MIPPO技術(shù)結(jié)合PILOS手術(shù)與急診手法結(jié)合夾板治療中老年人肱骨外科頸兩部分骨折的對比研究*

匡志平 易世雄 鄒 瑜 盧衛(wèi)忠 陽曉晴 王加俊

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

MIPPO技術(shù)結(jié)合PILOS手術(shù)與急診手法結(jié)合夾板治療中老年人肱骨外科頸兩部分骨折的對比研究*

匡志平 易世雄 鄒 瑜 盧衛(wèi)忠 陽曉晴 王加俊△

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

目的 觀察微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定（MIPPO）技術(shù)結(jié)合PILOS手術(shù)治療肱骨近端骨折的可行性及臨床療效。方法 回顧分析本院自2012年3月至2015年4月具有完整隨訪資料的47例肱骨外科頸兩部分骨折。手術(shù)組22例采用MIPPO技術(shù)結(jié)合PILOS手術(shù)。采用平臥位，取肩峰外側(cè)小切口，長約4 cm，不超過肩峰下5 cm，鈍性分開三角肌，采用克氏針輔助復(fù)位，潛行插入鎖定鈦板，近端用鎖定螺釘予以固定，遠(yuǎn)端經(jīng)皮固定2～3顆鎖定螺釘。術(shù)后指導(dǎo)肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后1、2、3、6、12個月進(jìn)行臨床及影像學(xué)評估，臨床評估采用肩關(guān)節(jié)Constant評分，肱骨標(biāo)準(zhǔn)位正側(cè)位片評估骨折愈合情況。保守治療組25例同類型骨折患者采取急診手法復(fù)位夾板固定，其后指導(dǎo)功能鍛煉，定時評估。結(jié)果 全部47例患者均在處理后1年內(nèi)獲得隨訪。手術(shù)組1、2、3、6、12個月Constant評分均高于保守治療組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），手法復(fù)位夾板固定組處理后1年constant評分均高于70分，表明療效仍然滿意。手術(shù)組無腋神經(jīng)損傷、血管損傷、復(fù)位丟失、骨不連、不愈合等并發(fā)癥。結(jié)論 MIPPO技術(shù)結(jié)合PILOS手術(shù)相對于急診手法結(jié)合夾板治療中老年人肱骨外科頸兩部分骨折具有肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更快更好的優(yōu)點，但后者仍然具有滿意療效。。

肱骨近端骨折 MIPPO PILOS 急診手法復(fù)位夾板固定

肱骨近端骨折為中老年人常見骨折［1］，由于老年患者骨質(zhì)疏松，基礎(chǔ)疾病多，治療方法存在很大爭議，其治療分為保守治療和手術(shù)治療，保守治療為手法復(fù)位夾板外固定或石膏外固定等，手術(shù)治療為切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。Neer分型是臨床廣為應(yīng)用的分型方法［2］，是決策手術(shù)或保守治療的重要參考。我們總結(jié)了傳統(tǒng)手術(shù)方法，結(jié)合實際臨床，自2012年以來對Neer分型Ⅲ型兩部分骨折采用三角肌外側(cè)小切口切開復(fù)位鎖定鈦板內(nèi)固定［微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定（MIPPO）技術(shù)結(jié)合PILOS手術(shù)］，另有部分患者采用急診手法復(fù)位夾板固定，臨床效果均較滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 手術(shù)組手術(shù)指征：肱骨近端骨折Neer分型Ⅲ型兩部分骨折；患者有強烈手術(shù)意愿；經(jīng)過麻醉科、心內(nèi)科、呼吸科等評估能耐受手術(shù)者。手術(shù)禁忌癥：有嚴(yán)重內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)者；局部皮膚有感染者；有神經(jīng)血管損傷者；無明顯手術(shù)意愿者。保守組保守指征：有嚴(yán)重內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)者；無明顯手術(shù)意愿且要求保守治療者。保守組排除標(biāo)準(zhǔn)：有神經(jīng)血管損傷者；有嚴(yán)重精神疾病者；病理性骨折。

1.2 臨床資料 選取本院自2012年3月至2015年4月具有完整隨訪資料的47例肱骨外科頸兩部分骨折患者。Neer分型均為Ⅲ型（即外科頸骨折），兩部分。受傷方式：車禍9例，摔傷38例。手術(shù)組22例，男性3例，女性19例；年齡58～85歲，平均71.20歲；右側(cè)15例，左側(cè)7例。保守組25例，均為女性；年齡63～93歲，平均79.10歲；右側(cè)14例，左側(cè)11例。兩組資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 處理方法 詳細(xì)了解患者的病史，體格檢查，分析肱骨近端標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位片，同時應(yīng)評估有無其他多發(fā)傷［3］。手術(shù)組需完成與手術(shù)相關(guān)的輔助檢查，行肱骨近端CT平掃及三維重建了解骨折移位情況［4］。保守組若無嚴(yán)重內(nèi)科疾病，簽署同意書后立即手法復(fù)位夾板固定，根據(jù)不同類型施之不同手法［5-6］，其后X線評估，若無明顯成角或錯位，則不再調(diào)整，若有明顯成角或錯位，立即調(diào)整后攝片直至基本滿意。手術(shù)組擇日手術(shù)，手術(shù)方法為1）麻醉：采用靜脈復(fù)合全麻或神經(jīng)阻滯麻醉。2）采用平臥位，取肩峰外側(cè)小切口，長約4 cm，不超過肩峰下5 cm，切開皮膚、深筋膜，鈍性分開三角肌，暴露肱骨近端，用2根克氏針緊貼肩峰外側(cè)向下內(nèi)打入肱骨頭，牽引骨折遠(yuǎn)端，結(jié)合手法及克氏針撬撥，C型臂透視觀察骨折復(fù)位情況直至滿意，再克氏針臨時固定，緊貼肱骨外側(cè)潛行剝離，避免損傷腋神經(jīng)前支，緊貼肱骨前外側(cè)插入鎖定鈦板，將鈦板放置肱骨近端前外側(cè)，上距離肱骨大結(jié)節(jié)頂點0.5 cm，克氏針臨時固定鎖定鈦板孔，最遠(yuǎn)端兩孔鈦板切一0.5 cm皮膚，鈍性分離肌層，上鎖定鈦板、鉆孔、測深，上2～3顆合適長度鎖定螺釘予以固定，近端上鎖定套筒、鉆孔、測深，上合適長度鎖定螺釘予以固定，取出克氏針，若肱骨大結(jié)節(jié)穩(wěn)定性差，可用1個0可吸收線將肩袖縫合在鎖定鈦板縫扎孔上。用雙氧水、無菌生理鹽水沖洗傷口，2個0可吸收線修補深筋膜，皮膚行皮內(nèi)縫合。3）后續(xù)處理與隨訪。保守治療組給予懸吊、握拳、屈伸腕及肘關(guān)節(jié)鍛煉［5-7］，囑患者每周隨訪調(diào)整夾板位置及松緊度，直至X片提示骨折線模糊時拆除夾板。手術(shù)組術(shù)后預(yù)防感染治療1 d，術(shù)后第2天行肩關(guān)節(jié)無痛性被動功能鍛煉，加強患肢肌肉功能鍛煉［8］，術(shù)后2周拆線。

1.4 觀察項目 均在1、2、3、6、12個月行X線檢查，了解骨折愈合情況，有無內(nèi)固定物松動斷裂、肱骨頭缺血性壞死、畸形愈合、不愈合等情況。均采用肩關(guān)節(jié)Constant功能評分進(jìn)行療效分析［9］，主觀和客觀成分的比例是35/65，滿分為100分，分別由疼痛（15分）、肌力（25分）、功能活動（20分）及肩關(guān)節(jié)活動度（40分）4個子量表組成。分?jǐn)?shù)越高表明肩關(guān)節(jié)功能越好，70分以下需醫(yī)療處理。觀察并發(fā)癥：切口感染、皮膚壞死、腋神經(jīng)損傷、凍結(jié)肩等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件處理。數(shù)據(jù)描述以（±s）表示，行兩樣本t檢驗，對術(shù)前、術(shù)后各相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療各階段constant評分比較 見表1。47例患者均隨訪1年。手術(shù)組及保守組在處理1年后均療效較滿意，constant評分均在70分以上。手術(shù)組在術(shù)后1、2、3、6、12個月constant評分明顯優(yōu)于保守組（P＜0.05）。

表1 兩組治療各階段constant評分比較（分，s）

表1 兩組治療各階段constant評分比較（分，s）

與保守組比較，△P＜0.05。

組別n 3個月 6個月 12個月手術(shù)組 22 78.68±6.22△83.77±5.04△87.0±6.13△保守組 25 62.92±8.84 77.8±5.59 79.0±5.52 1個月 2個月58.5±8.57△68.54±8.16△37.44±8.29 50.28±6.80

2.2 兩組并發(fā)癥情況比較 手術(shù)組術(shù)后所有患者骨性愈合，手術(shù)組術(shù)后6個月所有患者疼痛部分減輕或完全緩解，最近臨床隨訪均未訴疼痛，無傷口感染、皮膚壞死、腋神經(jīng)損傷、肱骨頭缺血性壞死等病例。所有手術(shù)患者經(jīng)影像學(xué)檢查無內(nèi)固定錨釘松動、斷裂等現(xiàn)象。保守組固定后所有患者骨性愈合，有5例患者出現(xiàn)明顯凍結(jié)肩，導(dǎo)致constant評分明顯下降。8例患者偶有疼痛，能忍受。無明顯肱骨頭缺血性壞死病例。手術(shù)組有2例畸形愈合，保守組有4例畸形愈合，未做統(tǒng)計比較。

3 討 論

在國內(nèi)保守治療一般采取手法復(fù)位超肩夾板固定或超肩石膏固定，因為Rees等［10］認(rèn)為懸吊石膏外固定因重力影響會導(dǎo)致骨折分離或成角移位。對于本組保守治療患者，我們在夾板固定早期密切隨訪，避免腫脹消退期夾板松動導(dǎo)致骨折移位。治療后指導(dǎo)患者早期進(jìn)行功能鍛煉，主要是握拳、屈伸腕及肘關(guān)節(jié)鍛煉，肩關(guān)節(jié)因超肩夾板固定后無法功能鍛煉，這可能是導(dǎo)致出現(xiàn)5例凍結(jié)肩以及保守組constant評分明顯不如小切口手術(shù)組的主要原因。但固定后1年所有患者骨性愈合，constant評分均在70分以上，說明療效仍較滿意。

筆者認(rèn)為本組保守治療療效較滿意的原因可能為：1）最大程度保護(hù)了肩關(guān)節(jié)周圍軟組織的結(jié)構(gòu)完整及血供，雖然手法難以獲得與手術(shù)同樣滿意的對線對位，但軟組織的更小破壞是利于骨折愈合的一個重要因素，且部分患者手法能夠達(dá)到解剖復(fù)位，而手術(shù)組也有部分患者未達(dá)到解剖復(fù)位，這可能與骨折類型、手法復(fù)位及手術(shù)技巧有關(guān)；2）手法復(fù)位夾板固定后骨折端可微動，理論上有利于骨痂形成［11］；3）肩胛骨的活動可以代償盂肱關(guān)節(jié)的部分功能［12］。所以，對于那些有明顯手術(shù)風(fēng)險或者經(jīng)濟(jì)困難的患者，手法復(fù)位夾板固定是一種可以信賴的選擇。

隨著對肩關(guān)節(jié)解剖及功能認(rèn)識的加深，目前多數(shù)學(xué)者已經(jīng)接受對于骨質(zhì)疏松、移位或成角明顯的二、三部分以及年輕患者的四部分骨折切開復(fù)位內(nèi)固定的指征［13］。經(jīng)典肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛導(dǎo)致患者不愿意早期功能鍛煉，易并發(fā)肩關(guān)節(jié)僵硬。有不少研究認(rèn)為保守治療與經(jīng)典手術(shù)在肱骨近端三、四部分骨折方面兩者療效差異不明顯［14］，可能與此有部分關(guān)系，另外三、四部分骨折更加難以復(fù)位、肩袖損傷更大，也是傳統(tǒng)手術(shù)組相對于保守組優(yōu)勢不明顯的可能原因。而MIPPO技術(shù)使用切口相對于傳統(tǒng)切口明顯更小，術(shù)中無需切斷三角肌，僅縱向分離，對三角肌的收縮功能無明顯影響，理論上更利于術(shù)后早期功能鍛煉，防止術(shù)后粘連、凍結(jié)肩、肌肉萎縮并發(fā)癥。Cetik等［15］研究表明，腋神經(jīng)到肩峰前緣的平均距離是6.08 cm，到后緣的平均距離是4.87 cm，腋神經(jīng)在三角肌切開時的安全區(qū)域為一 “四邊形”，這是MIPPO技術(shù)使用的理論基礎(chǔ)。另外本組均選取NeerIII型兩部分骨折，手術(shù)相對更容易復(fù)位，肩袖影響較小，且術(shù)中可以修復(fù)損傷的肩袖［16］，可以植骨填充等，故小切口手術(shù)組術(shù)后1月、2月、3月、6月、12月constant評分明顯優(yōu)于保守組，且均具有統(tǒng)計學(xué)差異，可以解釋。

Südkamp等［13］將切口感染、肱骨頭缺血性壞死、內(nèi)翻畸形及不愈合定義為非內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥，將接骨板與肩峰撞擊、螺釘穿出、鋼板斷裂定義為內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥。本手術(shù)組無1例內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥，有2例非內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥，表現(xiàn)為術(shù)后晚期內(nèi)翻畸形，2例患者均為女性，年齡分布為83歲、85歲，可能因MIPPO技術(shù)固定肱骨頭螺釘較少、骨質(zhì)疏松［17］、早期鍛煉有關(guān)。本保守組有4例內(nèi)翻畸形愈合，可能因復(fù)位欠佳及早期松動所致。由于數(shù)量較少，兩組未做統(tǒng)計。

總之，MIPPO技術(shù)結(jié)合PILOS手術(shù)治療中老年人肱骨外科頸兩部分骨折無須廣泛暴露和剝離組織，對肩關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷小，對骨折斷端和肱骨頭血運損傷小，固定比較可靠，有利于骨折愈合和肩關(guān)節(jié)早期鍛煉及功能恢復(fù)，且術(shù)中出血少，手術(shù)時間較短，手術(shù)打擊相對經(jīng)典手術(shù)較小，是治療中老年人肱骨外科頸兩部分骨折的較理想方法，但對于重度骨質(zhì)疏松的患者有晚期畸形愈合的風(fēng)險，本研究暫未發(fā)現(xiàn)畸形愈合與constant評分有明顯相關(guān)性。對于手術(shù)風(fēng)險大、經(jīng)濟(jì)困難等患者，可選擇急診手法復(fù)位夾板固定治療，亦能夠獲得較滿意療效。尤其在費用方面，手法復(fù)位夾板固定組遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于手術(shù)組。此研究僅隨訪1年，發(fā)現(xiàn)兩組constant評分差異隨時間遷延有逐漸縮小的傾向。但本研究樣本量較小，隨訪時間較短，關(guān)于兩種治療方法療效的對比，仍需大樣本量長時間觀察以進(jìn)一步明確。

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Comparative Study between MIPPO Technique Combined with PILOS Plate and Emergency Manual Reduction Combined with Splint in Two Parts Fracture of Humerus Surgical Neck in the Elderly

KUANGZhiping，YI Shixiong，ZUO Yu，et al. Chongqing Hospital of Traditional Chinese Medicine，Chongqing 400021，China.

Objective：To investigate the feasibility and clinical efficacy of MIPPO technique combined with PILOS plate in the treatment of proximal humeral fractures.Methods：a retrospective analysis of 47 elderly patients who had two parts fractures of humerus surgical neck in our hospital from March 2012 to April 2015 with complete follow-up data.22 cases were treated with MIPPO technique combined with PILOS plate.The clinical and radiographic evaluation was performed at 1st，2nd，3rd，6th，12thmonth after operation.The clinical evaluation was performed by the constant score of shoulder joint and the standard position of the humerus image was used to evaluate the fracture healing.25 cases of the same type of fracture were treated with emergency manual reduction and splint fixation.Results：all 47 patients were followed up within 1 year after treatment.Constant scores of the operation group were higher than the conservative treatment group at 1st，2nd，3rd，6th，12th month after treatment，and the difference was statistically significant.The conservative treatment group had a constant score higher than 70 in 1 year after treatment，showing that the effect was still satisfying.There were no complications of axillary nerve injury，vascular injury，loss of reduction，and nonunion in the operation group.Conclusion：MIPPO technique combined with PILOS plate，compared with the emergency manual reduction and splint fixation，in two parts fracture of humerus surgical neck of the elderly has the advantages of better and faster recovery at shoulder joint function，but the latter still has satisfactory curative effect.

Proximal humeral fractures；MIPPO；PILOS；emergency manual reduction and splint fixation

R274.1

B

1004-745X（2017）02-0357-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.02.057

2016-06-11）

重慶市中醫(yī)院骨傷科/國家“十二五”重點?？疲恢貞c市中醫(yī)院院內(nèi)培育課題（2014-2-34）

△通信作者（電子郵箱：42363139＠qq.com）