班碧秀

【摘要】 目的：觀察短期低熱量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)糖尿病并急性腦梗死鼻飼患者的臨床療效。方法：選擇2014年4月-2016年4月的60例糖尿病并腦梗死患者，隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組，每組30例，觀察組給予低熱量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，62.70～83.68 kJ/（kg·d），對(duì)照組給予傳統(tǒng)熱量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，104.65～125.58 kJ/（kg·d）。7 d后，觀察比較兩組患者空腹血糖、胰島素用量、營(yíng)養(yǎng)生化指標(biāo)及胃腸道主要并發(fā)癥情況。結(jié)果：營(yíng)養(yǎng)支持7 d后，兩組患者總蛋白、血清白蛋白、血紅蛋白低于營(yíng)養(yǎng)支持前，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P>0.05）；兩組空腹血糖較營(yíng)養(yǎng)支持前降低，觀察組空腹血糖、胰島素用量及胃腸道主要并發(fā)癥均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：糖尿病并急性腦梗死患者行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，短期低熱量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的供給能較好地控制血糖，減少胰島素用量，降低胃腸道不耐受并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 低熱量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)； 糖尿病； 急性腦梗死

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.4.003 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2017）04-0005-03

【Abstract】 Objective：To observe the clinical efficacy of short-term hypocalorie enteral hypocalorie enteral nutrition in diabetic patients with acute cerebral infarction.Method：60 cases of diabetic patients with acute cerebral infarction were enrolled in this study，and randomly divided into observation group and control group，30 patients of each group.The observation group was given hypocalorie enteral nutrition，62.70-83.68 kJ/（kg · d）and control group was given traditional enteral nutrition，104.65-125.58 kJ/（kg · d）.The changes of fasting blood glucose （FBG），insulin dosage， total protein （TP），serum albumin （ALB），plasma hemoglobin （HB） and major gastrointestinal symptoms were observed and compared in 7 days.Result：Levels of TP，ALB and HB were lower in both groups at 7 days after nutrition support，but showed no statistical difference（P>0.05）.FBG，insulin dosage and major gastrointestinal symptoms in observation group were significantly lower than the control group after 7 days（P<0.05）.Conclusion：Short-term hypocalorie enteral nutrition can significantly reduce the fasting blood sugar level，insulin dosage and gastrointestinal symptoms in diabetic patients with acute cerebral infarction.

【Key words】 Hypocalorie enteral nutrition； Diabetes mellitus； Acute cerebral infarction

First-authors address：The First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Nanning 530022，China

隨著中國(guó)社會(huì)老齡化加劇，糖尿病的發(fā)病率越來(lái)越高，2000-2050年，新診斷為糖尿病的人數(shù)預(yù)計(jì)會(huì)增加165%[1]，其中腦卒中已成為DM致殘和死亡的重要原因之一[2]。其中部分患者因吞咽困難或昏迷無(wú)法進(jìn)食需腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，但不免會(huì)造成血糖較大的波動(dòng)，特別是在給予較高能量的時(shí)候。近年來(lái)越來(lái)越多研究顯示，在疾病早期應(yīng)激狀態(tài)下短期限制熱量和蛋白質(zhì)的供給，反而會(huì)帶給機(jī)體更多的益處。筆者分析了30例采用低熱量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的糖尿病并急性腦梗死鼻飼的患者資料，旨在為糖尿病并急性腦梗死早期營(yíng)養(yǎng)支持策略提供有益指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年3月-2016年3月筆者所在科室會(huì)診的60例臨床確診為糖尿病腦卒中的鼻飼患者，全部經(jīng)頭 CT 證實(shí)為急性腦卒中，無(wú)法正常進(jìn)食，均已留置鼻胃管，除外惡性腫瘤、慢性心肺功能不全及肝腎功能衰竭。隨機(jī)分為兩組，觀察組30例，男18例，女12例，年齡44～73歲，平均（65.7±10.5）歲，腦梗死平均病程（4.1±2.1）d；對(duì)照組30例，男17 例，女13例，年齡46～77歲，平均（66.4±8.3）歲，腦梗死平均病程（3.4±2.7）d。兩組患者的性別、年齡、病程等各項(xiàng)基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均予常規(guī)治療，包括胰島素治療、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)、控制感染等。所用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液均由筆者所在科室采用糖尿病醫(yī)用營(yíng)養(yǎng)配方粉配制，成份包括乳清蛋白粉、纖維勻漿粉、益力佳 、谷氨酰胺、鹽等。對(duì)照組采用傳統(tǒng)熱量供應(yīng)，104.65～125.58 kJ/（kg·d）。在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)初始，予患者所需總能量的約1/3，鼻飼量4次/d，150～200 ml/次，經(jīng)鼻胃管間歇重力滴注，每次持續(xù)約2 h。觀察患者無(wú)明顯不良反應(yīng)后，第3天增至所需總能量的約2/3，4～5 d后，總能量逐步加至104.65～125.58 kJ/（kg·d），鼻飼量為4次/d，300～350 ml/次。一般達(dá)到總能量后，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的能量密度在1.2～1.5 kcal/ml。觀察組采用低熱量供應(yīng)，62.70～83.68 kJ/（kg·d），予患者所需總能量的約1/3，鼻飼量4次/d，150～200 ml/次，經(jīng)鼻胃管間歇性重力滴注，每次持續(xù)2 h。觀察患者無(wú)不良反應(yīng)后，第3天增至所需總能量的約2/3，4～5 d后，總能量逐步加至62.70～83.68 kJ/（kg·d），鼻飼量為4次/d，250～300 ml/次。一般達(dá)到總能量后，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的能量密度在0.9～1.0 kcal/ml。兩組鼻飼時(shí)，均要求將床頭抬高30°～40°，觀察時(shí)間為7 d。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）血糖：檢測(cè)營(yíng)養(yǎng)治療前后靜脈空腹血糖、血清總蛋白白蛋白、血清前蛋白以及血紅蛋白水平。（2）胰島素用量：記錄腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療后每日胰島素總用量。（3）并發(fā)癥發(fā)生情況：每天觀察兩組患者嘔吐、腹瀉、便秘等胃腸道情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血糖及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

營(yíng)養(yǎng)支持7 d后，兩組ALB、TP、HGB均值低于營(yíng)養(yǎng)支持前，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；營(yíng)養(yǎng)支持7 d后，兩組空腹血糖均較前降低，但觀察組第7天空腹血糖較對(duì)照組降低更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組胰島素用量比較

2.3 兩組相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)發(fā)生輕微腹脹，在給予促胃動(dòng)力藥物后腹脹均在6 h內(nèi)好轉(zhuǎn)，輕度腹瀉及嘔吐者在予調(diào)節(jié)輸注速度，并輔以雙歧桿菌調(diào)整腸道微環(huán)境后緩解，均不影響腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施，見(jiàn)表3。

3 討論

糖尿病并急性腦梗死患者，其腦部的多數(shù)細(xì)胞發(fā)生損傷或壞死后往往無(wú)法逆轉(zhuǎn)，沒(méi)有任何組織細(xì)胞可以替代腦神經(jīng)功能，所以導(dǎo)致的后果往往難以逆轉(zhuǎn)[3]。在應(yīng)激性的高代謝狀態(tài)下，患者對(duì)能量物質(zhì)的分解亢進(jìn)，其中蛋白質(zhì)的分解大于其合成，極易出現(xiàn)低蛋白血癥和高血糖[4-6]，進(jìn)一步加重原有的營(yíng)養(yǎng)不良及糖代謝紊亂。而體內(nèi)持續(xù)的高血糖會(huì)對(duì)機(jī)體肝、腎等重要器官造成嚴(yán)重?fù)p害，增加感染發(fā)生率。糖尿病并急性腦梗死患者常合并不同程度的吞咽困難和意識(shí)障礙，導(dǎo)致其無(wú)法進(jìn)食。如患者腸道功能存在，選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更適合[7]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持更加符合正常進(jìn)食、消化、吸收的程序，可對(duì)胃部黏膜及消化道起到一定的保護(hù)作用[8]，減少腸道細(xì)菌和毒素的移位，減少腸源性感染。

在實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療前，需依據(jù)患者病情及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，確定每日所需總熱量、每種營(yíng)養(yǎng)素用量及構(gòu)成比。對(duì)糖尿病患者來(lái)說(shuō)，合理有效的營(yíng)養(yǎng)支持需同時(shí)兼顧血糖的控制，這是臨床營(yíng)養(yǎng)工作中必須關(guān)注的問(wèn)題。傳統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)治療認(rèn)為：“高熱量高蛋白”可以更快糾正患者營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，更好的促進(jìn)機(jī)體康復(fù)。但越來(lái)越多學(xué)者提出在疾病早期“低熱量”供給，以降低機(jī)體負(fù)荷，為患者器官功能提供保護(hù)。在多年的臨床營(yíng)養(yǎng)實(shí)踐中，筆者也發(fā)現(xiàn)適宜的熱量攝入值往往低于傳統(tǒng)理論值，特別是對(duì)需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的高血糖狀態(tài)下的糖尿病患者而言。本研究中，觀察組血糖控制較對(duì)照組更為理想，胰島素用量顯著減少，嘔吐、腹脹、腹瀉等胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因如下：（1）血糖水平及胰島素用量：高血糖是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的代謝并發(fā)癥之一，其發(fā)生率可達(dá)10%～30%。本研究中，兩組患者均選擇了糖尿病專用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑，相對(duì)于普通的整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑可以更好的減少血糖升高幅度，這在以往的研究中得到了證實(shí)。但是若用量過(guò)大，依然會(huì)造成血糖的明顯升高。對(duì)照組供給較高熱量，同時(shí)給糖尿病患者帶來(lái)較高的血糖水平，而為了維持穩(wěn)定的血糖所需要的胰島素用量也相應(yīng)增加。觀察組提供了低熱量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，給機(jī)體提供適量營(yíng)養(yǎng)底物的同時(shí)，可以在較短時(shí)間內(nèi)更好的控制血糖，減少持續(xù)高血糖對(duì)機(jī)體造成的損害。有臨床研究指出，血糖與急性腦梗死患者的預(yù)后息息相關(guān)[9]，可見(jiàn)對(duì)于糖尿病腦卒中鼻飼患者血糖的控制對(duì)于其預(yù)后具有十分重要的意義。（2）胃腸道并發(fā)癥：糖尿病并急性腦梗死患者疾病的早期，存在胃腸道功能減弱，加上抗生素的使用，易出現(xiàn)菌群失調(diào)，發(fā)生腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的不耐受增加。而且腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)到推薦總熱量后，對(duì)照組的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液總量及濃度均較觀察組偏高，因此，相比觀察組更易發(fā)生腹脹、腹瀉、反流等胃腸道并發(fā)癥，這一結(jié)果與陳潔芳等[10]等研究報(bào)道基本一致。觀察組胃腸道并發(fā)生發(fā)生率明顯降低，更好的維護(hù)了腸道功能，為下一步腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的加量做了很好的腸道準(zhǔn)備。

本觀察研究中，觀察組和對(duì)照組的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)（TP、ALB、HGB）較前均有所下降，患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)未得到改善，但與治療前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。推測(cè)原因?yàn)楸敬斡^察時(shí)間僅7 d，時(shí)間較短，患者尚處在分解代謝期或損傷期，這一狀態(tài)并不因增加熱量和蛋白質(zhì)的供給而改變。對(duì)照組雖然補(bǔ)充了較多的熱量和蛋白質(zhì)，也并未使蛋白水平升高，這同樣提示在腦梗急性期早期是負(fù)氮平衡狀態(tài)，也可能是較高的血糖水平影響機(jī)體的合成代謝及胃腸道的不耐受影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的有效消化吸收所致。近年來(lái)，越來(lái)越多專家達(dá)成共識(shí)：早期營(yíng)養(yǎng)支持的目的是在提供維持機(jī)體細(xì)胞代謝所需的同時(shí)，避免加重應(yīng)激早期出現(xiàn)的代謝紊亂，減少器官功能障礙，減少營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥。只有進(jìn)入了恢復(fù)期或合成代謝期，合理的營(yíng)養(yǎng)治療才能進(jìn)行細(xì)胞修復(fù)和能量?jī)?chǔ)備，才能逆轉(zhuǎn)負(fù)氮平衡。

綜上所述，低熱量營(yíng)養(yǎng)支持在糖尿病并腦梗死急性期短期運(yùn)用是適宜并且有效的。提示在今后的臨床營(yíng)養(yǎng)工作中不要盲目的追求“高熱量高蛋白質(zhì)”，應(yīng)在患者不同疾病階段供給適宜的能量及蛋白質(zhì)，盡量避免腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥，以達(dá)到有效的營(yíng)養(yǎng)治療。但低熱量長(zhǎng)期運(yùn)用是不可取的，在患者疾病恢復(fù)期，血糖穩(wěn)定及胃腸道功能好轉(zhuǎn)后，需根據(jù)患者情況循序漸進(jìn)增加熱能和蛋白質(zhì)供給，以保證機(jī)體盡快康復(fù)。

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（收稿日期：2016-10-01）