李少軍

【摘要】 目的：對(duì)階段性營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用在重癥胰腺炎中的效果進(jìn)行分析，并評(píng)價(jià)其安全性。方法：選取于2013年3月-2015年6月收治的重癥胰腺炎患者60例為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組（30例，階段性營(yíng)養(yǎng)支持）及對(duì)照組（30例，全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持）。對(duì)兩組療效、并發(fā)癥等情況進(jìn)行比較。結(jié)果：在第1、7、14天時(shí)，觀察組血淀粉酶及體溫恢復(fù)正常時(shí)間、進(jìn)食恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥總發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在重癥胰腺炎中應(yīng)用階段性營(yíng)養(yǎng)支持的療效確切，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 重癥胰腺炎； 階段性營(yíng)養(yǎng)支持； 全胃腸外營(yíng)養(yǎng)； 效果

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.4.022 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）04-0042-02

【Abstract】 Objective：To analyze the effect of stage nutritional support in severe acute pancreatitis，and to evaluate the safety of the patients.Method：60 cases of patients with severe acute pancreatitis in the authors hospital，from March 2013 to June 2015 were randomly divided into the observation group （30 cases，stage nutrition support），and the control group （30 cases，total parenteral nutrition support）， the clinical efficacy and complications of patients in two were Compared.Result：The blood amylase and body temperature in 1 Day，7 Day，14 Day of patients in observation group were significantly lower than those in control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：In severe acute pancreatitis，the application of stage nutritional support is effective and is worthy of promotion.

【Key words】 Severe acute pancreatitis； Stage nutrition support； Total parenteral alimentation； Effect

First-authors address：Liuzhou Traditional Chinese Medicine Hospital，Liuzhou 545000，China

重癥胰腺炎（SAP）為臨床較常見(jiàn)的一種危重急癥，由于劇烈的全身性感染和全身炎癥反應(yīng)導(dǎo)致機(jī)體多器官功能障礙，病情兇險(xiǎn)，病死率高[1]。目前臨床治療SAP以非手術(shù)為主，早期治療的基本措施仍是靜脈補(bǔ)液和禁食，以減輕炎癥胰腺組織。SAP患者有以脂肪動(dòng)員增強(qiáng)、糖原異生、蛋白質(zhì)分解為特征的嚴(yán)重應(yīng)激和超高代謝反應(yīng)，能夠快速出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能減退、全身內(nèi)環(huán)境紊亂，故在SAP綜合治療中應(yīng)用有效營(yíng)養(yǎng)支持的意義重大[2]。筆者選取60例重癥胰腺炎患者，分別采用階段性營(yíng)養(yǎng)支持和全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持，旨在為今后的臨床治療提供參考，使得患者早日康復(fù)。現(xiàn)詳盡報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將60例SAP患者選為本研究受試者，所有患者均于2013年3月-2015年6月至筆者所在醫(yī)院就診，按隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組與對(duì)照組，各30例。觀察組中男19例，女11例；年齡24～75歲，平均（60.2±3.6）歲；SAP重癥Ⅰ級(jí)7例，Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)3例。對(duì)照組中男20例，女10例；年齡25～73歲，平均（59.4±2.9）歲；SAP重癥Ⅰ級(jí)6例，Ⅱ級(jí)22例，Ⅲ級(jí)2例。全部病例均經(jīng)CT、生化檢查及臨床表現(xiàn)確診，且符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，SAP嚴(yán)重程度評(píng)分（Ranson評(píng)分）≥3，急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHEⅡ評(píng)分）≥8，器官衰竭，患者及家屬知情并簽署同意書(shū)，排除既往有嚴(yán)重臟器功能不全病史者及不愿參與本次試驗(yàn)者。兩組患者性別、年齡和病情分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組入院后采用全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持，直至患者口服進(jìn)食時(shí)，首先將基礎(chǔ)能量消耗情況計(jì)算出來(lái)：（根據(jù)Harris-Benedict公式）×1.3（校正系數(shù)），氮熱比：1.42 kJ，氮含量：0.2 g/（kg ·d），能量：125～146 kJ/（kg·d），由中心靜脈滴入營(yíng)養(yǎng)液，連續(xù)治療14～64 d。觀察組采用階段性營(yíng)養(yǎng)支持，計(jì)劃提供的氮量、熱量與對(duì)照組相同，主要進(jìn)行三階段營(yíng)養(yǎng)支持：首先，強(qiáng)化清蛋白，在全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持基礎(chǔ)上給予10～20 g/d白蛋白，連續(xù)治療6～42 d；其次，部分腸外營(yíng)養(yǎng)加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，當(dāng)患者無(wú)明顯腹脹、排便、排氣時(shí)，即胃腸功能恢復(fù)，可于空腸上段放置螺旋鼻飼管，由輸液泵輸注能全力，由腸外營(yíng)養(yǎng)支持補(bǔ)充部分營(yíng)養(yǎng)，慢慢過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，連續(xù)治療4～20 d；最后，患者應(yīng)用部分腸外營(yíng)養(yǎng)支持加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持若未出現(xiàn)不適，則過(guò)渡至全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，使熱量供給增加，至口服進(jìn)食，連續(xù)治療2～5 d。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者治療第1、7、14天的血淀粉酶變化情況及體溫恢復(fù)正常時(shí)間、進(jìn)食恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率（胃腸道出血、腹腔感染、高血糖）等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 14.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療第1、7、14天血淀粉酶變化情況比較

2.2 兩組治療后體溫恢復(fù)正常時(shí)間、進(jìn)食恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間比較

觀察組體溫恢復(fù)正常時(shí)間、進(jìn)食恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組發(fā)生胃腸道出血0例（0）、腹腔感染1例（3.3%）、高血糖2例（6.7%），總發(fā)生率為10.0%；對(duì)照組發(fā)生胃腸道出血1例（3.3%）、腹腔感染4例（13.3%）、高血糖5例（16.7%），總發(fā)生率為33.3%；觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.81，P<0.05）。

3 討論

SAP的病情重，病程較長(zhǎng)，且處于高代謝狀態(tài)，全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持雖可提供足夠能量，明顯改善預(yù)后，但長(zhǎng)時(shí)間使用易產(chǎn)生副作用，如中心靜脈置管、代謝紊亂、膽汁淤積等，特別是禁食會(huì)加重破壞腸道屏障，導(dǎo)致菌群內(nèi)毒素異位，隨著細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)的釋放而導(dǎo)致全身性炎癥，嚴(yán)重者出現(xiàn)多臟器功能衰竭[4]。

臨床治療SAP強(qiáng)調(diào)放松胰腺，有研究表明，食物分解對(duì)腸黏膜產(chǎn)生刺激，導(dǎo)致膽囊收縮素釋放，幽門越近的部位水平越高[5]。應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持后，可增加黏膜厚度、絨毛高度、DNA含量、腸壁蛋白質(zhì)，使胰腺組織炎癥腺泡壞死、間質(zhì)出血、細(xì)胞浸潤(rùn)減輕，減少細(xì)菌毒素（臟器及血中）含量。另外，SAP導(dǎo)致高分解、高應(yīng)激，蛋白質(zhì)大量丟失，進(jìn)而引起負(fù)氮平衡，階段性營(yíng)養(yǎng)支持能夠糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡及負(fù)氮平衡。階段性營(yíng)養(yǎng)支持是以SAP患者不同的胃腸道功能狀態(tài)、代謝紊亂特征、病理階段為依據(jù)，順序施行營(yíng)養(yǎng)支持，遵循由稀到濃、由慢至快、從少到多的原則，讓腸道良好適應(yīng)，防止發(fā)生并發(fā)癥，直至患者可口服飲食[6]。階段性營(yíng)養(yǎng)支持的治療時(shí)間應(yīng)綜合考慮SAP患者具體情況：恢復(fù)胃腸道功能，無(wú)腸麻痹、胃排空功能障礙等；炎癥滲出有明顯吸收或局限、控制；病情改善、生命體征平穩(wěn)；有進(jìn)入近端空腸的合理、有效的營(yíng)養(yǎng)途徑[7]。本研究顯示，觀察組第1、7、14天的血淀粉酶及體溫恢復(fù)正常時(shí)間、進(jìn)食恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥總發(fā)生率均低于對(duì)照組。提示與全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持相比，階段性營(yíng)養(yǎng)支持在重癥胰腺炎中的臨床應(yīng)用效果更好。兩組經(jīng)治療后，血淀粉酶均明顯下降，但觀察組下降幅度更加明顯，且已降至正常范圍。階段性營(yíng)養(yǎng)支持優(yōu)點(diǎn)：消化液的再利用、適時(shí)過(guò)渡為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持、降低并發(fā)癥發(fā)生率[8]。施行階段性營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)注意：選擇鼻空腸管，置管前，及時(shí)對(duì)患者作出解釋，患者取半坐位或坐位；選擇中鏈脂肪酸或低脂肪配方的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，基礎(chǔ)膳食為氨基酸或短肽；給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間不宜過(guò)早，應(yīng)用指征嚴(yán)格掌握；嚴(yán)格控制在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)的營(yíng)養(yǎng)液的輸注速度、溫度、濃度等，重視起低蛋白血癥的糾正。

綜上所述，在重癥胰腺炎中應(yīng)用階段性營(yíng)養(yǎng)支持是較理想的營(yíng)養(yǎng)方式，可降低血淀粉酶及并發(fā)癥發(fā)生率，縮短體溫恢復(fù)正常時(shí)間、進(jìn)食恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間，值得推廣。但在實(shí)施過(guò)程中，要求醫(yī)師熟練掌握各階段應(yīng)用指征及一定的臨床經(jīng)驗(yàn)。

參考文獻(xiàn)

[1]吳曉華.腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持在重癥胰腺炎中的應(yīng)用[J].海峽藥學(xué)，2012，24（7）：158-159.

[2]任俊，余開(kāi)煥，馬鵬等.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)重癥急性胰腺炎療效的影響[J].中國(guó)醫(yī)藥，2012，7（2）：166-168.

[3]王清，尹暉明.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在重癥胰腺炎患者營(yíng)養(yǎng)支持中的療效分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2014，28（9）：117-118.

[4]艾合買提·白克熱，努爾買買提.早期免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持療法對(duì)重癥胰腺炎患者的腸屏障和免疫功能及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響[J].國(guó)際病毒學(xué)雜志，2015，22（z1）：24-26.

[5]王朝暉.重癥胰腺炎患者的治療進(jìn)展[J].中外女性健康研究，2015，12（1）：7-8.

[6]郭文賢.比較腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)支持治療重癥胰腺炎的臨床效果[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2014，34（12）：117-118.

[7]秦敏.重癥胰腺炎早期應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持效果觀察[J].現(xiàn)代診斷與治療，2014，9（11）：2577-2578.

[8]符蝶，邱瑾，陳嬌，等.營(yíng)養(yǎng)支持小組在重癥胰腺炎患者治療中的價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)師雜志，2013，25（z1）：43-44.

（收稿日期：2016-10-10）