盧 艷，任宏淼，張歡歡，胡麗云

·臨床醫(yī)學·

·論著·

莫匹羅星對血透患者鈍針扣眼穿刺后內(nèi)瘺感染發(fā)生率的影響研究

盧 艷，任宏淼，張歡歡，胡麗云

目的探討莫匹羅星軟膏對血透患者鈍針扣眼穿刺技術(shù)動靜脈內(nèi)瘺感染發(fā)生率的影響。方法經(jīng)患者知情同意并簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準后，將在本血液透析中心使用鈍針扣眼穿刺的60例患者根據(jù)消毒方式的不同分為常規(guī)處理組(30例)和莫匹羅星處理組(30例)。觀察18個月后，比較2組患者動靜脈內(nèi)瘺感染、假性動脈瘤、內(nèi)瘺狹窄等并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果常規(guī)處理組27例、莫匹羅星處理組29例進入觀察終點。莫匹羅星處理組3例(10.34%)出現(xiàn)感染，均為輕度感染；常規(guī)處理組9例(33.33%)感染，其中5例(18.52%)輕度感染，4例(14.81%)重度感染。莫匹羅星組感染發(fā)生率明顯低于常規(guī)處理組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。假性動脈瘤、內(nèi)瘺狹窄發(fā)生率2組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論莫匹羅星有效降低血透患者鈍針扣眼穿刺后內(nèi)瘺感染發(fā)生率，特別是降低重度感染的發(fā)生率，并且未增加其他穿刺并發(fā)癥的風險。

血液透析；動靜脈內(nèi)瘺；扣眼穿刺；感染；莫匹羅星

自體動靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous fistula, AVF)由于使用方便、占用資源少，是目前最常用的血液透析通路，被稱為透析患者的生命線。為了延長維持性血液透析患者內(nèi)瘺的使用壽命、改善患者穿刺體驗，鈍針扣眼穿刺技術(shù)應(yīng)運而生，近十年來逐漸在國內(nèi)推廣[1-3]。雖然鈍針扣眼穿刺技術(shù)有減輕患者穿刺疼痛感、減少血管損傷、延長內(nèi)瘺使用壽命、方便自行穿刺等益處，但其在實際應(yīng)用的過程中暴露出使內(nèi)瘺感染率升高的弊端[4-5]。在基礎(chǔ)消毒的基礎(chǔ)上，本中心實驗性在去痂前后使用莫匹羅星軟膏預(yù)防感染，起到了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 將2012年4月至2014年3月在我院血透中心采用鈍針扣眼穿刺的60例符合納入標準的患者按消毒方式的不同分為常規(guī)處理組(30例)和莫匹羅星處理組(30例)。納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)長期在本中心維持性血液透析治療；(3)每周血液透析3次，每次4 h；(4)內(nèi)瘺血流量≥500 ml/min。排除標準：(1)已出現(xiàn)過內(nèi)瘺感染者；(2)高位造瘺患者。本研究所有入組患者均自愿參加且簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。2組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 常規(guī)處理組和莫匹羅星處理組患者一般資料比較(x±s，每組n=30)

注：a不符合χ2檢驗標準的采用Fisher確切概率法計算P值

1.2 方法 常規(guī)處理組患者由固定的、經(jīng)驗豐富的責任護士穿刺，先采用普通銳針穿刺(大連JMC16G)，碘伏常規(guī)消毒后按照“三同”的原則穿刺，即同樣的進針點、同樣的進針角度、同樣的進針深度，每次穿刺前先用碘伏消毒、軟化血痂后用無菌鑷清除血痂，經(jīng)過20例次的銳針穿刺后皮下形成隧道。隧道形成后穿刺前常規(guī)消毒，消毒范圍大于5 cm，采用改用16G鈍針(日本尼普羅株式會社)穿刺，針面朝上，進針時螺旋狀輕輕捻動針柄，沿皮下隧道進入血管，透析后無菌棉球加壓止血。莫匹羅星處理組穿刺方法同常規(guī)處理組，但在每次透析前1 h、透析治療后的無菌棉球上、非透析日洗澡后使用莫匹羅星軟膏(中美史克)消毒。

1.3 觀察指標 本研究的觀察指標主要為開始透析后18個月患者的穿刺點感染率。輕度感染表現(xiàn)主要為穿刺點的紅腫熱痛，重度感染主要表現(xiàn)為皮膚破潰流膿、發(fā)熱、血白細胞計數(shù)及中性粒細胞百分比升高。次要觀察指標包括假性動脈瘤、血栓形成的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料用均數(shù)±標準差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，不符合χ2檢驗標準的采用Fisher確切概率法(Fisher’s exact test)計算。P<0.05為差異統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者隨訪情況 招募的60例患者，最終56例完成18個月的研究觀察，其中常規(guī)處理組27例，莫匹羅星處理組29例。常規(guī)處理組中有3例患者轉(zhuǎn)院透析，莫匹羅星處理組有1例患者中途放棄使用莫匹羅星軟膏，未能完成隨訪觀察。

2.2 莫匹羅星對患者透析感染率以及相關(guān)并發(fā)癥的影響 莫匹羅星處理組內(nèi)瘺感染率明顯低于常規(guī)處理組，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。假性動脈瘤、血栓形成差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 莫匹羅星對患者透析感染率以及相關(guān)并發(fā)癥的影響[例(%)]

注：a不符合χ2檢驗標準的采用Fisher確切概率法計算P值

2.3 莫匹羅星對患者輕度和重度感染發(fā)生率的影響 莫匹羅星處理后內(nèi)瘺感染率明顯低于常規(guī)處理組，特別是重度感染的發(fā)生率明顯降低，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 莫匹羅星對患者輕度和重度感染發(fā)生率的影響[例(%)]

注：a不符合χ2檢驗標準的采用Fisher確切概率法計算P值

3 討論

血液透析技術(shù)的迅猛發(fā)展讓維持性血液透析患者的生存時間逐漸延長，透析通路目前成為患者長期透析的瓶頸。導管透析因為高感染率并不被首先推薦，自體動靜脈內(nèi)瘺目前仍是最常用的血液透析通路。為了緩解穿刺痛苦、減少血管損傷，鈍針扣眼穿刺技術(shù)得到了飛速發(fā)展[6]。國內(nèi)外長期實踐證明，鈍針扣眼穿刺使患者更容易接受透析、更容易自行掌握穿刺技術(shù)，同時穿刺成功率明顯升高，且動脈瘤發(fā)生率明顯降低，在動靜脈內(nèi)瘺條件欠佳的老年患者身上優(yōu)勢更加突出[7]。

然而，鈍針扣眼穿刺由于其特殊的穿刺方法也暴露出感染發(fā)生率高的問題，甚至有膿毒血癥、感染性心內(nèi)膜炎、硬膜外膿腫等嚴重感染的報道，引起了業(yè)內(nèi)人士的高度關(guān)注[8-9]。目前預(yù)防感染的主要措施是加強患者教育和自我管理、隧道形成期的優(yōu)質(zhì)護理、去痂的精細化護理、無菌技術(shù)，取得了一定的效果，但是仍不能將感染發(fā)生率降至理想水平[1，7，10-11]。

莫匹羅星軟膏是一種常用的局部外用抗生素，適用于革蘭陽性球菌引起的皮膚感染，有一定的穿透能力，因此，理論上可以用于防治穿刺點及痂下感染。本研究針對內(nèi)瘺穿刺相關(guān)感染常見的病原菌-金黃色葡萄球菌[12]，在去痂前及透析后應(yīng)用莫匹羅星軟膏預(yù)防感染。結(jié)果發(fā)現(xiàn)和常規(guī)處理組相比，應(yīng)用莫匹羅星軟膏有效地降低了感染的發(fā)生率，特別是嚴重的全身感染的發(fā)生率，并且未增加其他穿刺并發(fā)癥的風險。同時，去痂前涂抹莫匹羅星軟膏也可以起到軟化血痂的效果，節(jié)約護士去痂操作時間，提高了工作效率，值得臨床推廣使用。

本研究為單中心隨機對照研究，樣本量較小。另外，隨訪的時間偏短，隨著透析時間的延長，可能低估了穿刺并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，仍需要多中心、隨訪時間長的研究，進一步對本研究結(jié)論進行驗證。

[1] 熊玉婉，王琳，謝愛華，等. 鈍針扣眼穿刺方法在血液透析患者難穿刺內(nèi)瘺中的應(yīng)用效果評價[J]. 吉林醫(yī)學, 2016, 37(8): 2055-2056. DOI:10.3969/j.issn.1004-0412.2016.08.127.

[2] Pergolotti A, Rich E, Lock K. The effect of the buttonhole method vs. the traditional method of AV fistula cannulation on hemostasis, needle stick pain, pre-needle stick anxiety, and presence of aneurysms in ambulatory patients on hemodialysis[J]. Nephrol Nurs J, 2011, 38(4): 333-336.

[3] Wong B, Muneer M, Wiebe N, et al. Buttonhole versus rope-ladder cannulation of arteriovenous fistulas for hemodialysis: a systematic review[J]. Am J Kidney Dis, 2014, 64(6): 918-936. DOI:10.1053/j.ajkd.2014.06.018.

[4] Birchenough E, Moore C, Stevens K, et al. Buttonhole cannulation in adult patients on hemodialysis: an increased risk of infection[J]. Nephrol Nurs J, 2010, 37(5): 491-498.

[5] Agarwal A, Nesrallah G. Long-term safety of buttonhole cannulation and efficacy of mupirocin prophylaxis[J]. Contrib Nephrol, 2015, 186: 64-70. DOI:10.1159/000431162.

[6] Nesrallah GE. Pro: Buttonhole cannulation of arteriovenous fistulae[J]. Nephrol Dial Transplant, 2016, 31(4): 520-523. DOI:10.1093/ndt/gfw031.

[7] 徐建清，高秀芳，普麗萍，等. 應(yīng)用鈍針扣眼穿刺老年血液透析患者的護理[J]. 當代護士(中旬刊), 2015(7): 111-111,112.

[8] Collier S, Kandil H, Yewnetu E, et al. Infection rates following buttonhole cannulation in hemodialysis patients[J]. Ther Apher Dial, 2016, 20(5): 476-482. DOI:10.1111/1744-9987.12409.

[9] Nesrallah GE. Pro: Buttonhole cannulation of arteriovenous fistulae[J]. Nephrol Dial Transplant, 2016, 31(4): 520-523. DOI:10.1093/ndt/gfw031.

[10] 趙海珠，黃海萍，方少樣，等. 鈍針扣眼穿刺法在血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺穿刺中的應(yīng)用[J]. 解放軍護理雜志, 2016, 33(8): 65-67. DOI:10.3969/j.issn.1008-9993.2016.08.016.

[11] 陶明芬，王翠珍，許燕，等. 鈍針扣眼穿刺技術(shù)在自體動靜脈內(nèi)瘺中的應(yīng)用[J]. 皖南醫(yī)學院學報, 2016, 35(2): 198-199,202. DOI:10.3969/j.issn.1002-0217.2016.02.028.

[12] Nesrallah GE, Cuerden M, Wong JH, et al. Staphylococcus aureus bacteremia and buttonhole cannulation: long-term safety and efficacy of mupirocin prophylaxis[J]. Clin J Am Soc Nephrol, 2010, 5(6): 1047-1053. DOI:10.2215/CJN.00280110.

(本文編輯：莫琳芳)

Effect of mupirocin prophylaxis on the incidence of infection following buttonhole cannulation in patients with hemodialysis

LuYan,RenHongmiao,ZhangHuanhuan,HuLiyun

(DepartmentofKidneyDisease,GeneralHospital,XinjiangMilitaryCommand,Urumqi830000,China)

Objective To investigate whether mupirocin prophylaxis could reduce the incidence of infection following buttonhole cannulation in patients with hemodialysis.Methods Sixty cases that received buttonhole cannulation in the Hemodialysis Centre of the hospital were divided in accordance with different treatment methods into the routine sterilization group and the mupirocin prophylaxis group, each consisting of 30 cases. After 18-month observation, the incidence rates of infection caused by cannulation, false aneurysm and vascular stenosis were compared between the 2 groups.Results Twenty-seven cases in the routine sterilization group and 29 cases in the mupirocin prophylaxis group terminated the whole observation process. Three cases (10.34%) in the mupirocin prophylaxis group had mild infection, while in the routine sterilization group there were 9 cases of infection(33.33%), of which 5 had mild infection (18.52%) and 4 had severe infection (14.81%). The incidence of infection caused by cannulation in the mupirocin prophylaxis group was significantly lower than that of the routine sterilization group(P<0.05). There were no statistical differences in the incidence of false aneurysm and vascular stenosis, when comparisons were made between the 2 groups(P>0.05).Conclusion Mupirocin prophylaxis could effectively reduce the rate of infection in patients with hemodialysis following buttonhole cannulation, the rate of severe infection in particular. Furthermore, it would not increase the risk of complications caused by other punctures.

Hemodialysis; Arteriovenous fistula; Buttonhole cannulation; Infection; Mupirocin

830000 新疆 烏魯木齊，新疆軍區(qū)總醫(yī)院腎臟病科(盧艷、任宏淼、張歡歡)；海軍東海艦隊驅(qū)逐艦第三支隊外洋螺醫(yī)院(胡麗云)

R632；R635

A

10.3969/j.issn.1009-0754.2017.01.021

2016-10-09)