需要貫穿關(guān)節(jié)面，減小創(chuàng)傷，同時(shí)可以把碎骨塊固定在鋼板上，對(duì)合問(wèn)題得以改善。

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A【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2017.01.054

1006-6233(2017)01-0160-03

廣東省自然科學(xué)基金，(編號(hào)：2014A030310242)