史文超 金壽德

·短篇論著·

動(dòng)脈血?dú)夥治鲈谥匕Y肺炎患者預(yù)后評(píng)估中的臨床應(yīng)用

史文超 金壽德

重癥肺炎； 血?dú)夥治觯?乳酸清除率

重癥肺炎是最常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)傳染性疾病。在發(fā)達(dá)國(guó)家，重癥肺炎為疾病死因的第六位，給社會(huì)造成了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。且患者常常合并多種并發(fā)癥，需機(jī)械通氣和入住ICU進(jìn)行救治[2]。盡管病原學(xué)微生物檢測(cè)、抗菌藥物以及支持療法已廣泛應(yīng)用于臨床，但重癥肺炎患者的病死率仍高達(dá)50%[3]。因此，需要有更好的方法評(píng)估患者的預(yù)后。

血乳酸水平是反應(yīng)組織是否缺氧和灌注情況的重要指標(biāo)之一[4]。重癥感染時(shí)，早期乳酸水平能夠反映機(jī)體的代謝情況[5]。然而，單一測(cè)乳酸水平是一個(gè)靜態(tài)變量，僅僅用于危險(xiǎn)分層的生物標(biāo)記物。為了能更好地指導(dǎo)臨床應(yīng)用，Suistomma等[6]證明乳酸清除率(lactate clearance rate, LCr)能更好地用于評(píng)估患者的預(yù)后。為了能更準(zhǔn)確地研究乳酸清除率與重癥患者病死率之間的關(guān)系，我們提出了一個(gè)假說(shuō)，乳酸清除率與患者的預(yù)后呈正相關(guān)，本實(shí)驗(yàn)旨在證明這個(gè)假說(shuō)。

資料與方法

一、研究對(duì)象

依據(jù)2007年和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)(IDSA)制定了新的《社區(qū)獲得性肺炎治療指南》中重癥社區(qū)獲得性肺炎新的診斷標(biāo)準(zhǔn)選擇患者?；仡櫺苑治?014年1月至2015年7月哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科及呼吸科重癥肺炎患者58例,平均年齡51.54±19.78歲，其中男性38例，女性20例；按存活與否分為存活組39例，死亡組19例。數(shù)據(jù)的采集均經(jīng)受試者及家屬同意。 排除對(duì)象：除外入院時(shí)患者存在急性心力衰竭、急性腎功能衰竭、多器官功能障礙綜合征，除外處于終末期患者、入院48 h內(nèi)放棄治療的患者、妊娠哺乳期患者。

二、研究方法

采用血?dú)夥治鰞x對(duì)新入院患者(未吸氧)行動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z查，經(jīng)改善通氣(包括呼吸機(jī)輔助治療)，抗感染、液體復(fù)蘇等支持治療，24 h、48 h復(fù)查血?dú)夥治?，記錄氧分壓、二氧化碳分壓、并根?jù)公式(入院時(shí)動(dòng)脈血乳酸水平-治療后動(dòng)脈血乳酸水平)/入院時(shí)動(dòng)脈血乳酸水平×100%，計(jì)算出患者的乳酸清除率。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，均數(shù)間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

患者入院時(shí)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，其中pH值、氧分壓、血清乳酸值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 重癥肺炎患者入院時(shí)血?dú)夥治鲋笜?biāo)

治療后24 h、48 h復(fù)查血?dú)夥治雠c患者預(yù)后相關(guān)性分析，乳酸清除率與患者預(yù)后呈正相關(guān)(P<0.05)，而pH、氧分壓、二氧化碳分壓存活組與死亡組比較有差異，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

討 論

研究表明，乳酸清除率與危重癥患者的病死率密切相關(guān)?？焖俚娜樗崆宄适巧媛实囊粋€(gè)重要的預(yù)測(cè)指標(biāo)，乳酸指標(biāo)持續(xù)升高預(yù)示著不良的臨床后果。Trzeciak等[7]發(fā)現(xiàn)當(dāng)初始乳酸水平大于4 mmol/L將明顯增加急性期的病死率。乳酸與毛細(xì)血管灌注密切相關(guān)，是一個(gè)良好的微循環(huán)生物標(biāo)志物[8]。重癥肺炎的患者大多數(shù)以微循環(huán)障礙、組織器官缺氧為特點(diǎn)，如果不及時(shí)糾正，持久性的灌注不足將導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征，是導(dǎo)致死亡的一個(gè)重要因素。早期的目標(biāo)治療旨在入院后及時(shí)恢復(fù)體循環(huán)的灌注，改善氧合狀態(tài)，延遲復(fù)蘇將增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[9]。實(shí)驗(yàn)表明，與傳統(tǒng)的沒(méi)有檢測(cè)乳酸水平相比，定量復(fù)蘇達(dá)到預(yù)先設(shè)定的乳酸值可明顯改善重癥患者的臨床預(yù)后[10-11]。本實(shí)驗(yàn)提供了有力的證據(jù)，證實(shí)乳酸對(duì)評(píng)估重癥肺炎患者的預(yù)后有重要價(jià)值。

表2 24 h、48 h復(fù)查血?dú)夥治霰容^

本實(shí)驗(yàn)是存在異質(zhì)性的，包括研究對(duì)象選擇、乳酸的定義以及最初的乳酸水平。雖然針對(duì)每一位患者的復(fù)蘇治療方案有所不同，但乳酸的水平可以反映在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的復(fù)蘇效果。但由于測(cè)量的時(shí)間差距不同，乳酸的診斷性會(huì)受到一定程度的影響。另一個(gè)影響本研究的因素是使用連續(xù)腎臟代替治療清除血液中的乳酸，也會(huì)在一定程度上影響乳酸的水平[12-14]。

本實(shí)驗(yàn)的臨床意義。首先，血清乳酸水平的持續(xù)升高意味著預(yù)后不良，但有利于重癥肺炎患者的危險(xiǎn)分層；其次，乳酸的高低與重癥肺炎患者的病死率密切相關(guān)，可將乳酸視為復(fù)蘇過(guò)程中的生物標(biāo)記物，這一觀點(diǎn)已經(jīng)被很多臨床試驗(yàn)證實(shí)，而且結(jié)果是可靠的[10]；第三，很多重癥肺炎患者血清乳酸水平已經(jīng)明顯升高，但是卻沒(méi)有明顯的循環(huán)異常，如血壓、心輸出量、心率并沒(méi)有明顯的改變。然而仍有很多患者先出現(xiàn)微循環(huán)損傷，然后才出現(xiàn)組織、細(xì)胞的灌注不足。Liu等[15]研究很多百草枯中毒的患者，患者血清乳酸水平明顯升高，但血壓均在正常范圍?？梢酝茰y(cè)對(duì)這些患者如果沒(méi)有測(cè)乳酸水平，在治療過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)將可能被低估。

綜上所述，重癥肺炎可引起機(jī)體一系列病理生理的損傷，血清乳酸水平可以反映患者在治療過(guò)程中的病理狀態(tài)，動(dòng)態(tài)的觀察其變化對(duì)評(píng)估患者的預(yù)后有重要意義，本實(shí)驗(yàn)有力的證明了這一結(jié)論，在今后的臨床工作中值得推廣。

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(本文編輯：黃紅稷)

史文超，金壽德. 動(dòng)脈血?dú)夥治鲈谥匕Y肺炎患者預(yù)后評(píng)估中的臨床應(yīng)用[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版)， 2017， 10(1)： 79-80.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.01.020

150001 哈爾濱，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院 呼吸內(nèi)科

金壽德，Email: jinshoude@163.com

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2016-03-17)