零東海

【摘要】 隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，以及對(duì)高血壓腦出血發(fā)病機(jī)制和治療方案研究的日益深入，外科治療該類病癥的水平得到顯著提升，本文基于外科手術(shù)治療原則，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，從發(fā)病機(jī)制、手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式四個(gè)方面入手，對(duì)高血壓腦出血外科手術(shù)治療近況進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】 高血壓腦出血； 外科治療； 手術(shù)時(shí)機(jī)； 術(shù)式選擇

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.5.086 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2017）05-0158-02

高血壓腦出血（hypertensive cerebral hemorrhage，HICH）是腦血管疾病中發(fā)病率、致殘率和病死率均較高的一種類型，相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料顯示，HICH發(fā)病率占腦卒中比例40%以上，致殘率和死亡率均居于首位，多見于50歲以上人群，隨著我國人口老齡化趨勢的加強(qiáng)，該類病癥呈現(xiàn)出逐年上升的發(fā)展趨勢，給患者身體健康、生命安全及生存質(zhì)量均構(gòu)成了嚴(yán)重的威脅[1-2]。近年來，外科手術(shù)治療HICH取得了很大的進(jìn)展，可供選擇術(shù)式較多，根據(jù)不同適應(yīng)證選擇適當(dāng)?shù)闹委煼绞?，?duì)提高臨床療效和改善患者預(yù)后有著重要的意義，現(xiàn)將HICH的外科治療進(jìn)展綜述如下。

1 高血壓腦出血與外科治療理念

1.1 發(fā)病機(jī)制

腦出血屬于常見腦血管疾病，其病因較為復(fù)雜，臨床對(duì)該類病癥的發(fā)生機(jī)制的闡述尚不十分明確，概括來講，主要與動(dòng)脈壁中層發(fā)育缺陷、動(dòng)脈粥樣硬化和高血壓有關(guān)，其中高血壓是誘發(fā)該類病癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，由此導(dǎo)致的腦出血病例占絕大多數(shù)[3]。分析認(rèn)為，長期處于高血壓狀態(tài)，腦動(dòng)脈發(fā)生玻璃樣變性，隨著病情進(jìn)展，會(huì)形成粟粒狀動(dòng)脈瘤、夾層動(dòng)脈瘤，受到劇烈活動(dòng)、情緒激動(dòng)等刺激，血壓驟然升高，動(dòng)脈瘤破裂引起出血[4]。從損傷機(jī)制來看，可將高血壓引發(fā)的腦出血分為原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損傷兩種情況，前者主要指的是血腫對(duì)腦組織造成的損傷，包括血塊凝縮等情況相互作用引發(fā)的水腫、乳酸脫氫酶濃度升高而引發(fā)的水腫，以及紅細(xì)胞溶解等多種作用引發(fā)的水腫；后者是不同階段多種因素作用的結(jié)果，如血腫周圍缺血、腦積水等[5]。

1.2 治療理念

基于HICH發(fā)病機(jī)制，扭轉(zhuǎn)患者病情和改善預(yù)后的關(guān)鍵在于及時(shí)進(jìn)行降壓處理、控制出血情況和減少神經(jīng)功能殘疾程度，由于患者病情較重、進(jìn)展較快，以往采用內(nèi)科方法來控制高血壓、腦水腫，但是效果受到很大限制，并不能達(dá)到理想狀態(tài)[6]。為了進(jìn)一步提高HICH的臨床救治效果，早在20世紀(jì)初期，神經(jīng)外科領(lǐng)域便已開始探索將外科技術(shù)引入到該類病癥治療中，臨床實(shí)踐證實(shí)，外科手術(shù)清除血腫可達(dá)到減輕血腫占位效應(yīng)和預(yù)防毒性反應(yīng)的雙重作用，在挽救患者生命的同時(shí)，還可進(jìn)一步改善患者預(yù)后，當(dāng)然，傳統(tǒng)外科治療方法也存在很大負(fù)面效應(yīng)，即手術(shù)治療造成的損傷較大、術(shù)式風(fēng)險(xiǎn)較高、術(shù)后并發(fā)癥較多，不易被患者接受[7-8]。HICH的外科治療應(yīng)兼顧有效性和安全性兩個(gè)方面的要求，隨著神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步及微創(chuàng)理念在臨床的深入，微創(chuàng)手術(shù)正在逐步取代傳統(tǒng)的開放式手術(shù)，相關(guān)治療方案日趨完善，外科手術(shù)治療HICH的新時(shí)代已經(jīng)到來[9]。

2 手術(shù)適應(yīng)證、時(shí)機(jī)及術(shù)式選擇

手術(shù)適應(yīng)證、時(shí)機(jī)及術(shù)式選擇直接關(guān)系到HICH外科治療效果及患者預(yù)后，這是神經(jīng)外科領(lǐng)域研究關(guān)注的三項(xiàng)重要內(nèi)容，目前國內(nèi)外在該領(lǐng)域的研究取得很大進(jìn)展，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較多，為臨床工作的開展提供了有力的證據(jù)支持。

2.1 手術(shù)指征

HICH外科治療的目的在于清除腦內(nèi)血腫、降低顱內(nèi)壓和改善腦缺血低氧，以此來及時(shí)穩(wěn)定病情和扭轉(zhuǎn)惡性循環(huán)，對(duì)于腦出血顱內(nèi)壓增高伴腦組織受壓、有急性阻塞性腦積水征象、腦葉出血等情況患者，均符合該類病癥的手術(shù)適應(yīng)證，此外還應(yīng)對(duì)其他干擾性因素進(jìn)行分析，如患者身體情況、意識(shí)狀態(tài)等[10]。通常情況下，存在意識(shí)障礙但未出現(xiàn)腦疝，外科治療的效果要優(yōu)于內(nèi)科治療，但是對(duì)處于昏迷、瞳孔明顯向外擴(kuò)散、身體十分虛弱狀態(tài)的患者，外科治療也很難達(dá)到預(yù)期效果，腦干出血、大腦深部出血及淀粉樣血管病導(dǎo)致腦葉出血，這類情況并不宜手術(shù)治療，以大腦深部出血患者為例，可破入腦室而自發(fā)性減壓，若采用手術(shù)治療，反而會(huì)破壞正常腦組織[11]。由于受到多種因素的影響，HICH手術(shù)指征仍不十分明確，需要參考GCS分級(jí)，對(duì)患者的睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和肢體運(yùn)動(dòng)三個(gè)方面進(jìn)行分析，得出昏迷指數(shù)，其中Ⅰ級(jí)為15分，Ⅱ級(jí)為13～14分，Ⅲ級(jí)為9～12分，Ⅳ級(jí)為3～8分。外科治療過程中主要遵循以下幾個(gè)原則：GCS分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)適合手術(shù)治療，Ⅰ級(jí)中出血量超過30 ml也可考慮手術(shù)治療；淺部出血、血腫不大但中線結(jié)構(gòu)移位較為明顯，均有手術(shù)指征，而發(fā)病后短時(shí)間內(nèi)便陷入昏迷、呼吸驟停、處于瀕死狀態(tài)等患者，暫不考慮手術(shù)；發(fā)病后意識(shí)障礙緩慢加深、小腦出血病情變化快患者，應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)[12-13]。

2.2 手術(shù)時(shí)機(jī)

從病理角度來看，發(fā)病后30 min內(nèi)顱內(nèi)血腫形成，之后向周圍擴(kuò)展，腦水腫多是在6 h后出現(xiàn)，并引發(fā)不可逆損傷，且隨著時(shí)間的延長，水腫程度將持續(xù)加重，這一過程多在24 h內(nèi)完成，因此，臨床主張?jiān)缙谑中g(shù)，HICH患者手術(shù)宜在發(fā)病后24 h內(nèi)進(jìn)行，甚至有主張超早期手術(shù)，即在6 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)[14]。超早期手術(shù)仍存在很大爭議，反對(duì)者認(rèn)為HICH在發(fā)病最初一段時(shí)間，血腫形成并不穩(wěn)定，在此階段即行手術(shù)治療，發(fā)生再出血的風(fēng)險(xiǎn)較大，更易引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥[15]。邱學(xué)才等[16]對(duì)186例行微創(chuàng)開窗血腫清除術(shù)的HICH患者進(jìn)行分組研究，以手術(shù)實(shí)施時(shí)間為依據(jù)，結(jié)果顯示，超早期（6 h內(nèi)）組和早期（6～24 h）組的GOS評(píng)分均明顯高于延期（24 h以后）組，而早期組和延期組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率則明顯低于超早期組，綜合來看，HICH發(fā)病6～24 h進(jìn)行手術(shù)治療，效果更為理想；劉宏浩等[17]同類研究中所得結(jié)論基本一致，認(rèn)為HICH患者接受早期手術(shù)治療有其必要性，明確最佳手術(shù)時(shí)間窗的同時(shí)，也必須考慮到手術(shù)指征和術(shù)式的選擇，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生，達(dá)到改善患者預(yù)后的預(yù)期。

2.3 手術(shù)方式

HICH外科治療經(jīng)歷了常規(guī)術(shù)式向微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展過程，常用手術(shù)方式有大骨瓣開顱血腫清除術(shù)、小骨窗開顱血腫清除術(shù)、鉆孔微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)、腦室出血腦室引流術(shù)等，可供選擇術(shù)式多樣，但均需適合患者病情的發(fā)展，即在選擇術(shù)式前，必須考慮到出血部位、出血量、意識(shí)障礙等因素，應(yīng)體現(xiàn)出個(gè)體化的特點(diǎn)[18-19]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步及在臨床上的推廣，HICH外科治療有了更多、更好的選擇，微創(chuàng)治療優(yōu)勢得到廣泛認(rèn)可，顏杰浩等[20]對(duì)131例存在手術(shù)指征的HICH患者進(jìn)行分組研究，對(duì)照大骨瓣開顱血腫清除術(shù)和錐顱血腫抽吸引流術(shù)的治療效果，結(jié)果顯示，后者手術(shù)時(shí)間明顯短于前者，術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)率明顯高于前者，而再出血率差異并不明顯（12.5%vs13.4%），錐顱血腫抽吸引流術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢得以證實(shí)；陳祎招等[21]對(duì)神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)用于治療HICH的效果，與開顱血腫清除術(shù)進(jìn)行對(duì)照比較，從預(yù)后效果來看，前者26例患者，重度殘疾、植物狀態(tài)和死亡病例合計(jì)10例，后者49例患者，上述情況合計(jì)31例，可見神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)在HICH治療中具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。手術(shù)方式的選擇應(yīng)結(jié)合HICH的臨床特點(diǎn)，掌握術(shù)式適應(yīng)情況及手術(shù)時(shí)機(jī)，才能保證臨床治療效果，對(duì)此，楊理媛等[22]對(duì)小骨窗開顱血腫清除術(shù)、大骨瓣開顱血腫清除術(shù)和血腫穿刺引流輔助開顱血腫清除術(shù)共三種術(shù)式進(jìn)行比較，建議對(duì)出血量過大、昏迷程度較深，甚至出現(xiàn)腦疝的患者，采用血腫穿刺引流輔助開顱血腫清除術(shù)，從而提高臨床療效。

綜上所述，外科手術(shù)清除血腫可達(dá)到減輕血腫占位效應(yīng)和預(yù)防毒性反應(yīng)的雙重作用，用于治療HICH效果顯著，現(xiàn)階段，微創(chuàng)是外科治療的主題，也成為HICH外科治療關(guān)注的重點(diǎn)，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證、時(shí)機(jī)及合理選擇術(shù)式，在此基礎(chǔ)上制定個(gè)體化手術(shù)方案，對(duì)患者開展早期手術(shù)治療，有助于提高臨床療效，改善患者預(yù)后。

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（收稿日期：2016-10-19）