朱瑩

浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院 浙江杭州 310003

圍手術(shù)期患者彈力襪穿著預(yù)防深靜脈血栓最佳時(shí)長系統(tǒng)評(píng)價(jià)

朱瑩

浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院 浙江杭州 310003

目的：系統(tǒng)評(píng)價(jià)圍手術(shù)期患者彈力襪穿著預(yù)防深靜脈血栓的最佳時(shí)長。方法：計(jì)算機(jī)檢索The Cochrane library、PubMed、Medline、維普、萬方、中國知網(wǎng)、醫(yī)脈通、中國醫(yī)學(xué)數(shù)字圖書館數(shù)據(jù)庫，納入28篇圍手術(shù)期患者彈力襪預(yù)防深靜脈血栓的相關(guān)文章。結(jié)果：通過對(duì)28篇文章按照J(rèn)ohns Hopkins個(gè)人證據(jù)綜合工具進(jìn)行質(zhì)量評(píng)閱后，最終納入15篇文獻(xiàn)，再按照J(rèn)ohns Hopkins綜合及建議工具進(jìn)行總結(jié)，得出目前臨床上對(duì)于圍手術(shù)期患者彈力襪穿著對(duì)預(yù)防深靜脈血栓的預(yù)防是有效的，但在穿著時(shí)機(jī)和穿著時(shí)長卻各有差異。結(jié)論：展開圍手術(shù)期患者彈力襪穿著預(yù)防深靜脈血栓最佳時(shí)長的研究設(shè)計(jì)可行。

彈力襪；下肢深靜脈血栓；靜脈血栓栓塞；圍手術(shù)期

今社會(huì)靜脈血栓栓塞（VTE）也成為一個(gè)主要的健康問題，在美國每年估計(jì)有900000名靜脈血栓栓塞患者，每年估計(jì)有300000人因此而死亡。國內(nèi)外大量研究文獻(xiàn)表明彈力襪的穿著可以有效降低深靜脈血栓的發(fā)生率，但圍手術(shù)期患者彈力襪的穿著開始和終止時(shí)間有很大差異，且每日穿著時(shí)間也不明確。然而在臨床實(shí)踐中持續(xù)穿著彈力襪增加了患者的不適感，甚至有導(dǎo)致壓瘡及下肢壞死的案例發(fā)生，如何穿著彈力襪既能保證有效的預(yù)防深靜脈血栓還能預(yù)防壓瘡?fù)瑫r(shí)又可以兼顧患者的舒適性就成了目前臨床應(yīng)該設(shè)計(jì)的研究。

1.資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

研究對(duì)象為使用彈力襪預(yù)防深靜脈血栓的圍手術(shù)期患者；對(duì)深靜脈血栓預(yù)防的干預(yù)措施僅彈力襪一個(gè)干預(yù)措施；實(shí)驗(yàn)性研究結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo)是明確的。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

研究對(duì)象不是使用彈力襪預(yù)防深靜脈血栓的圍手術(shù)期患者；文獻(xiàn)中干預(yù)措施除彈力襪還合并其他措施的；病例報(bào)道；數(shù)據(jù)記錄不完整的；實(shí)驗(yàn)驗(yàn)設(shè)計(jì)明顯缺乏對(duì)照的。

1.3 檢索策略

依據(jù) Cochrane 協(xié)作網(wǎng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)作者手冊(cè)及文獻(xiàn)制定圍手術(shù)期患者彈力襪穿著預(yù)防深靜脈血栓的最佳時(shí)長的高敏感檢索策略，文獻(xiàn)檢索語言限定為中文和英文。電子檢索 Cochrane 臨床對(duì)照試驗(yàn)資料庫、Cochrane 中心數(shù)據(jù)庫、PubMed、維普、萬方、中國知網(wǎng)、醫(yī)脈通、中國醫(yī)學(xué)數(shù)字圖書館數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)間截至2016 年11 月，采取主題詞檢索與自由詞檢索結(jié)合的方式。檢索策略列舉：CNKI

#1數(shù)據(jù)庫：中國期刊全文數(shù)據(jù)庫 檢索條件：（（題名=圍手術(shù)期患者）或者（摘要=手術(shù)患者））并且（（題名=預(yù)防深靜脈血栓）或者（摘要=下肢深靜脈血栓））（模糊匹配）：2006-2016；全部期刊；時(shí)間排序；單庫搜索

#2 數(shù)據(jù)庫：中國期刊全文數(shù)據(jù)庫 檢索條件：（題名=彈力襪穿著時(shí)間）或者（摘要=彈力繃帶應(yīng)用預(yù)防）或者（題名=醫(yī)用壓力襪規(guī)范穿著）或者（主題=彈力襪應(yīng)用）（模糊匹配）；時(shí)間排序；單褲檢索；（結(jié)果中檢索）

#3 數(shù)據(jù)庫：中國期刊全文數(shù)據(jù)庫 檢索條件：（題名=隨機(jī)對(duì)照）或者（摘要=隨機(jī)）或者（題名=隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)）或者（摘要=隨機(jī)分配）或者（主題=隨機(jī)隱藏）（模糊匹配）；時(shí)間排序；單庫檢索（結(jié)果中檢索）C

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)

由兩組評(píng)價(jià)員按照J(rèn)ohns Hopkins個(gè)人證據(jù)綜合工具進(jìn)行質(zhì)量評(píng)閱，再按照J(rèn)ohns Hopkins綜合及建議工具進(jìn)行總結(jié)。同時(shí)按照研究方案中設(shè)計(jì)的資料提取有效數(shù)據(jù)：研究者及年份、患者年齡、病情及嚴(yán)重程度、基線水平、干預(yù)措施、穿著時(shí)間、結(jié)局事件（有效性、安全性指標(biāo)）以及統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)（計(jì)數(shù)或計(jì)量資料）。

2.結(jié)果

2.1 納入試驗(yàn)特征與方法學(xué)質(zhì)量

2.1.1 一般特征 通過檢索共獲得53篇文獻(xiàn)，通過閱讀摘要排除12篇與主題不符的文章，然后通過通讀后排除13篇證據(jù)等級(jí)不足的文獻(xiàn)，剩28篇文獻(xiàn).按照J(rèn)ohns Hopkins個(gè)人證據(jù)綜合工具對(duì)這28篇文章進(jìn)行精讀提取證據(jù)等級(jí)，最終納入15篇文獻(xiàn)，并對(duì)這15篇文獻(xiàn)按照J(rèn)ohns Hopkins綜合及建議工具進(jìn)行總結(jié)分析。其中科研證據(jù)8篇，非科研證據(jù)7篇

2.1.2 納入有效性試驗(yàn)特征及方法學(xué)質(zhì)量

共納入6個(gè) RCT文獻(xiàn)，并對(duì)這6個(gè)RCT文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)閱，每篇文獻(xiàn)均為兩兩評(píng)閱，不一致處請(qǐng)第三方仲裁解決，6個(gè)RCT實(shí)驗(yàn)中包括520例圍手術(shù)期患者，試驗(yàn)平均樣本量為86.67 例（50 ～180例）。對(duì)照組干預(yù)措施術(shù)后立即開始穿著彈力襪直至患者可以下地行走；彈力襪從術(shù)后第一天開始穿至術(shù)后7-10天，每日晨8：00穿上彈力襪，夜間20：00脫下；麻醉前及術(shù)中穿彈力襪。納入研究主要結(jié)局指標(biāo)為血管 B超顯示患者無深靜脈血栓發(fā)生、無壓瘡等不良事件。納入的6個(gè)RCT文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)均為B，均描述采用“隨機(jī)分組”及采用了分配隱藏方案和盲法設(shè)計(jì)。

2.2 有效性分析

2.2.1 描述性分析 本研究納入文獻(xiàn)中部分未能提取有效數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，因其研究方法、干預(yù)措施及效果指標(biāo)不一致，只能做描述性分析。Susan Tocc等[1]認(rèn)為在外科手術(shù)病人中彈力襪穿著能有效預(yù)防深靜脈血栓形成，但是彈力襪的長度在預(yù)防深靜脈血栓的作用上沒有顯著的差別。Carita Caple等[3]認(rèn)為彈力襪應(yīng)該貫穿于患者整個(gè)治療過程從入院到出院。Sachdeva等[2]指出彈力襪應(yīng)在術(shù)前一天或者手術(shù)當(dāng)天開始穿著直至患者能下床行走。

3.討論

3.1.對(duì)照干預(yù)措施設(shè)置 本研究所有納入文獻(xiàn)中，6個(gè)臨床試驗(yàn)均選擇應(yīng)用彈力襪本身作同類比較，但是都沒有描述彈力襪穿著最佳時(shí)長最佳時(shí)間點(diǎn)的作為干預(yù)措施，彈力襪穿著最佳時(shí)間作為對(duì)照應(yīng)成為規(guī)范之一。

3.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量 本研究納入文獻(xiàn)主要為國內(nèi)數(shù)據(jù)庫收錄的中文文獻(xiàn)，5篇描述性外文文獻(xiàn)。已有研究表明，中國RCT 的方法學(xué)質(zhì)量并不理想，由于條件限制我們未能對(duì)納入研究與原作者逐篇核對(duì)其方法學(xué)質(zhì)量，但從更為保守的角度出發(fā)，我們有理由相信，大多數(shù)所謂的“隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)”令人懷疑。納入的各個(gè)RCT文獻(xiàn)的平均樣本量 86.67 例，且僅描述采用了隨機(jī)分組方法和盲法，并均未對(duì)失訪病例進(jìn)行描述。同時(shí)除RCT外，本文未能納入前瞻性隊(duì)列研究、病例—對(duì)照研究及病案報(bào)道等，從而丟失了部分對(duì)彈力襪預(yù)防圍手術(shù)期患者深靜脈血栓穿著最佳時(shí)長有價(jià)值的線索。

本研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)于彈力襪穿著最佳時(shí)長的安全性文獻(xiàn)數(shù)量相當(dāng)少、且質(zhì)量低，納入試驗(yàn)多來自近年的護(hù)理論文，因此，應(yīng)當(dāng)在廣泛宣傳重視彈力襪應(yīng)用的同時(shí)，扎實(shí)開展相關(guān)研究以提供高強(qiáng)度證據(jù)。臨床研究強(qiáng)調(diào)隨機(jī)、盲法尤為重要，以提高結(jié)果的論證強(qiáng)度。綜上，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，彈力襪穿著規(guī)范及穿著最佳時(shí)長臨床試驗(yàn)的方法學(xué)質(zhì)量較低。因而，提高臨床研究質(zhì)量、規(guī)范科研論文寫作是亟需解決的問題。

3.3 本研究的提示及其局限性

3.3.1 納入研究方法學(xué)質(zhì)量不高 本系統(tǒng)評(píng)價(jià)中大多數(shù)試驗(yàn)的方法學(xué)質(zhì)量低，難以避免偏倚，其對(duì)隨機(jī)化和分配隱藏的描述十分有限，從而使我們無法判斷試驗(yàn)是否執(zhí)行正確。彈力襪穿著與對(duì)照干預(yù)之間效應(yīng)的顯著差異可能與試驗(yàn)的方法學(xué)質(zhì)量不夠嚴(yán)格有關(guān)。

3.3.2 納入的研究未進(jìn)行偏倚分析

3.3.3 重視藥物安全性研究 本研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)于彈力襪穿著最佳時(shí)長的安全性文獻(xiàn)數(shù)量不多且質(zhì)量低，納入試驗(yàn)多來自于近年的護(hù)理論文[4]，尚未有指南及規(guī)范提出。因此，應(yīng)當(dāng)在廣泛宣傳重視藥物安全性的同時(shí)，扎實(shí)開展相關(guān)研究以提供高強(qiáng)度證據(jù)。

3.4 未來的研究方向

圍手術(shù)期患者彈力襪穿著規(guī)范臨床試驗(yàn)的方法學(xué)質(zhì)量有待重視并提高：①必須優(yōu)先且有效地解決關(guān)鍵問題圍手術(shù)期患者彈力襪穿著規(guī)范：穿何種彈力襪；何時(shí)開始穿何時(shí)結(jié)束；每天穿著時(shí)間；如何有效預(yù)防彈力襪的醫(yī)療器戒相關(guān)性損傷；②采用隨機(jī)分配并對(duì)隨機(jī)方案隱藏；③使用盲法與安慰劑對(duì)照；④嚴(yán)格采用國際通用的評(píng)分量表與客觀指標(biāo)評(píng)價(jià)療效；⑤詳細(xì)記錄并報(bào)告試驗(yàn)中途退出與失訪病例數(shù)；⑥治療后長期隨訪并報(bào)道重要臨床結(jié)局；⑦提高科研人員的科研素養(yǎng)，加強(qiáng)其科研道德、科研論文撰寫等教育；⑧應(yīng)提高護(hù)理臨床研究相關(guān)雜志審稿質(zhì)量與發(fā)表質(zhì)量。本研究也提示，彈力襪穿著規(guī)范目前缺乏更高質(zhì)量的科學(xué)證據(jù)。

[1].Susan Tocco，R.M.C.C.，R.M.C.A.Beth Martin and R.P.C.C.Kathleen M.Stacy，AACN Practice Alert.Critical Care Nurse，2016.

[2].Sachdeva A，D.M.A.S.，Graduated compression stockings for prevention of deep vein thrombosis（Review.Cochrane Database of Systematic Reviews，2014.

[3].Carita Caple， R.B.M.and B.Tanja Schub， Venous Thromboembolism Prophylaxis：Applying Graduated Compression Stockings.Cinahl Information Systems，2016.

[4].王曉陽，楊麗霞，彈力襪對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后血漿D－二聚體濃度影響的研究.護(hù)理研究，2012.26（9）.

R543.2

A

1672-5018（2017）02-042-1