林 敏 王慶海

（三峽大學(xué)第二人民醫(yī)院，湖北宜昌 443000）

不典型心肌梗死具表現(xiàn)不典型性、癥狀隱匿多樣等特點(diǎn)，在臨床中易被誤診或漏診，并且可能招致不良結(jié)局。本文通過不典型心肌梗死案例1例，并結(jié)合近幾年有關(guān)的研究進(jìn)展及臨床資料，就不典型心肌梗死患者的診治、發(fā)病機(jī)制、臨床特點(diǎn)、心電圖特點(diǎn)等作分析，以深化對(duì)不典型心肌梗死的認(rèn)識(shí)。

1 病例介紹

61歲男性患者因“突發(fā)咽部疼痛2天余”來我院耳鼻喉科門診就診，無發(fā)熱、咳嗽、胸痛及惡心嘔吐等不適。咽部疼痛呈間歇性發(fā)作，與進(jìn)食及吞咽無關(guān)。既往有高血壓病史，未給予特殊處理，無心臟病等特殊病史。入院查體：BP：174/92 mmHg，P：98 次 /分，R：23 次 /分，T：36.5℃，神志清晰，咽部黏膜可見充血，兩側(cè)扁桃體I°，余未見明顯異常；腹部查體未見明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC為17.2×109/L，N 0.89，L 0.09，RBC 為 4.51×1012/L，Hb：125 g/L。血糖、尿便常規(guī)、胸部平片未見明顯異常。心電圖：1.竇性心律 2.不完全性室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。臨床診斷為：1.急性咽炎 2.高血壓病。給予口服抗生素及控制性降壓等對(duì)癥治療，4 h后，患者咽痛癥狀較前加劇，持續(xù)約20 min，同時(shí)患者出現(xiàn)胸悶和胸部不適感，急查心電圖：II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高?；?yàn)結(jié)果顯示：CK-MB 16.69 ng/mL，MYO 140.01 ug/L，cTnI 12.416 ng/mL。調(diào)整臨床診斷為：1.急性心肌梗死 2.高血壓病。

2 討論

2.1 發(fā)病特點(diǎn)

臨床實(shí)踐中，急性心肌梗死患者多數(shù)都會(huì)有著典型的臨床表現(xiàn)，并且在實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查上呈現(xiàn)特征性表現(xiàn)。然而，部分患者臨床表現(xiàn)不典型，并未出現(xiàn)典型心肌梗死患者的實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查等特征性表現(xiàn)[1-3]。本病例中，患者因咽部不適就診于耳鼻喉科門診，加之急性咽炎的發(fā)病率極高，故較容易誤診為急性咽炎發(fā)作。咽炎發(fā)作的癥狀不典型：慢性者病史較長，可有咽部異物感及咽癢不適等癥；急性者多有誘因，如感染等，且同時(shí)咽部可伴明顯充血。而以咽部不適為首發(fā)癥狀的不典型急性心肌梗死患者咽痛癥狀突出，而發(fā)病誘因及病史不典型。不典型心肌梗死臨床表現(xiàn)可多樣，主要表現(xiàn)為：①疼痛部位改變，易被誤診為牙周炎、咽喉炎等其他疾病。②呼吸道癥狀：是由于支氣管平滑肌收縮和迷走神經(jīng)功能亢奮等引起的。③消化系統(tǒng)癥狀：無任何誘因且不可用消化系統(tǒng)疾病解釋的上腹痛等消化道癥狀，并且經(jīng)消化方面的治療后，患者病情不能減輕。④其他不典型癥狀包括主要包括突發(fā)的急性心力衰竭、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、不同類型的心律失常等。

2.2 心電圖特點(diǎn)

心電圖是診斷急性心肌梗死最為方便快速的方式之一，然而有時(shí)并不能得到患者典型的改變，僅見ST-T或QRS波變化等[4]。本例中患者有不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯的表現(xiàn)，影響了因心肌梗死而導(dǎo)致心電圖改變的觀察。因不能及時(shí)識(shí)別不典型心肌梗死心電圖變化而造成誤診或漏診的原因主要包括：①急性期損傷認(rèn)識(shí)不夠，未能及時(shí)復(fù)查心電圖；②心電圖同時(shí)有其他異常，干擾了急性心肌梗死的判讀；③常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)并不能夠表現(xiàn)出異常，需要加做十八導(dǎo)聯(lián)；④梗死面積較小，而未形成異常Q波。

2.3 不典型心肌梗死無痛性機(jī)制

不典型心肌梗死癥狀不突出與多種因素相關(guān)：①老年人心臟植物神經(jīng)變性，痛閾的增高以及敏感性反應(yīng)較差而引起急性心肌梗死患者無癥狀發(fā)生有關(guān)；②長期高血壓可引起腦血管的變化，腦部的循環(huán)出現(xiàn)問題，大腦調(diào)節(jié)緊接著出現(xiàn)障礙并導(dǎo)致各項(xiàng)反應(yīng)遲鈍，以至痛覺遲鈍；③糖尿病患者多存在心臟交感神經(jīng)及迷走神經(jīng)的損害，因此急性心肌梗死常是沒有疼痛的；④因冠脈長時(shí)間的得不到足夠的血供，心肌會(huì)發(fā)生一系列的變化，如纖維化和變性等，這些損傷性的變化會(huì)影響感覺神經(jīng)的敏感性，使得患者對(duì)疼痛不敏感；⑤并發(fā)腦卒中和嚴(yán)重心律失常、休克等的患者，疼痛多被當(dāng)前危重癥狀所掩蓋，或因患者自身不能表述其疼痛，造成無痛的假象。

3 臨床工作中的診治要點(diǎn)

不典型急性心肌梗死的患者存活率比較低，因?yàn)樵摷膊〉牟坏湫捅憩F(xiàn)，使得大多數(shù)患者在治療時(shí)易出現(xiàn)誤診現(xiàn)象，而導(dǎo)致急性心肌梗死治療不及時(shí)或更危險(xiǎn)的心血管事件發(fā)生。臨床醫(yī)生因?qū)陀^資料進(jìn)行具體分析做到心中有數(shù)：重視病史及臨床表現(xiàn)：詳細(xì)全面詢問病史、完善的體格檢查是避免誤診的關(guān)鍵。同時(shí)，在診治過程中還應(yīng)注意該疾病的常見誘因，包括：（1）識(shí)別高危人群：中老年患者屬于不典型心肌梗死的高危群體；同時(shí)，應(yīng)引起高度重視高血壓、糖尿病、心腦血管等高危險(xiǎn)患者；（2）警惕癥狀不典型患者：①突發(fā)無明顯誘因的危重心律失常、心力衰竭和休克；②突發(fā)腦循環(huán)障礙的表現(xiàn)，如暈厥；③突發(fā)上腹部疼痛、惡心嘔吐伴大汗淋漓者；④突發(fā)牙痛、咽痛、下頜部痛、耳痛而原因不明者。

綜上所述，不典型心肌梗死患者臨床表現(xiàn)多種多樣，在臨床工作中，必須結(jié)合患者的臨床體征與心電圖檢查等綜合分析判斷，才能有效提高不典型急性心肌梗死患者的正確診斷率和成功就診率。

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