宋秀華

(泰州市蘇陳中心衛(wèi)生院，江蘇 泰州 225300)

淺談剖宮產(chǎn)手術(shù)的近期與遠(yuǎn)期并發(fā)癥

宋秀華

(泰州市蘇陳中心衛(wèi)生院，江蘇 泰州 225300)

剖宮產(chǎn)是處理高危妊娠的一種重要方法，近年來在我國剖宮產(chǎn)率迅速上升，也引起社會(huì)廣泛關(guān)注，其中以社會(huì)因素為指征的剖宮產(chǎn)率逐步提高，雖然手術(shù)的安全性已大大提高，一些并發(fā)癥亦不時(shí)出現(xiàn)，人們只關(guān)心近期并發(fā)癥，對(duì)遠(yuǎn)期并發(fā)癥并沒有足夠的認(rèn)識(shí)，本文主要討論常見的一些近期與遠(yuǎn)期并發(fā)癥，剖宮產(chǎn)的并發(fā)癥往往與術(shù)前孕婦的全身情況、孕期并發(fā)癥、手術(shù)適應(yīng)癥以及手術(shù)技術(shù)等有關(guān)。

1 剖宮產(chǎn)的近期并發(fā)癥

1.1出血 出血是剖宮產(chǎn)術(shù)最為常見的重要并發(fā)癥。如果對(duì)剖宮產(chǎn)發(fā)生出血重視不夠，一旦大量出血，止血及搶救措施不得力，短時(shí)間內(nèi)便可威脅產(chǎn)婦的生命。剖宮產(chǎn)出血可劃分為術(shù)中出血，術(shù)后近期出血及術(shù)后晚期出血。

1.2 術(shù)后近期出血 最常見的原因仍然是子宮收縮乏力，往往是術(shù)中子宮收縮乏力的繼續(xù)或復(fù)發(fā)，處理仍然以宮縮劑及按摩子宮為基本手段，但也要注意排除其他原因。

1.3 術(shù)后晚期出血 經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)褥期出血往往是胎盤殘留，但對(duì)剖宮產(chǎn)而言，畢竟很少，近年來，由于剖宮產(chǎn)率逐漸升高，陸續(xù)出現(xiàn)一些晚期大出血的報(bào)告，其特點(diǎn)是術(shù)后無明顯感染，切口一期愈合。而出院后幾天或數(shù)周突然發(fā)生子宮大量反復(fù)出血，刮宮無殘留組織，或僅見少許炎性壞死組織，但出血不止，最后均需行子宮切除手術(shù)。切下子宮病理切片檢查，大都可見子宮切口左、右角或兩側(cè)的組織壞死、感染。

1.2 仰臥位低血壓綜合征 孕婦仰臥位時(shí)，增大的子宮壓迫下腔靜脈，使回心血量減少，導(dǎo)致有效血容量不足，孕婦血壓下降。尤其在剖宮產(chǎn)硬膜外麻醉時(shí)，腰脊胸低位交感神經(jīng)被阻斷，血管擴(kuò)張，易發(fā)生仰臥位低血壓綜合征?？芍苯佑绊懽訉m胎盤血液供應(yīng)，使子宮胎盤血流明顯下降，影響胎兒的血液供給，造成急性胎兒窘迫。

1.3 臟器損傷[1]膀胱損傷;多見于盆腔手術(shù)史、上次剖宮產(chǎn)手術(shù)史，嚴(yán)重粘連導(dǎo)致膀胱異位或膀胱發(fā)育、解剖異常，導(dǎo)致切開壁層腹膜時(shí)或分離膀胱腹膜反折時(shí)誤傷膀胱；娩出抬頭時(shí)子宮切口撕裂而累及膀胱。[2]輸尿管損傷;妊娠期子宮常常右旋，術(shù)時(shí)若不注意，出現(xiàn)子宮切口偏左、向左撕裂累及輸尿管，或在撕裂縫扎時(shí)容易傷到輸尿管，甚至誤扎輸尿管。

1.4 羊水栓塞 剖宮產(chǎn)術(shù)中羊水栓塞的原因;宮腔內(nèi)壓力過高，羊水沿裂傷的宮頸內(nèi)靜脈或胎盤邊緣血竇進(jìn)入母體血循環(huán)；子宮血管異常開放，如子宮破裂、前置胎盤、胎盤早剝等，羊水由此進(jìn)入母體血循環(huán)；子宮切口血管開放。病理生理變化主要有急性呼吸循環(huán)衰竭、急性彌散性血管內(nèi)凝血和多臟器功能衰竭。臨床表現(xiàn)主要是呼吸困難、紫紺、心血管功能障礙、出血和昏迷。

1.5 盆腔、下肢靜脈血栓栓塞增加 妊娠期血液本身呈高凝狀態(tài)，血液中纖維蛋白原升高；增大的子宮壓迫下腔靜脈，阻礙靜脈血液回流，使盆腔及下腔靜脈血流緩慢，易形成靜脈血栓。加之剖宮產(chǎn)麻醉時(shí)，下肢靜脈擴(kuò)張，血流緩慢，手術(shù)操作損傷血管壁、術(shù)后產(chǎn)婦臥床時(shí)間相對(duì)較長，肢體活動(dòng)少，靜脈輸液時(shí)間較長，這些因素均可導(dǎo)致下肢靜脈血栓形成。

1.6 感染 也是剖宮產(chǎn)術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一。對(duì)胎膜早破、滯產(chǎn)、肛查過多、有菌情況下陰道檢查等感染因素存在，術(shù)前給預(yù)防性抗感染可以明顯降低產(chǎn)后病率，提高圍產(chǎn)期保健的重要措施之一。

1.7 剖宮產(chǎn)兒骨折 剖宮產(chǎn)兒骨折以臀足位多見，常發(fā)生于牽引胎兒肢體的過程中，以股骨和肱骨最常見。其發(fā)生主要與違反臀位助產(chǎn)操作原則有關(guān)。所以，臀位助旋轉(zhuǎn)或暴力勾取肢體；以防新生兒骨折。一旦骨折要及時(shí)牽引，并予小夾板固定。

1.8 腹脹、粘連 產(chǎn)程延長、滯產(chǎn)、全身衰竭、電解質(zhì)失調(diào)、術(shù)時(shí)羊水及血液刺激的腹腔感染，術(shù)后均可發(fā)生腹脹和粘連。為了防止并發(fā)癥的發(fā)生，要積極防止滯產(chǎn)及產(chǎn)程的延長，術(shù)時(shí)用紗布保護(hù)好腸管，盡量減少羊水及血液入腹腔內(nèi)，關(guān)閉腹腔時(shí)要予以擦凈，術(shù)后補(bǔ)充足夠液體及糾正電解質(zhì)失調(diào)。要鼓勵(lì)早期離床活動(dòng)，進(jìn)食促進(jìn)腸蠕動(dòng)，必要時(shí)可用新斯的明。

2 剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥

2.1 盆腔粘連 盆腔粘連是剖宮產(chǎn)術(shù)后常見的并發(fā)癥，粘連的形成與腹膜纖維蛋白沉積和纖維蛋白溶解能力之間的不平衡有關(guān)，腹膜的炎性反應(yīng)、異物反應(yīng)、對(duì)腹膜的剝離縫合導(dǎo)致的組織缺血等，均可使纖維蛋白溶解能力下降，引起粘連的形成。盆腔粘連最常見癥狀是盆腔疼痛以及不孕、不育、性生活不適等。

2.2 子宮內(nèi)膜異位癥 包括剖宮產(chǎn)切口瘢痕內(nèi)膜異位癥和盆腔內(nèi)膜異位癥。有報(bào)道發(fā)生率為0.03%～1.70%,盆腔內(nèi)膜異位癥少見。臨床上多發(fā)生于早產(chǎn)剖宮產(chǎn)、子宮體部剖宮產(chǎn)，術(shù)時(shí)將子宮內(nèi)膜碎片遺留種植于腹部切口，繼續(xù)生長而成，潛伏期為6個(gè)月到1年，最長達(dá)4年。

2.3 再次妊娠分娩并發(fā)癥 剖宮產(chǎn)后再次妊娠由于子宮肌層受損傷形成疤痕，可能出現(xiàn)胎盤植入、前置胎盤，甚至妊娠晚期出現(xiàn)子宮自發(fā)性破裂或臨產(chǎn)后子宮破裂等，對(duì)母嬰生命造成嚴(yán)重威脅，大大增加了再次手術(shù)機(jī)率。

2.4 對(duì)以后生育的影響 剖宮產(chǎn)分娩者以后發(fā)生繼發(fā)不育、流產(chǎn)的概率明顯增加。

綜上所述，剖宮產(chǎn)率的升高，在一定程度上標(biāo)記著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和人們文化素質(zhì)的提高。產(chǎn)科的目標(biāo)是母嬰安全，能否合理利用剖宮產(chǎn)這一技術(shù)，既保證母嬰安全，又不增加母嬰的近遠(yuǎn)期病率，且對(duì)母嬰不必要的干預(yù)減少到最低程度，是要以高質(zhì)量的產(chǎn)科綜合服務(wù)為基礎(chǔ)才能做到，作為高危妊娠重要的處理手段之一，剖宮產(chǎn)確實(shí)發(fā)揮了很大作用。剖宮產(chǎn)對(duì)母兒并不是最佳選擇，剖宮產(chǎn)的近期或遠(yuǎn)期并發(fā)癥對(duì)母兒均有危害。經(jīng)陰道分娩是一個(gè)自然的分娩過程，應(yīng)提倡在保證母嬰安全的的前提下，盡量經(jīng)陰道分娩。呼吁婦產(chǎn)科工作者選擇剖宮產(chǎn)一定要有科學(xué)依據(jù)，應(yīng)重視剖宮產(chǎn)率上升的弊端，提倡自然分娩。

10.3969/j.issn.2095-9559.2017.01.102

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2016-04-01