丁武　宋華　施江艷

【摘要】 目的：通過(guò)對(duì)筆者所在地區(qū)近1年門診和住院所收治的原發(fā)性高血壓患者進(jìn)行觀察與分析，為預(yù)防筆者所在地區(qū)高血壓患者心力衰竭進(jìn)一步發(fā)展提供依據(jù)。方法：收集筆者所在地區(qū)原發(fā)性高血壓患者956例，記錄患者的藥物使用情況、心力衰竭階段、血壓達(dá)標(biāo)情況和治療依從性，對(duì)所獲資料進(jìn)行觀察與分析。結(jié)果：共956例原發(fā)性高血壓患者入選，血壓達(dá)標(biāo)率27.0%；高血壓心力衰竭階段A治療依從性差者占56.0%，階段D治療依從性好者占41.7%；ACEI或ARB、β受體阻滯劑、螺內(nèi)酯使用及聯(lián)合使用402例，占總例數(shù)42.1%，使用率過(guò)低，且使用量多僅為心力衰竭治療目標(biāo)劑量的一半。結(jié)論：高血壓防治心衰的工作重點(diǎn)應(yīng)放在階段A及階段B；高血壓心力衰竭各階段均出現(xiàn)ACEI或ARB、β受體阻滯劑使用率過(guò)低，使用量不足，階段C及階段D螺內(nèi)酯使用率過(guò)低，達(dá)不到中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南（2014）的要求，遠(yuǎn)期療效差。基層醫(yī)院對(duì)中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南（2014）的臨床實(shí)踐有待提高。

【關(guān)鍵詞】 基層醫(yī)院； 原發(fā)性高血壓； 血壓達(dá)標(biāo)； 心力衰竭

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.5.080 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）05-0145-03

近年來(lái)，高血壓發(fā)病率逐漸上升，我國(guó)流行病學(xué)調(diào)查顯示60歲以上人群高血壓患病率為49%，成人高血壓發(fā)病率達(dá)到18.8%[1]，最新發(fā)布的《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告（2015年）》顯示，2012年全國(guó)18歲及以上成人高血壓患病率為25.2%[2]。高血壓引起心腦腎等靶器官損害，增加心血管疾病的發(fā)病率與死亡風(fēng)險(xiǎn)。高血壓是心血管疾病可防可控的危險(xiǎn)因素之一，是心力衰竭的基礎(chǔ)疾病之一。但高血壓的防控并不滿意，據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)高血壓的知曉率、治療率和控制率分別為30.2%、24.7%和6.1%[3]。為了解筆者所在地區(qū)基層醫(yī)院高血壓控制情況，以及高血壓在心力衰竭各階段的藥物使用情況，收集近1年筆者所在地區(qū)基層醫(yī)院門診及住院的高血壓患者資料，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年2月-2016年3月筆者所在醫(yī)院門診和住院所收治的原發(fā)性高血壓患者956例，其中男464例，女492例，男32～85歲，平均年齡46歲，女36～87歲，平均年齡52歲。

1.2 觀察方法

根據(jù)中國(guó)高血壓防治指南2010，956例患者診斷為原發(fā)性高血壓，對(duì)所有患者均記錄是否使用降壓藥物，使用降壓藥物者記錄藥物的種類及每日服用劑量，并記錄患者所處心衰階段；所有患者均監(jiān)測(cè)血壓，每1個(gè)月復(fù)查一次，記錄達(dá)標(biāo)情況；對(duì)所有患者均記錄治療依從性。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南（2014），將心力衰竭劃分為四個(gè)階段：前心衰階段（階段A）指患者為心衰的高發(fā)危險(xiǎn)人群，尚無(wú)心臟的結(jié)構(gòu)或功能異常，也無(wú)心衰的癥狀和/或體征；前臨床心衰階段（階段B）指患者從無(wú)心衰的癥狀和/或體征，但已發(fā)展為結(jié)構(gòu)性心臟病；臨床心衰階段（階段C）指患者已有基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心臟病，以往或目前有心衰的癥狀和/或體征；難治性終末期心衰階段（階段D）指有進(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心臟病，雖經(jīng)積極的內(nèi)科治療，休息時(shí)仍有心衰的癥狀和/或體征[4]。956例高血壓患者中前心衰階段（階段A）521例、前臨床心衰階段（階段B）210例、臨床心衰階段（階段C）189例、難治性終末期心衰階段（階段D）36例；如實(shí)記錄患者降壓藥物使用情況，根據(jù)文獻(xiàn)[5]2014年中國(guó)高血壓基層管理指南確定956例高血壓患者的目標(biāo)血壓，并進(jìn)行隨訪，如實(shí)記錄患者血壓是否達(dá)標(biāo)。治療依從性是根據(jù)藥片計(jì)數(shù)法及MMAS量化表來(lái)評(píng)估[6]。藥片計(jì)數(shù)評(píng)估法即對(duì)回收的藥物計(jì)數(shù)，最為常用，較客觀，醫(yī)師易于操作和堅(jiān)持，如能如數(shù)交回藥片，顯示治療依從性良好；MMAS量化表：患者如實(shí)回答以下四個(gè)問(wèn)題：（1）你是否曾經(jīng)忘記服藥？（2）你是否曾對(duì)服降壓藥一事漫不經(jīng)心？（3）當(dāng)自覺(jué)好轉(zhuǎn)時(shí)，你是否會(huì)自行停藥？（4）當(dāng)你自覺(jué)加重時(shí)，是否會(huì)停服藥物？每次回答“是”即計(jì)1分，得4分者治療依從性最差。MMAS量化表較為主觀，藥片計(jì)數(shù)法雖較客觀，但也不排除患者把該服用的藥物扔掉的可能，故將兩者結(jié)合起來(lái)進(jìn)行判斷。MMAS量化表0分表示治療依從性良好，1～2分治療依從性一般，3～4分治療依從性差。

2 結(jié)果

2.1 降壓藥物使用情況

復(fù)方制劑主要是復(fù)方降壓膠囊、復(fù)方利血平氨苯蝶啶片、珍菊降壓片、厄貝沙坦氫氯噻嗪片。復(fù)方降壓膠囊主要成分：地巴唑5 mg、氫氯噻嗪12.5 mg；珍菊降壓片主要成分：鹽酸可樂(lè)定0.03 mg、氫氯噻嗪5 mg、蘆丁20 mg；復(fù)方利血平氨苯蝶啶片主要成分：氫氯噻嗪12.5 mg、氨苯蝶啶12.5 mg、硫酸雙井屈嗪12.5 mg、利血平0.1 mg。厄貝沙坦氫氯噻嗪片主要成分：厄貝沙坦150 mg、氫氯噻嗪12.5 mg。在復(fù)方制劑中各復(fù)方藥物所占比率如下：復(fù)方降壓膠囊61.3%；復(fù)方利血平氨苯蝶啶片26.2%；珍菊降壓片7.1%；厄貝沙坦氫氯噻嗪片5.4%。降壓藥物使用情況見(jiàn)表1。

表1 降壓藥物使用情況 例（%）

類別 ACEI或ARB β受體阻滯劑 噻嗪類利尿劑 CCB 復(fù)方

制劑

心力衰竭階段A（n=521） 79（15.2） 38（7.3） 0 189 （36.3） 215（41.2）

心力衰竭階段B（n=210） 32（15.2） 28（13.3） 0 82（39.0） 89（42.4）

心力衰竭階段C（n=189） 79（41.8） 72（38.1） 28（14.8） 60（31.7） 43（22.8）

心力衰竭階段D（n=36） 17（47.2） 13（36.1） 6（16.7） 11（30.6） 9（25.0）

2.2 ACEI或ARB、β受體阻滯劑、螺內(nèi)酯使用及聯(lián)合使用情況

ACEI或ARB、β受體阻滯劑、螺內(nèi)酯使用及聯(lián)合使用402例，占總例數(shù)42.1%，使用率過(guò)低，達(dá)不到中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南（2014）的要求，見(jiàn)表2。

2.3 血壓達(dá)標(biāo)情況

根據(jù)中國(guó)高血壓基層管理指南2014，確定956例高血壓患者的降壓目標(biāo)值，并進(jìn)行監(jiān)測(cè)。血壓達(dá)標(biāo)情況如下：心力衰竭A階段24.6%；心力衰竭B階段32.3%；心力衰竭C階段26.4%；心力衰竭D階段33.3%；956例患者總達(dá)標(biāo)率為27.0%。

2.4 ACEI或ARB 、β受體阻滯劑、螺內(nèi)酯使用劑量

基層醫(yī)院卡托普利最為常用，心衰目標(biāo)劑量150 mg/d，酒石酸美托洛爾心衰目標(biāo)劑量100～150 mg/d，見(jiàn)表3。

2.5 高血壓患者各心力衰竭階段治療依從性

心力衰竭階段A患者治療依從性差占56.0%，心力衰竭階段D患者治療依從性好僅占41.7%，見(jiàn)表4。

3 討論

高血壓是常見(jiàn)的慢性病，是以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的“心血管綜合征”，是我國(guó)心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素，也是我國(guó)心腦血管病死亡的主要原因[7]。目前我國(guó)高血壓的主要危險(xiǎn)因素仍是高鹽、超重、肥胖及過(guò)度飲酒[8]。2011-2012年濟(jì)南1870名研究對(duì)象的資料顯示，超重、肥胖和中心型肥胖均為高血壓的危險(xiǎn)因素，但是肥胖對(duì)高血壓的影響最大。高血壓是腦卒中、冠心病、心衰的主要危險(xiǎn)因素之一，我國(guó)在腦卒中、冠心病、心衰的治療中投入了大量經(jīng)濟(jì)，消耗了大量的醫(yī)療資源。原衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心根據(jù)2003年國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查和原衛(wèi)生部常規(guī)死因登記報(bào)告系統(tǒng)等數(shù)據(jù)測(cè)算出的高血壓經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的數(shù)據(jù)顯示，2003年高血壓總經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為622.51億元，原發(fā)性高血壓直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為383.85億元，間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為238.66億元，分別占比為61.7%和38.3%。而眾所周知高血壓發(fā)病率高，知曉率、治療率和控制率低，嚴(yán)重危害我國(guó)人民群眾的健康。如何防控高血壓，提高高血壓的知曉率、治療率和控制率，是基層醫(yī)院醫(yī)師的主要任務(wù)之一。特別是對(duì)基層心血管?？漆t(yī)師來(lái)說(shuō)，如何防治高血壓，阻止高血壓患者由心力衰竭A階段發(fā)展為B階段，或者是阻止高血壓患者由心力衰竭B階段發(fā)展為C或D階段，從而提高高血壓患者的生存質(zhì)量，盡量為國(guó)家節(jié)省醫(yī)療資源，提出了嚴(yán)峻的考驗(yàn)。

在筆者所在醫(yī)院，956例高血壓患者的達(dá)標(biāo)率為27.0%，與既往國(guó)家統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)6.1%相比有較大提高，這與國(guó)家重視慢病的治療與管理及投入大量資源有關(guān)，也與人民群眾健康意識(shí)不斷提高有關(guān)，同時(shí)患者經(jīng)濟(jì)收入的提高也起到關(guān)鍵作用。高血壓是可防可控的一種慢性疾病，筆者醫(yī)院約1/3的高血壓達(dá)標(biāo)率還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。階段A的例數(shù)是521例，占總例數(shù)的54.4%，達(dá)標(biāo)率僅24.6%，階段B的例數(shù)是210例，占總例數(shù)的22.0%，達(dá)標(biāo)率也僅是32.3%，階段A及階段B占總例數(shù)的76.4%。《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南（2014）》指出：預(yù)防心力衰竭階段A進(jìn)展為階段B，即防止發(fā)生結(jié)構(gòu)性心臟病，以及預(yù)防從階段B進(jìn)展至階段C，即防止出現(xiàn)心衰的癥狀和體征，尤為重要。由此可看出，治療高血壓及預(yù)防心衰的重點(diǎn)應(yīng)放在人數(shù)眾多的階段A及階段B，所以基層醫(yī)院的醫(yī)師應(yīng)把防控高血壓的工作重點(diǎn)放在階段A及階段B，而不是把大量的人力物力消耗在階段C及階段D。

高血壓是心力衰竭的主要危險(xiǎn)因素之一，高血壓患者血壓降至<140/90 mm Hg，對(duì)于心力衰竭的防治具有重要意義，而在保證降壓達(dá)標(biāo)的基礎(chǔ)上如何選擇降壓藥物對(duì)防治心力衰竭更為有利，是基層心血管醫(yī)師必須思考的問(wèn)題。近年來(lái)心力衰竭的治療發(fā)生了根本性的變化，即兩個(gè)轉(zhuǎn)變：（1）重視治療到重視預(yù)防；（2）從主要應(yīng)用改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的藥物轉(zhuǎn)變到強(qiáng)調(diào)神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的應(yīng)用[9]。心肌重構(gòu)的主要機(jī)制是RAAS系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度興奮，因此治療心力衰竭由原來(lái)“強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管”為基礎(chǔ)的治療策略轉(zhuǎn)變?yōu)樯窠?jīng)內(nèi)分泌抑制劑的應(yīng)用，即由原來(lái)的治“標(biāo)”到現(xiàn)在的標(biāo)本兼治。本次956例高血壓觀察，在階段A及階段B，ACEI或ARB使用率15.2%左右，β受體阻滯劑使用率更低，在階段B也僅13.3%，而復(fù)方制劑使用率在階段A占41.2%，應(yīng)用最多的復(fù)方降壓膠囊、復(fù)方利血平氨苯蝶啶片、珍菊降壓片均不具有抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用。在重視預(yù)防心力衰竭的今天，ACEI或ARB以及β受體阻滯劑使用率過(guò)低，特別是對(duì)于階段B，患者已有心臟結(jié)構(gòu)性改變，對(duì)于高血壓患者來(lái)說(shuō)，即是已有心臟室間隔和或左室后壁肥厚，而ACEI或ARB以及β受體阻滯劑使用率過(guò)低，對(duì)于預(yù)防患者病情進(jìn)展為階段C極為不利。

在有癥狀的慢性收縮期心力衰竭的治療中，ACEI（或ARB）和β受體阻滯劑盡早開(kāi)始和聯(lián)用可降低心力衰竭病死率，特別是二者聯(lián)用療效更佳。在中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南（2014）中指出：醛固酮對(duì)心肌重構(gòu)，特別是對(duì)心肌細(xì)胞外基質(zhì)促進(jìn)纖維增生的不良影響?yīng)毩⒑童B加于血管緊張素Ⅱ的作用。螺內(nèi)酯應(yīng)與ACEI（或ARB）和β受體阻滯劑形成“金三角”，從而成為治療心力衰竭的基本和標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。在本次觀察中，階段C及階段D，ACEI（或ARB）和β受體阻滯劑聯(lián)用率僅30%左右，螺內(nèi)酯、ACEI（或ARB）和β受體阻滯劑三者聯(lián)用在階段C僅占9.0%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到指南要求，對(duì)于患者的預(yù)后不利。在藥物劑量方面，階段C及階段D中ACEI（或ARB）和β受體阻滯劑的使用劑量均不足，卡托普利每日劑量75 mg；依那普利每日劑量10 mg，應(yīng)用劑量?jī)H目標(biāo)劑量的一半，β受體阻滯劑的每日使用劑量12.5～25 mg，與目標(biāo)劑量100～150 mg相去甚遠(yuǎn)。此次觀察可看出，基層醫(yī)院在應(yīng)用ACEI（或ARB）和β受體阻滯劑時(shí)，劑量達(dá)不到指南要求，患者得不到更多益處。

高血壓患者應(yīng)用降壓藥物所獲得的益處，主要在于降壓本身，血壓是否達(dá)標(biāo)至關(guān)重要。血壓達(dá)標(biāo)率與治療依從性相關(guān)，甚至一些所謂的“難治性”高血壓與治療依從性差有關(guān)。在此次觀察中，治療依從性不理想，在心力衰竭階段D36例患者治療依從性好占41.7%，在人數(shù)眾多的階段A521例患者治療依從性差占56.0%，從控制血壓預(yù)防心衰的角度來(lái)說(shuō)，恰恰在階段A需要治療依從性好。高血壓的達(dá)標(biāo)僅僅依靠基層縣醫(yī)院是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，城市、城鎮(zhèn)、農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生是高血壓防治的主力軍，通過(guò)“規(guī)?；⒁?guī)范化、信息化”為核心的高血壓社區(qū)控制技術(shù)，才能有效提高社區(qū)高血壓規(guī)范管理率，有效改善社區(qū)高血壓人群防治效果[10]。

基層醫(yī)院高血壓患者的達(dá)標(biāo)率與既往國(guó)家統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)6.1%相比有較大提高，但仍需繼續(xù)努力。達(dá)標(biāo)率與治療依從性相關(guān)，與社區(qū)“規(guī)?；?、規(guī)范化、信息化”管理高血壓密切相關(guān)。高血壓心力衰竭階段A及階段B占大多數(shù)，因此防治高血壓心衰的工作重點(diǎn)應(yīng)放在階段A及階段B；心力衰竭階段A及階段B，ACEI或ARB和β受體阻滯劑使用率過(guò)低，階段C及階段D，ACEI或ARB、β受體阻滯劑使用率和使用量過(guò)低，螺內(nèi)酯使用率也低，達(dá)不到中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南（2014）的要求?；鶎俞t(yī)院醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南（2014）的學(xué)習(xí)，在爭(zhēng)取血壓達(dá)標(biāo)的同時(shí)規(guī)范、合理的選擇抗心衰藥物，使高血壓患者獲得更多益處。

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（收稿日期：2016-10-08）