童奇湖 陸勤康 王惠云 王紅婷 張元鈞 王盛展 孫艷麗

前彈力層下準分子激光原位角膜磨鑲術(shù)矯正成人近視性屈光參差對雙眼視覺的影響

童奇湖 陸勤康 王惠云 王紅婷 張元鈞 王盛展 孫艷麗

目的觀察前彈力層下準分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(SBK)矯正成人近視性屈光參差后雙眼近立體視的變化。方法選擇近視性屈光參差患者48例（90眼），其中高度屈光參差組32例（60眼），重度屈光參差組16例（30眼），術(shù)后隨訪6個月以上。比較患者手術(shù)前后裸眼視力、最佳矯正視力及雙眼近立體視的變化。結(jié)果術(shù)前屈光參差程度（4.75±2.83）D，術(shù)后為（0.35±0.15）D。SBK術(shù)后6個月84眼裸眼視力達到1.0或以上，較術(shù)前戴框架眼鏡的78眼明顯提高。術(shù)前戴框架眼鏡的正常立體視、異常立體視和立體視盲分別為15、15和18例，而SBK術(shù)后6個月正常立體視、異常立體視和立體視盲分別為28、14和6例；SBK術(shù)后6個月的近立體視明顯優(yōu)于術(shù)前戴框架眼鏡，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。高度屈光參差組近立體視明顯優(yōu)于重度屈光參差組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論SBK有助于成人近視性屈光參差患者雙眼近立體視的建立。早期干預(yù)近視性屈光參差患者的戴鏡習(xí)慣，有助于患者近立體視的建立。

前彈力層下準分子激光原位角膜磨鑲術(shù) 屈光參差 近視 近立體視

我國作為一個近視眼大國，屈光不正的患病率正逐年上升，而屈光參差作為屈光不正的一種特殊形式，是影響雙眼視功能，導(dǎo)致兒童弱視的常見原因之一[1-2]。臨床上矯正近視性屈光參差的方法主要有框架眼鏡、軟性角膜接觸鏡、硬性角膜接觸鏡及屈光手術(shù)等[3]，不同的矯正方式對患者的最佳矯正視力以及其后的雙眼視功能的恢復(fù)影響也不盡相同。早在90年代，準分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（laser in situ keratomileusis,Lasik）因其有良好的安全性和可預(yù)測性成為矯正中低度和高度近視的主流手術(shù)。前彈力層下準分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（sub-Bowman keratomileusis,SBK）在Lasik基礎(chǔ)上適應(yīng)證更廣，因其角膜瓣的蒂留在鼻側(cè)，保留了更多的角膜神經(jīng)，所以術(shù)后干眼癥狀發(fā)生率低于Lasik[4]。本文通過觀察SBK矯正成人近視性屈光參差患者手術(shù)前后的近立體視變化，探討影響屈光參差矯正對成人近立體視恢復(fù)的影響和意義。

1 對象和方法

1.1 對象選取2011年12月至2014年12月首診于本院眼科視光中心和鄞州區(qū)低視力適宜技術(shù)項目組推廣的4個鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的近視患者48例（90眼），其中男22例，女26例；年齡18～42歲，平均26.83歲。其中雙眼屈光參差者42例（84眼），單眼屈光參差者6例（6眼）?；颊咔舛?0.50D～-12.0D，平均屈光度-4.75D；術(shù)前屈光參差程度（4.75±2.83）D，術(shù)后屈光參差程度（0.35±0.15）D。每例患者均隨訪6個月以上。雙眼的屈光參差量以6.0D為界分為兩組[5]，＞6.0D的為重度屈光參差組16例（30眼），≤6.0D且≥2.5D的為高度屈光參差組32例（60眼）。納入標(biāo)準：患者愿意配合檢查；無顯性斜視；無眼外傷、眼手術(shù)等相關(guān)病史；無視網(wǎng)膜及視神經(jīng)疾病史；排除圓錐角膜；無眼科其他相關(guān)疾??；單眼或雙眼近視，且兩眼屈光度差值（按等效球鏡計算：球鏡屈光度+1/2散光度）≥2.5D；治療前戴框架鏡矯正視力≥0.6。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法常規(guī)檢查包括手術(shù)前后的裸眼視力、最佳矯正視力、屈光度和雙眼立體視銳度檢查。其中最后屈光度以復(fù)光時綜合驗光儀驗光度數(shù)為準，屈光參差量以雙眼等效球鏡的差值計算。應(yīng)用Titmus立體視檢測圖測量立體視銳度。由同1位醫(yī)生檢查屈光參差患者行SBK矯正術(shù)前戴框架眼鏡的近立體視功能和術(shù)后的近立體視功能。

1.2.2 手術(shù)方法術(shù)前10min滴2次0.4%倍諾喜表麻液。常規(guī)消毒鋪巾，用Moria One Use-Plus SBK角膜板層刀作一厚約100μm、蒂在鼻側(cè)的角膜瓣，激光切削光學(xué)區(qū)為6.0～6.5mm，最大切削直徑為9.0mm，采用德國Wavelight公司的Allegretto Wave 200準分子激光機在角膜基質(zhì)層進行切削，用BSS液將角膜床沖洗干凈，角膜瓣復(fù)位。

1.3 立體視銳度測定采用Titmus立體視檢測圖進行測量，檢查距離40cm，在明亮的光源下被檢查者配戴偏振光眼鏡，先觀察右側(cè)的“蒼蠅”和左下方的“動物”，熟悉立體視檢測后，再觀察1～9號圓圈，讓受試者指出高于平面的漂浮圓圈，繼續(xù)辨認直至被檢查者連續(xù)給出2個錯誤答案，記錄測試結(jié)果。將近距離立體視銳度按大小分：≤60″為中心凹立體視，又稱正常立體視；80″～200″為黃斑立體視；400″～800″為周邊立體視；＞800″為立體視盲。本研究中黃斑立體視和周邊立體視統(tǒng)稱為異常立體視。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后患者視力變化手術(shù)前90眼裸眼遠視力在0.02～0.8，其中78眼戴框架眼鏡后矯正視力達到1.0或以上，9眼戴框架眼鏡視力矯正到0.8，3眼戴框架眼鏡視力矯正到0.6。SBK術(shù)后6個月84眼裸眼視力達到1.0或以上，5眼視力0.8，1眼0.6?；颊呗阊垡暳^術(shù)前明顯提高。戴鏡矯正視力未達到1.0的均為近視屈光度數(shù)較高的眼。

2.2 手術(shù)前后患者雙眼近立體視比較近視性屈光參差患者手術(shù)前戴框架眼鏡矯正后，正常立體視有15例，異常立體視有15例，立體視盲有18例；SBK手術(shù)后6個月，正常立體視有28例，異常立體視有14例，立體視盲有6例。SBK術(shù)后患者近立體視明顯優(yōu)于框架眼鏡配戴者,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.965，P＜0.01）。

2.3 不同屈光參差組患者手術(shù)前后近立體視比較高度屈光參差組患者術(shù)前戴框架眼鏡后正常立體視有15例，手術(shù)矯正后正常立體視有28例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=12.695，P＜0.01）。重度屈光參差組手術(shù)矯正前后均沒有正常立體視，立體視盲由手術(shù)前的14例減少到手術(shù)后的6例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.533，P＜0.01）。手術(shù)后，高度屈光參差組近立體視明顯優(yōu)于重度屈光參差組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=26.200，P＜0.01），見表1。

表1 不同屈光參差組患者手術(shù)前后近立體視比較[例（%）]

3 討論

屈光參差是指兩眼屈光度不同，其程度或性質(zhì)有一定差別[6]，它不僅可造成患者裸眼視力下降，而且當(dāng)兩眼的屈光參差差別很大時，由于大腦無法將雙眼像融合，常常導(dǎo)致立體視丟失，甚至引起弱視?？蚣苎坨R矯正屈光參差仍然是目前最常用的方法，人們通常認為普通框架眼鏡允許相差2.0～2.5D，＞2.5D時雙眼物象大小差別明顯，患者常不能接受。但事實上兒童期發(fā)病的近視性屈光參差患兒，由于其有較大的可塑性，對6.0D以下的屈光參差行全矯或接近全矯，其耐受性較好，普遍能接受，對于6.0D以上的屈光參差患兒，根據(jù)患者的依從性和耐受程度調(diào)整框架眼鏡度數(shù)，盡可能接近全矯，可能的情況下盡早行硬性角膜接觸鏡試戴，以減少雙眼物像大小差異。多數(shù)從業(yè)人員在屈光參差患者不適應(yīng)眼鏡時，就以單純降低度數(shù)來求得適應(yīng)，實際上這樣做是以犧牲患者的雙眼立體視為代價的。從小戴全矯鏡或接近全矯鏡的屈光參差患者在其成年后通過屈光手術(shù)等手段，雙眼視功能可得以很好地恢復(fù)。因為近視性屈光參差患者在其視力發(fā)育中經(jīng)歷了生理性遠視、正視化、近視化的過程，而雙眼視是立體視功能形成的必要條件，近視性屈光參差患者，視力和近立體視功能經(jīng)歷了發(fā)育正常的階段，隨著屈光參差的進展，近立體視功能逐漸丟失，只要早期矯正，恢復(fù)正常近立體視功能的可能性較大。

雙眼眼軸長度發(fā)育的不平衡造成雙眼屈光度的不等，而屈光參差引起的視網(wǎng)膜模糊像和不等像視，是影響近立體視的主要因素，本研究中＞6.0D的重度屈光參差患者進行屈光矯正手術(shù)后無一例恢復(fù)正常立體視，這與Kirwan等[7]認為立體視缺失與屈光參差高度相關(guān)的觀點一致。本研究結(jié)果中，雖然高度、重度屈光參差患者經(jīng)過手術(shù)后近立體視功能均得到了很大的改善，但相對于高度屈光參差，重度屈光參差患者近立體視的恢復(fù)仍然不理想。所以臨床中若要患者具備良好的近立體視功能，第一要采取合適的矯正方式且要及早矯治，第二屈光參差程度要控制，避免形成重度屈光參差，為近立體視的恢復(fù)及建立創(chuàng)造條件。屈光參差患者術(shù)后進行一些雙眼視功能的相關(guān)訓(xùn)練，有可能提高患者的裸眼視力，對其雙眼視功能的恢復(fù)應(yīng)當(dāng)有促進作用[8]。近幾年SBK手術(shù)快速發(fā)展，其安全性和有效性都已有廣泛報道[9]，SBK手術(shù)降低了雙眼屈光參差，它直接改變了角膜的屈光力，引起的物像改變作用極小，同時由于其在光學(xué)傳導(dǎo)路徑中不需要經(jīng)過多余的屈光介質(zhì)，避免了光學(xué)像差，消除了戴框架眼鏡引起的視網(wǎng)膜成像不等，在一定程度上增加了患者雙眼物象的融合功能，使立體視異常的近視性屈光參差患者重新獲得正常立體視或改善立體視。對成年屈光參差患者應(yīng)提倡早期治療，準分子激光、角膜接觸鏡、有晶體眼人工晶體以及近幾年發(fā)展勢頭迅猛的全飛秒激光近視矯正術(shù)以其微創(chuàng)和無瓣的優(yōu)勢獲得了滿意的效果。

發(fā)生在雙眼視覺發(fā)育敏感期后的屈光參差，對雙眼視功能的影響較小，但一旦屈光參差的差值超過6.0D，近視度數(shù)高的一眼視網(wǎng)膜物像被抑制，削弱了雙眼運動性融合功能，影響雙眼近立體視的建立，隨著年齡的增加，近立體視恢復(fù)的可能性較小。人類視覺系統(tǒng)敏感期從出生時開始，2～3歲時可塑性最強，4～6歲明顯減弱，9～12歲敏感期結(jié)束[10]。Khokhar等[11]認為近視性屈光參差患者即使已經(jīng)成年，只要通過一定的矯治方式得到合適視力，雙眼近立體視都會提高甚至恢復(fù)。在生命早期視覺發(fā)育未成熟時破壞雙眼單視，會造成嚴重的近立體視功能缺陷。而不同年齡發(fā)生的屈光參差對雙眼視功能的影響是不一樣的，如果屈光參差發(fā)生在雙眼視功能發(fā)育的敏感期就會對雙眼視覺的發(fā)育產(chǎn)生影響，本案例中近立體視異常的患者都是由于屈光參差發(fā)生年齡位于雙眼視覺發(fā)育的敏感期，所以，臨床醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)屈光參差的發(fā)病年齡，結(jié)合近立體視的情況及早作出干預(yù)，減少雙眼像差，增加雙眼融合機會，盡可能的讓患者建立雙眼視功能。如果屈光參差發(fā)生在雙眼視功能發(fā)育敏感期以后，其對雙眼視功能的影響小，但跟患者的戴鏡習(xí)慣和屈光參差的程度有很大關(guān)系，本研究中高度、重度屈光參差通過SBK手術(shù)矯正后不僅獲得了清晰的視力，而且通過解決雙眼不等像問題使得患者近立體視獲得一定程度的提高，但是SBK手術(shù)由于角膜厚度、屈光度數(shù)等存在一定的局限性，臨床上可以根據(jù)患者的情況選擇最為合適的矯正方式，以期獲得理想的雙眼視功能。

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The analysis of binocular stereopsis after SBK in adults with myopic anisometropia

TONG Qihu,LU Qinkang,WANG Huiyun,et al. Department of Ophthalmology,Yinzhou Hospital,Ningbo 315040,China

ObjectiveTo investigate the changes of near stereopsis after sub-Bowman-Keratomileusis(SBK)treatment in adults with myopic anisometropia.MethodsForty eight patients(90 eyes)including 32 cases(60 eyes)of high anisometropia group and 16 cases(30 eyes)of severe anisometropia underwent SBK and were followed up for six months.The uncorrected visual acuity(UCVA),the best corrected visual acuity(BCVA),near stereopsis were measured and compared before and after SBK.ResultsThe degree of pre-operative anisometropia was(4.75±2.83)D and that of post-operation was(0.35±0.15)D. The UCVA were reached 1.0 or better in 84 naked eyes in six months after SBK,while more than 78 eyes wore glasses pre-operatively.Among 48 patients wearing glasses previously,there were 15 cases of normal stereopsis,15 cases of abnormal stereopsis and 18 cases of stereo blindness.In six months after SBK,there were 28 cases of normal stereopsis,14 cases of abnormal stereopsis and 6 cases of stereo blindness.The near stereopsis after SBK was significantly higher than that of pre-operation(P＜0.01).The near stereopsis in high anisometropia patients was significantly better than that in severe anisometropia patients(P＜0.01).ConclusionSBK is useful for adult patients with myopic anisometropia to build near stereopsis. Early intervention of wearing habits in patients with myopic anisometropia can help to establish normal near stereopsis.

SBKAnisometropiaMyopiaNear stereopsis

2016-09-30）

（本文編輯：陳麗）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.4.2016-1097

國家級星火計劃項目（2012GA701020）

315040寧波市鄞州人民醫(yī)院眼科

陸勤康，E-mail:luqinkang@163.com