微信平臺在優(yōu)化急診直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療救治流程中的應(yīng)用

賀行巍 趙虎 丁晨 王洪杰 劉婉君 徐昶 周強 蔣建剛 嚴(yán)江濤 肖智超 郭小梅 汪道文 曾和松

·臨床研究·

微信平臺在優(yōu)化急診直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療救治流程中的應(yīng)用

賀行巍 趙虎 丁晨 王洪杰 劉婉君 徐昶 周強 蔣建剛 嚴(yán)江濤 肖智超 郭小梅 汪道文 曾和松

目的 探討微信平臺在急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者的轉(zhuǎn)運和救治流程中的應(yīng)用效果。方法 建立以華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院胸痛中心為核心，“120”院前急救系統(tǒng)、急診科以及武漢市周邊區(qū)域不具備直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PPCI)能力的各基層醫(yī)院參與的微信群。利用微信平臺對疑似STEMI患者的病史和心電圖等資料進行傳輸共享。對比分析微信平臺應(yīng)用之前(2014年12月1日至2015年8月31日)和之后(2015年9月1日至2016年5月31日)兩組患者首次醫(yī)療接觸至球囊擴張(FMC-to-B)時間、入門至球囊擴張(D-to-B)時間、住院期間死亡率以及住院天數(shù)的差異。結(jié)果 微信平臺應(yīng)用前行PPCI的急性STEMI患者共計91例，微信平臺應(yīng)用后行PPCI的患者119例。兩組患者支架置入、住院期間死亡率、住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；而微信平臺應(yīng)用后患者的FMC-to-B時間[(115.6±34.0) min比(197.1±45.5) min,P<0.001]和D-to-B時間[(80.4±9.3) min比(133.6±36.7)min,P=0.034]時間均較微信平臺應(yīng)用前患者顯著減少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 微信平臺的應(yīng)用有助于不具備PPCI能力的醫(yī)院對STEMI患者進行無縫隙轉(zhuǎn)診，明顯縮短了FMC-to-B和D-to-B時間，提高了救治效率。

急性ST段抬高心肌梗死； 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療； 微信平臺

目前，心血管疾病已成為威脅人類健康的首要病因。在我國，隨著人口老齡化的加劇和生活方式的轉(zhuǎn)變，心血管疾病的發(fā)病率呈逐年增長趨勢，其中以急性ST段抬高心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)為甚。STEMI作為心血管系統(tǒng)的急危重癥，其治療的關(guān)鍵在于盡早開通梗死相關(guān)血管，恢復(fù)心肌血流灌注，挽救瀕臨壞死的心肌[1-2]。直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(primary percutaneous coronary intervention，PPCI) 是急性STEMI患者的有效治療手段。2008年美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會和2015年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會關(guān)于急性STEMI的診療指南均規(guī)定，PPCI要求首次醫(yī)療接觸(first medical contact, FMC)至球囊(Balloon)擴張時間(FMC-to-B)<120 min、入門(Door)至球囊擴張時間(D-to-B)<90 min[3-4]。DANAMI-2試驗[5]結(jié)果表明，急性STEMI患者如果轉(zhuǎn)運時間能在2 h內(nèi)完成，PPCI的效果優(yōu)于溶栓。然而在實際操作中，從不具備PPCI能力的基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診至可行PPCI的心臟中心時，由于輸送和銜接過程中的各種延誤，使得部分患者依然不能在規(guī)定的時間內(nèi)開通冠狀動脈血流，從而影響患者的治療效果和遠(yuǎn)期預(yù)后。

微信(WeChat APP)是我國人群交流的主要社交平臺。在智能手機上應(yīng)用微信軟件可實現(xiàn)不同區(qū)域特定人群間的文字、圖片和視頻的交流與互動，不僅快速、便捷，而且成本低。利用微信平臺的優(yōu)勢將基層醫(yī)院和本地區(qū)胸痛中心聯(lián)系起來，有助于優(yōu)化轉(zhuǎn)運和救治流程，縮短患者缺血再灌注時間。本研究對華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院胸痛中心微信平臺應(yīng)用之前和之后的PPCI相關(guān)數(shù)據(jù)進行比較，并介紹應(yīng)用微信平臺進行院間PPCI的經(jīng)驗。

1 對象與方法

1.1 研究對象

胸痛中心微信群應(yīng)用之前(2014年12月1日至2015年8月31日)和之后(2015年9月1日至2016年5月31日)所有經(jīng)外院轉(zhuǎn)入武漢同濟醫(yī)院且在PPCI手術(shù)時間窗內(nèi)(起病時間<12 h或>12 h且仍有胸痛或嚴(yán)重心功能不全)的STEMI患者。所有患者均符合2010年《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》的標(biāo)準(zhǔn)[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)轉(zhuǎn)入后因病情變化不適宜行PPCI的患者；(2)PPCI未成功的患者；(3)造影結(jié)果提示冠狀動脈已再通，不需行PCI者。所有入選患者均簽署知情同意書，在冠狀動脈造影前均給予負(fù)荷劑量的雙聯(lián)抗血小板藥物治療。

1.2 研究方法

建立以武漢同濟醫(yī)院胸痛中心為核心，“120”院前急救系統(tǒng)、急診科以及武漢市周邊區(qū)域不具備PPCI能力的各基層醫(yī)院參與的微信群。利用微信平臺對疑似STEMI患者的病史和心電圖等資料進行傳輸共享。以胸痛中心微信群的應(yīng)用時間為界限，將患者分為微信平臺應(yīng)用前和微信平臺應(yīng)用后兩組，對兩組患者的相關(guān)數(shù)據(jù)進行比較分析。

1.3 觀察指標(biāo)

收集微信平臺應(yīng)用前和應(yīng)用后的兩組STEMI患者的基線資料、臨床特征、FMC-to-B時間、D-to-B時間、住院期間死亡率、住院天數(shù)和住院費用等。對比分析兩組患者FMC-to-B時間、D-to-B時間、住院期間死亡率、住院天數(shù)的差異。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較(表1)

2014年12月1日至2016年5月31日，所有經(jīng)外院轉(zhuǎn)入至華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院胸痛中心且在PPCI術(shù)時間窗內(nèi)的STEMI患者共計210例。在微信平臺應(yīng)用前轉(zhuǎn)入的患者91例，其中男74例(81.3%)；在微信平臺應(yīng)用后轉(zhuǎn)入的患者119例，其中男99例(83.2%)。兩組患者年齡、性別、吸煙史、高血壓病、高脂血癥、糖尿病、既往卒中及梗死相關(guān)血管比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。梗死相關(guān)血管以左前降支最為多見，其次為右冠狀動脈和左回旋支。

2.2 兩組患者介入相關(guān)數(shù)據(jù)比較(表2)

微信平臺應(yīng)用前后的兩組患者PCI術(shù)成功率比較[97.8%(89/91)比99.2%(118/119)]，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，余下3例未成功患者均因?qū)Ыz或球囊無法通過閉塞血管而轉(zhuǎn)外科行冠狀動脈旁路移植術(shù)。兩組患者支架置入術(shù)、住院期間死亡率、住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；但微信平臺應(yīng)用后患者的FMC-to-B時間[(115.6±34.0)min比(197.1±45.5)min,P<0.001]和D-to-B時間[(80.4±9.3)min比(133.6±36.7)min,P=0.034]均較微信平臺應(yīng)用前患者顯著減少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組患者基線資料比較

注：微信平臺應(yīng)用前，2014年12月1日至2015年8月31日；微信平臺應(yīng)用后，2015年9月1日至2016年5月31日

表2 兩組患者介入相關(guān)數(shù)據(jù)比較

注：FMC-to-B時間，首次醫(yī)療接觸至球囊擴張時間；D-to-B時間，入門至球囊擴張時間；微信平臺應(yīng)用前，2014年12月1日至2015年8月31日；微信平臺應(yīng)用后，2015年9月1日至2016年5月31日

3 討論

智能手機的發(fā)展開創(chuàng)了一個將移動互聯(lián)技術(shù)與個人日常生活緊密結(jié)合的時代。新的應(yīng)用程序(application,APP)的開發(fā)正逐漸滲透到衣食住行的各個領(lǐng)域，無形地改變了人們的生活格局，使日常生活更加的方便快捷。微信APP是亞洲地區(qū)最大用戶群體的移動即時通訊軟件，在文字、視頻和圖片的存取及傳輸方面具有強大的功能，促進了不同地域用戶間的交流。本研究應(yīng)用微信平臺與日常臨床實踐相結(jié)合，對區(qū)域內(nèi)的STEMI患者進行早期救治和轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)，證實了其操作運行的可行性和有效性。應(yīng)用微信平臺后，顯著縮短了FMC-to-B和D-to-B時間，更大比例的患者達(dá)到了指南推薦的再灌注時間要求。

有研究顯示，在經(jīng)驗豐富的心臟中心，迅速實施PPCI是急性STEMI患者再灌注治療的最佳手段[7]。然而，相比較于藥物溶栓治療，PPCI術(shù)的優(yōu)勢會因手術(shù)延遲的時間越長而越不明顯。有研究顯示，再灌注時間的延長與患者住院期間死亡率成正比，而若D-to-B時間從90 min縮短至60 min，則患者死亡率降低了0.8%，縮短至30 min時死亡率可在原基礎(chǔ)上再降低0.4%[8]。因此，PPCI最佳臨床療效只能在各時間節(jié)點延遲最小化的情況下獲得[9]。然而，由于我國幅員遼闊、人口眾多，醫(yī)療發(fā)展地區(qū)之間、城鄉(xiāng)之間的不平衡以及在患者轉(zhuǎn)診運送過程中的各種延遲，使得相當(dāng)一部分急性STEMI患者并不能在指南規(guī)定的時間內(nèi)開通梗死相關(guān)血管。

目前，國內(nèi)外相關(guān)經(jīng)驗表明，胸痛中心模式可以更好地優(yōu)化PPCI的救治流程、縮短診療和院間轉(zhuǎn)運時間、減少誤診和漏診[10-11]。本院于2015年11月13日通過國家胸痛中心認(rèn)證，在改進胸痛診療中的各個環(huán)節(jié)上做了大量的工作，更好地優(yōu)化院前和院內(nèi)各部門間的協(xié)調(diào)與合作，明顯縮短了D-to-B時間，取得了顯著效果。但是仍未能真正整合本地區(qū)醫(yī)療資料，建立覆蓋全市的區(qū)域協(xié)同STEMI救治網(wǎng)絡(luò)。尤其在不具備PPCI能力的醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)對STEMI患者進行轉(zhuǎn)運的過程中仍然缺乏統(tǒng)一的協(xié)調(diào)和調(diào)配。而微信APP在信息交流上的優(yōu)勢正好彌補了這一薄弱環(huán)節(jié)。

我們組建了由武漢同濟醫(yī)院胸痛中心為核心單位，急診科、“120”院前急救系統(tǒng)以及武漢市及周邊各縣市區(qū)級醫(yī)院的心內(nèi)科、急診科醫(yī)師參與的微信群。當(dāng)基層首診醫(yī)師接診有疑似STEMI患者時，可隨時通過微信平臺將患者的病史、心電圖、生化檢驗等結(jié)果以照片形式上傳，并電話通知胸痛中心值班醫(yī)師進行會診，以明確診斷并協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)診事宜，直接啟動導(dǎo)管室。同時也避免了因非心肌梗死(假陽性)而導(dǎo)致的導(dǎo)管室啟動，避免了不必要的轉(zhuǎn)運和急救人員或急診資源的浪費。當(dāng)遇到疑難、危重患者時，還可以通過微信平臺及時得到胸痛中心介入專家的會診意見，便于隨時隨地在沒有心臟病專家在場的情況下對胸痛患者進行早期、快速而準(zhǔn)確的診斷。所有急診備班的介入醫(yī)師和護士不僅可以通過微信平臺了解患者病情變化，還可以通過微信平臺發(fā)送的GPS定位了解急救車的具體位置，做好充分的急救準(zhǔn)備?；颊咚瓦_(dá)時，由?？漆t(yī)師提前到達(dá)門診進行協(xié)調(diào)和指引，經(jīng)急診綠色通道直接送入導(dǎo)管室，做到無縫式銜接，大大縮短院外和院內(nèi)轉(zhuǎn)運時間的延誤。然而，在明確微信平臺應(yīng)用效果的同時，更需要注意到建立真正覆蓋全市的區(qū)域協(xié)同STEMI救治網(wǎng)絡(luò)的必要性和緊迫性，以規(guī)范網(wǎng)絡(luò)內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)對于胸痛患者的處理，更好地對全市醫(yī)療資源進行統(tǒng)一調(diào)配，進一步縮短FMC-to-B和D-to-B時間。同時也應(yīng)強調(diào)溶栓的重要性，對于不具備PPCI能力的醫(yī)院如評估不能在120 min內(nèi)轉(zhuǎn)運至具備PPCI能力的醫(yī)院，應(yīng)盡早行溶栓治療。

總之，移動互聯(lián)技術(shù)的革新對于日常臨床實踐具有重大影響。微信APP的使用、胸痛中心的運行促進了本地區(qū)各級醫(yī)療機構(gòu)間的交流與合作，明顯縮短了STEMI患者PPCI的FMC-to-B和D-to-B時間，提高了救治效率。然而這些結(jié)果還需要更大樣本量的研究及長期隨訪的確認(rèn)，以證實其臨床終點的改善。此外，患者本人和家庭對于疾病的認(rèn)知和態(tài)度、覆蓋城鄉(xiāng)的院前急救網(wǎng)絡(luò)及完整的醫(yī)療保障體系等都對缺血再灌注時間的改善起著至關(guān)重要的作用。

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Application of WeChat APP in optimizing the rescue process in transferred primary percutaneous coronary intervention

HEXing-wei,ZHAOHu,DINGChen,WANGHong-jie,LIUWan-jun,XUChang,ZHOUQiang,JIANGJian-gang,YANJiang-tao,XIAOZhi-chao,GUOXiao-mei,WANGDao-wen,ZENGHe-song.DepartmentofCardiology,TongjiHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430030,China

ZENGHe-song,Email:zenghs@tjh.tjmu.edu.cn

Objective To evaluate the efficacy of utilizing the WeChat App in the transfer and rescue process for patient with acute ST-segment elevated myocardial infarction (STEMI). Methods A communication platform utilizing the WeChat APP was establised with the chest pain center of Tongji Hospital (Wuhan, China) as the core center, and included the 120 pre-hospital emergency system, emergency departments, and primary PCI-incapable local hospitals in the surrounding area of Wuhan City. We shared the medical history, electrocardiogram (ECG), etc, obtained from cases of suspected STEMI using the Wechat APP. First medical contact to balloon (FMC-to-B) time, door to balloon (D-to-B) time, in-hospital mortality, and the length of hospital stay were compared before and after the establishment of the Wechat group. Results The number of STEMI patients transferred for primary PCI without and with the Wechat App application were 91 and 119, respectively. Compared to the pre-WeChat group establishment era, the FMC-to-B [(197.1±45.5)minvs. (115.6±34.0)min,P<0.001] and D-to-B [(133.6±36.7)minvs. (80.4±9.3)min,P=0.034] time were significantly shortened after the built-up of the Wechat group. There were no significant differences in in-hospital mortality and the length of hospital stay before and after the WeChat group application (AllP>0.05). Conclusions Application of WeChat platform can contribute to enhance seamless patients transfer for hospitals without primary PCI capability, shorten the FMC-to-B and D-to-B time and to improve treatment efficiency.

ST-segment elevated myocardial infarction; Percutaneous coronary intervention; WeChat APP

10.3969/j.issn.1004-8812.2017.01.007

430030 湖北武漢，華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院心內(nèi)科

曾和松，Email: zenghs@tjh.tjmu.edu.cn

R541.4

2016-06-30)