放療聯(lián)合替莫唑胺治療惡性腦膠質(zhì)瘤術(shù)后患者的護(hù)理

李淑華 馬倩倩 王 艷 郭文雯 聞素玲

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院放療科，安徽 蚌埠 233000)

放療聯(lián)合替莫唑胺治療惡性腦膠質(zhì)瘤術(shù)后患者的護(hù)理

李淑華 馬倩倩 王 艷 郭文雯 聞素玲

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院放療科，安徽 蚌埠 233000)

目的 總結(jié)惡性膠質(zhì)瘤術(shù)后患者行放療聯(lián)合替莫唑胺同步化療期間的護(hù)理方法。方法 選取2013年9月～2015年11月間我院收治惡性膠質(zhì)瘤術(shù)后患者共27例，對同步放化療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)實(shí)施針對性護(hù)理干預(yù)。結(jié)果 經(jīng)過科學(xué)有效的護(hù)理干預(yù)，27例患者均完成治療過程，無嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)論 護(hù)理干預(yù)對惡性膠質(zhì)瘤術(shù)后患者行放療聯(lián)合替莫唑胺同步化療的順利進(jìn)行有重要作用，有助于緩解患者痛苦，提高依從性。

適形放療；替莫唑胺；惡性膠質(zhì)瘤；護(hù)理

惡性膠質(zhì)瘤是惡性星型細(xì)胞瘤和膠母細(xì)胞瘤的統(tǒng)稱，是臨床上常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤性疾病之一，多采用手術(shù)切除聯(lián)合放療、化療治療[1]。適形放療較傳統(tǒng)放療具有更高的針對性，能減輕對周圍正常組織的損害，適合惡性膠質(zhì)瘤術(shù)后的患者。替莫唑胺是咪唑四嗪類的新型口服化療藥，能有效透過血腦屏障，腦脊液中血藥濃度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于外周血漿，適用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤的輔助化療，尤其是惡性膠質(zhì)瘤患者，有助于抑制惡性腫瘤細(xì)胞持續(xù)增殖、分化，緩解臨床癥狀，改善總體預(yù)后[2]。目前對于惡性膠質(zhì)瘤手術(shù)切除后的患者，多采用適形放療聯(lián)合替莫唑胺治療，本研究對治療期間的護(hù)理要點(diǎn)進(jìn)行分析總結(jié)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選自2013年9月至2015年11月間我院收治惡性膠質(zhì)瘤術(shù)后患者共27例，男性16例，女性11例，年齡25～63歲，中位年齡49歲。所有患者均經(jīng)術(shù)中快速冰凍切片或術(shù)后永久石蠟切片病理檢查明確診斷為惡性膠質(zhì)瘤，其中WHO Ⅲ級20例，WHO Ⅳ級7例。術(shù)后2～4周至我院行同步放化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往曾接受其他輔助放化療方案治療；嚴(yán)重肝腎功能異常；明顯骨髓抑制，WBC<1.5×109/L，PLT<100×109/L。

1.2 同步放化療方法 適形放療采取CT模擬定位，三維適形放射治療(3D-CRT)技術(shù)，選取3～5個(gè)視野，共面或非共面照射，常規(guī)方法進(jìn)行分割，2Gy/次，每周照射5次，休息2天，4周共照射20次，總照射劑量為40Gy。1月放療結(jié)束后行頭顱增強(qiáng)磁共振檢查，了解腫瘤直徑有無變化，根據(jù)腫瘤大小調(diào)整照射范圍和劑量，如放療前后腫瘤無顯著縮小，則維持原方案繼續(xù)照射6周，總劑量60Gy。放療同時(shí)聯(lián)合替莫唑胺治療，常規(guī)劑量75mg/m2，療程1月，療程結(jié)束后則開始序貫化療方案，替莫唑胺劑量加倍(150mg/m2)，連續(xù)口服5天后停藥23天，此28天為一療程，持續(xù)6療程。

2 護(hù)理干預(yù)

2.1 心理護(hù)理 心理護(hù)理不但能調(diào)整患者的心態(tài)，也能拉近護(hù)患、醫(yī)患之間的心理距離，從而獲得良好的治療依從性，為同步放化療的順利實(shí)施提供保障。護(hù)士通過問答的形式了解患者的基本情況，如文化程度、社會背景，個(gè)體化制定溝通辦法，選擇通俗易懂的語言盡量讓能夠患者理解。用關(guān)切和安慰的語氣與患者交談，發(fā)現(xiàn)患者的不良情緒，有無焦慮、恐懼以及抑郁等悲觀心態(tài)，分析引起負(fù)面情緒的原因，多給予患者心理支持，比如向患者分析同步放化療治療的原理和效果，列舉既往通過放化療成功治愈的案例，幫助恢復(fù)樂觀積極的心態(tài)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。同時(shí)，告知患者治療過程中可能出現(xiàn)的不適，讓其有一定心理準(zhǔn)備。

2.2 放療護(hù)理 頭顱行放射治療時(shí)可能損傷病灶周圍正常神經(jīng)組織，表現(xiàn)為腦水腫、顱內(nèi)壓增加以及神經(jīng)損傷等等，可出現(xiàn)面癱、感覺異常以及癲癇等并發(fā)癥。放療前遵醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用脫水降顱壓藥物，輔以保護(hù)神經(jīng)和抗癲癇藥物，服藥要按時(shí)、按量，告知患者切勿私自停藥、改量。一旦出現(xiàn)癲癇發(fā)作，要立即將患者頭偏向一側(cè)，用棉條包裹在壓舌板上制成咬墊，防止傷及舌頭和舌后墜引起窒息，避免反復(fù)刺激患者。同時(shí)，多數(shù)患者會出現(xiàn)脫發(fā)，尤其是放療劑量達(dá)20Gy以后較為明顯，但是放療結(jié)束后3月左右毛發(fā)可以新生，故無需特殊處理，應(yīng)做好放療前解釋工作。除此之外，部分患者還可出現(xiàn)納差、乏力癥狀，囑注意飲食，以清淡、溫和、易消化食物為主，多進(jìn)食水果、蔬菜，補(bǔ)充維生素和微量元素。

2.3 服藥護(hù)理 替莫唑胺最佳保存環(huán)境為5℃左右，可放置在恒溫冰箱內(nèi)保存，每日定時(shí)取藥發(fā)放。本品口服后吸收迅速，1h左右血藥濃度及達(dá)峰值，食物可影響藥物的吸收利用率，尤其是脂肪攝入將大大降低其生物利用度，所以建議空腹給藥，服藥后2h內(nèi)避免進(jìn)食，尤其是高脂食物[3]。替莫唑胺不得打開、咀嚼，應(yīng)整粒吞服，溫水200ml送服。放化療期間用藥順序一般為：用藥前應(yīng)用托烷司瓊6mg止吐，半小時(shí)后再口服替莫唑胺，服藥后適當(dāng)運(yùn)用20%甘露醇、地塞米松預(yù)處理，1h后行放療。

2.4 化療不良反應(yīng)護(hù)理

2.4.1 胃腸道反應(yīng) 替莫唑胺引起胃腸道反應(yīng)較為常見，約占所有不良反應(yīng)的50～70%之間，以惡心嘔吐為主，少數(shù)出現(xiàn)便秘。惡心、嘔吐與替莫唑胺對消化道黏膜刺激以及引起的植物神經(jīng)紊亂有關(guān)，具有自限性，服藥期間出現(xiàn)，停藥后不再反復(fù)[4]。所以，本研究中所有患者在服藥前均給予托烷司瓊6mg靜脈滴注作止吐處理，促進(jìn)胃腸道動力，減輕胃腸道癥狀，一般療程結(jié)束后再用1～3天即可停藥，無需長期給藥。需要注意的是，當(dāng)患者出現(xiàn)劇烈嘔吐、噴射狀嘔吐時(shí)，要警惕放療后腦水腫或腫瘤壓迫性顱內(nèi)壓增高所致嘔吐的可能，應(yīng)當(dāng)與替莫唑胺引起的嘔吐相鑒別，后者可有惡心的先兆，而前者無惡心癥狀直接出現(xiàn)噴射性嘔吐，兩者治療策略也有一定差異。

對于便秘的患者，囑進(jìn)行適當(dāng)活動，配合腹部手法按摩，每天按順時(shí)針方向按摩3～5次，每次10min。注意飲食結(jié)構(gòu)，多進(jìn)食富含纖維素的食物，如薯類、莖類蔬菜等，幫助大便成形，易于排出。同時(shí)，少量應(yīng)用潤腸通便或緩瀉藥物，如開塞露和乳果糖等。

2.4.2 骨髓抑制 骨髓抑制是替莫唑胺的少見、嚴(yán)重并發(fā)癥，患者一旦出現(xiàn)白細(xì)胞、血小板嚴(yán)重下降，要停止服藥且中斷放療。因此，在服用替莫唑胺期間，要定期復(fù)查血常規(guī)，了解血細(xì)胞變化，及早發(fā)現(xiàn)有無粒細(xì)胞和血小板減少，平素注意觀察患者眼瞼有無蒼白，有無頭暈、心慌、乏力等貧血表現(xiàn)。當(dāng)白細(xì)胞<3.5×109/L時(shí)，口服升白細(xì)胞藥物如芪膠升白膠囊，嚴(yán)重降低者(<2.5×109/L)可適當(dāng)應(yīng)用粒細(xì)胞刺激因子[5]。血小板減少的患者有一定出血傾向，要注意避免磕碰，應(yīng)用升血小板藥物。另外，治療期間要注意營養(yǎng)支持，合理搭配，確保造血原料供應(yīng)充足。

2.4.3 肝腎功能損害 肝臟、腎臟是替莫唑胺主要代謝途徑，故具有一定肝腎毒性。治療期間定期復(fù)查肝功能、腎功能，觀察尿量、尿液性質(zhì)有無改變，有無眼瞼、顏面水腫，適當(dāng)應(yīng)用保護(hù)肝臟藥物。

3 結(jié)果

本組27例患者中，共出現(xiàn)7例(25.93%)不良反應(yīng)，其中惡心嘔吐3例(11.11%)，肝功能損害2例(7.41%)，便秘1例(3.70%)，腎功能異常1例(3.70%)。經(jīng)過對癥處理以及科學(xué)有效的護(hù)理干預(yù)，27例患者均完成治療過程，無嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

4 小結(jié)

腦膠質(zhì)瘤呈惡性侵襲性生長，手術(shù)切除雖然是有效的治療手段，但術(shù)后容易局部復(fù)發(fā)，進(jìn)而導(dǎo)致患者最終死亡[6]。所以，腦惡性膠質(zhì)瘤患者術(shù)后多繼續(xù)采用放化療等輔助治療方法。適形放療具有更強(qiáng)的目的性，在不顯著提升射線劑量的情況下，對病灶部位照光，提高局部控制率，不增加周圍正常組織損傷，有助于改善預(yù)后。放療期間聯(lián)合使用替莫唑胺同步化療是當(dāng)前普遍接受的治療方案，替莫唑胺是唯一治療惡性膠質(zhì)瘤的口服化療藥物，能透過血腦屏障，具有針對性強(qiáng)、特異性高等優(yōu)點(diǎn)，相比靜脈化療藥物，它沒有引起血管炎、化療藥外滲等并發(fā)癥，安全可靠，簡便易行[7-8]。

但是，放療聯(lián)合替莫唑胺同步化療期間，患者可能出現(xiàn)納差、乏力、惡心嘔吐、頭痛等不適，也有繼發(fā)肝腎功能損害、骨髓抑制等風(fēng)險(xiǎn)，部分患者無法耐受甚至中斷治療，給康復(fù)和預(yù)后帶來不利影響。所以，我們強(qiáng)調(diào)要加強(qiáng)治療期間的護(hù)理干預(yù)，做好患者的心理干預(yù)，對放療和用藥期間可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)做出提前預(yù)判，給予預(yù)見性護(hù)理，比如放療前脫水降顱壓、服藥前加用促胃動力藥物，定期抽血檢查血常規(guī)、肝腎功能。加強(qiáng)臨床觀察，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并給予出現(xiàn)，減輕患者痛苦，幫助患者更好地完成治療，這對提高生存質(zhì)量和總體預(yù)后都要重要意義。

[1] 張熠丹,馬文斌,王任直.惡性膠質(zhì)瘤化療的過去、現(xiàn)在和未來[J].協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志,2012,3(3):344-349.

[2]王玲,華海俠,王曉華,等.替莫唑胺治療人惡性腦膠質(zhì)瘤40例及對血清反應(yīng)因子表達(dá)的影響[J].中國藥業(yè),2015,24(21):81-82.

[3]郭連梅,沈鉞.腦膠質(zhì)瘤術(shù)后放療同步替莫唑胺化療的護(hù)理[J].天津護(hù)理,2012,21(2):109-110.

[4]呂東陽,徐瑩,閻英.惡性腦膠質(zhì)瘤術(shù)后螺旋斷層放療聯(lián)合替莫唑胺治療的臨床護(hù)理[J].實(shí)用藥物與臨床,2013,16(7):638-639.

[5]常香云.適形放療聯(lián)合替莫唑胺同步治療惡性腦膠質(zhì)瘤術(shù)后患者的護(hù)理[J].天津護(hù)理,2012,20(4):217-218.

[6]康勛,李珊,謝錚錚,等.惡性腦膠質(zhì)瘤同步放化療中替莫唑胺化療的不良反應(yīng)及對策[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2012,33(5):589-593.

[7]侯斌斌,林月慶,張杏蘭.腦膠質(zhì)瘤術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合替莫唑胺化療的觀察和護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2012,9(10):50-51.

[8]廖珩.惡性膠質(zhì)瘤術(shù)后應(yīng)用替莫唑胺化療并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理[J].中國醫(yī)藥,2011,6(2) :249．

The nursing of radiotherapy combined with temozolomide treatment for malignant brain glioma

Li Shu-hua,Ma Qian-qian,Wang Yan,Guo Wen-wen,Wen Su-ling

Department of radiotherapy,The first affiliated hospital of bengbu medical college,Beng bu,Anhui,233000

Objective To summarize the nursing point of postoperative malignant brain glioma patients treated with radiotherapy combined temozolomide.Methods 27 cases of postoperative malignant glioma patients in our hospital between September 2013 to November 2015 were recruited,given nursing intervention for adverse reactions appeared during the period of chemoradiation.Results Through the scientific and effective nursing intervention, 27 patients complete treatment process, no serious complications happened.Conclusion Nursing intervention play an important role in the process of radiotherapy combined with temozolomide treatment for postoperative malignant brain glioma patients,its will help ease the patients pain and improve compliance.

Conformal radiotherapy,temozolomide, malignant glioma, nursing

10.3969/j.issn.2095-9559.2017.02.079

2095—9559(2017)02—3003—02

2016-04-26