王美林

[摘要]目的 探討保守療法對老年人低能量頸部損傷所致急性中央脊髓綜合征（ACCS）的治療效果。方法 選取2011年1月～2015年10月在我院接受治療的67例ACCS老年患者作為研究對象，根據(jù)治療方法的不同分為保守組（35例）和手術組（32例）。保守組采用保守治療，手術組接受手術治療，比較兩組的治療效果。結果 兩組隨訪1年的ASIA及SCIM-Ⅲ評分顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。手術組隨訪1年時的ASIA評分和SCIM-Ⅲ評分與保守組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組的并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（25.71% vs. 37.50%，P>0.05）。結論 對于老年人低能量頸部損傷所致的ACCS，保守療法與手術具有相似的臨床療效。

[關鍵詞]急性中央脊髓綜合征；低能量頸部損傷；保守療法；老年患者

[中圖分類號] R651.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）01（a）-0086-03

急性中央脊髓綜合征（acute central cord syndrome，ACCS）是一種急性中央頸脊髓損傷，多因頸部過伸性損傷所致，臨床表現(xiàn)為上肢神經(jīng)功能受損明顯，而下肢受累較輕或不受累，直腸膀胱功能、損傷平面以下感覺功能有不同程度的減退或喪失[1-2]。相關資料顯示，ACCS患者以老年人群居多，原因在于老年人身體功能衰退，應急能力下降，且多伴有頸椎管狹窄等頸椎疾病，容易導致ACCS的發(fā)生[3-4]。近年來，隨著我國人口老齡化程度的加深，低能量頸部損傷所致ACCS的發(fā)病率不斷上升，引起醫(yī)學界的廣泛關注[5]。目前，保守治療和手術療法均是ACCS的主要治療方法，各具優(yōu)缺點[6]，因此，選擇何種治療方法對ACCS患者獲益最大，一直是臨床研究的熱點。本研究旨在探討保守療法對老年人低能量頸部損傷所致ACCS的治療效果，以期為臨床治療提供可靠的參考。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2011年1月～2015年10年在我院接受治療的67例ACCS老年患者作為研究對象，均為低能量頸部損傷所致，表現(xiàn)為四肢不全癱，上肢神經(jīng)功能受損大于下肢，部分患者可見直腸膀胱功能受累，不同平面的觸痛覺、溫覺減退或消失，但位置覺、振動覺等深感覺皆存在，符合ACCS診斷標準，并經(jīng)影響學檢查確診；排除肝腎功能不全、凝血障礙、藥物敏感以及其他原因所致ACCS患者。根據(jù)治療方法的不同，將入選患者分為保守組（35例）和手術組（32例）。保守組中，男25例，女10例；年齡63～81歲，平均（72.84±7.12）歲；傷后至入院時間為30 min～5 d，平均（2.06±0.82）d；損傷機制：頸椎過伸性損傷23例，屈曲性損傷7例，壓縮性損傷3例，側屈性損傷2例；致傷原因：頸后部重物壓砸13例，交通事故11例，墜跌7例，扭傷4例；美國脊柱損傷協(xié)會（ASIA）神經(jīng)功能分級：B級3例，C級12例，D級17例，E級3例。手術組中，男23例，女9例；年齡62～80歲，平均（73.01±7.36）歲；傷后至入院時間1 h～6 d，平均（2.18±0.87）d；損傷機制：頸椎過伸性損傷22例，屈曲性損傷6例，壓縮性損傷3例，側屈性損傷1例；致傷原因：頸后部重物壓砸14例，交通事故10例，墜跌6例，扭傷2例；ASIA分級：B級2例，C級13例，D級16例，E級1例。兩組的性別、年齡、損傷至入院時間、損傷機制、致傷原因、ASIA分級等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2治療方法

保守組采用保守療法，入院后即刻行顱骨或四頭帶牽引，重量1～1.5 kg，牽引力線向前屈5°～10°，持續(xù)牽引6～8周后，改為頸托固定12周左右；常規(guī)應用脫水劑甘露醇250 mg，30 min內(nèi)靜脈滴注，2次/d，連用7 d；同時給予激素沖擊治療，甲基潑尼松龍30 mg/kg，15 min內(nèi)靜脈滴注，再以5.4 mg/（kg·h）維持24 h（受傷≤3 h）或48 h（受傷3～8 h），并使用H2受體阻滯劑預防應激性潰瘍的發(fā)生；受傷>8 h者，以甲基潑尼松龍80 mg/kg靜脈滴注，3 h后改為40 mg/kg，維持3 h。使用甲鈷胺等神經(jīng)支持藥物，并給予吸氧、翻身、擦背、患肢功能鍛煉等常規(guī)護理。

手術組采用手術治療，患者取仰臥位，氣管插管全身麻醉，術前影像學檢查明確頸椎管狹窄節(jié)段數(shù)量及脊髓受壓方向，根據(jù)檢查結果選擇手術入路。①前路減壓：適用于單、雙節(jié)段狹窄且脊髓前方受壓，于頸前偏右切開皮膚，顯露頸椎體前方，切除病變椎間盤，充分減壓，自體髂骨或鈦網(wǎng)植骨融合，調(diào)整頸部位置恢復其正常生理彎曲度并行鋼板內(nèi)固定。②后路減壓：適用于多階段狹窄，于頸后正中做直切口，顯露頸椎附件，行C3～7單開門頸椎管成形術。③前后路聯(lián)合減壓：適用于前后方均有受壓，首先采取頸后方入路，行單開門椎管成形術，使后方充分減壓，然后脊髓后移，行前方減壓，并重建脊柱。術后常規(guī)引流48～72 h，引流量<30 ml時撤去引流管；頸托固定12周。

1.3觀察指標及判定標準

分別于治療前、隨訪1年后采用ASIA標準及脊髓獨立性評定量表（SCIM）-Ⅲ評估患者的損傷程度及脊髓功能獨立性，并統(tǒng)計并發(fā)癥情況，其中ASIA標準分為ASIA運動評分和感覺評分兩部分[7]，具體如下。①ASIA運動評分：測定四肢10組關鍵?。ㄉ现珵殡哦^肌、肱三頭肌、屈腕肌、腕伸肌和手內(nèi)在肌，下肢為髂腰肌、股四頭肌、脛前肌、腓腸肌和趾長伸?。┑募×?，以0～5計分，總分100分，得分越高，運動功能恢復越好。②ASIA感覺評分：包括痛覺和輕觸覺，共測定28個關鍵點，以0～2計分，總分112分（左、右側各56分），得分越高，感覺功能越好。SCIM-Ⅲ評分標準[8]：主要評估自我照顧、呼吸及括約肌管理和移動能力3個方面，共17個項目，總分100分，分值越高表示功能獨立性越強?；颊叩腁SIA評分和SCIM-Ⅲ評分均由同一醫(yī)生進行評價。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組治療前后ASIA及SCIM-Ⅲ評分的比較

兩組隨訪1年的ASIA及SCIM-Ⅲ評分顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。手術組隨訪1年時的ASIA評分和SCIM-Ⅲ評分與保守組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

保守組的并發(fā)癥總發(fā)生率為25.71%，與手術組的37.50%比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表2）。

3討論

ACCS是臨床最常見的急性不完全性頸脊髓損傷，其病理及生物力學機制尚無明確結論。有資料顯示，各種原因造成的椎管狹窄是其發(fā)病基礎[9]，而當此處受到低能量過伸性暴力時，脊髓受到椎管前后側損傷組織的擠壓，可造成中央管周圍出血或水腫，其中位于脊髓中央部分的灰質(zhì)最先受累，而灰質(zhì)由神經(jīng)細胞、突出及短軸突組成，較脆弱；白質(zhì)位于脊髓周圍，由長纖維組成，排列緊密，對外力具有較強的抵抗力[10]；支配骨骼肌運動的皮質(zhì)脊髓側支位于灰質(zhì)內(nèi)，而下肢在白質(zhì)，因此，ACCS發(fā)生后，上肢癱瘓較下肢重[11]。低能量頸部損傷所致ACCS的治療目在于最大程度地降低脊髓的繼發(fā)性損傷，恢復脊髓功能。目前，選擇保守療法還是手術治療ACCS仍存在爭議[12-13]。

有研究顯示，ACCS具有自愈傾向，采用保守治療時，神經(jīng)功能可自行恢復，更重要的是避免了對患者的二次創(chuàng)傷，但治療時間較長，恢復較慢[14]。隨著對ACCS研究的深入，手術治療也日趨積極，研究顯示，手術療法可盡早解除神經(jīng)壓迫，恢復頸椎序列及功能，促進術后康復，但此方法具有再次損傷脊髓的可能，且術后并發(fā)癥多[1]。老年患者頸椎普遍存在退行性變、椎管狹窄、后縱韌帶骨化等情況，容易發(fā)生ACCS，但其身體功能衰退，抵抗力下降，且常合并多種并發(fā)癥，對手術不耐受，因此應選擇保守療法。本研究結果顯示，兩組隨訪1年的ASIA及SCIM-Ⅲ評分均較治療前明顯提高（P<0.05）；兩組隨訪1年的ASIA及SCIM-Ⅲ評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組的并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（25.71% vs 37.50%，P>0.05）。保守組中的壓瘡發(fā)生率稍高于手術治療組，主要體現(xiàn)于下頜壓瘡，這與患者入院后立即行四頭帶牽引有關，治療過程中應注意預防壓瘡情況。

綜上所述，對于老年人低能量頸部損傷所致的ACCS，保守療法與手術具有相似的臨床療效。筆者認為，在臨床治療中，應綜合考慮患者的具體情況選擇最佳的治療方式。

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（收稿日期：2016-11-27 本文編輯：祁海文）