李成　秦治明

摘要：目的 探討可切除肺癌伴不同肺葉結(jié)節(jié)的診斷及治療。方法 回顧性分析2014年1月～2016年11月我科38例手術(shù)切除肺癌原發(fā)灶及肺內(nèi)結(jié)節(jié)患者的臨床資料，分別從結(jié)節(jié)大小、數(shù)量，肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，PET-CT檢查，原發(fā)癌分期及結(jié)節(jié)與原發(fā)灶的位置關(guān)系等方面進(jìn)行鑒別分析。結(jié)果 38例肺癌患者均行手術(shù)切除不同肺葉結(jié)節(jié)，病理檢查提示良性結(jié)節(jié)，其中纖維組織16例、炎性假瘤5例、錯(cuò)構(gòu)瘤3例、硬化性血管瘤1例、其他良性病變13例。結(jié)論 肺癌伴不同肺葉結(jié)節(jié)應(yīng)積極通過(guò)各種臨床方法及手段鑒別診斷，伴隨肺葉結(jié)節(jié)積極行楔形切除手術(shù)治療。

關(guān)鍵詞：肺惡性腫瘤；肺內(nèi)結(jié)節(jié)；原發(fā)灶

Abstract：Objective To study the diagnosis and treatment of resectable lung cancer with different lung nodules.Methods A retrospective analysis of January 2014～2016 November，the clinical data of 38 cases of surgical resection of primary lung cancer and pulmonary nodule patients，respectively from the nodule size，number，hilar，mediastinal lymph node metastasis，PET-CT examination，primary cancer and primary tumor nodules and positional relationships are identified and analyzed.Results 38 cases of patients with lung cancer underwent surgical resection of different lung nodules， pathological examination showed benign nodules，including 16 cases of fibrous tissue，5 cases of inflammatory pseudotumor，3 cases of hamartoma，1 cases of sclerosing hemangioma，other benign the lesions in 13 cases.Conclusion The lung cancer with different lung nodules should be actively through various clinical differential diagnosis methods，with lung nodules active wedge resection surgery.

Key words：Lung neoplasms；Pulmonary nodules；Primary foci

近年來(lái)由于空氣污染、吸煙等各種因素的影響，肺癌已逐漸成為我國(guó)發(fā)病率最高的惡性腫瘤，肺癌已成為全球死亡率第一位的惡性腫瘤[1]。伴隨著臨床醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的進(jìn)步以及人們健康意識(shí)的普遍提高，目前肺癌的檢出率在不斷提高，尤其是早中期肺癌，可積極外科干預(yù)改善生存周期。但在臨床實(shí)踐中，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)肺癌原發(fā)灶以外其他部位的肺內(nèi)小結(jié)節(jié)，包括與原發(fā)灶同一肺葉、同側(cè)肺不同葉、對(duì)側(cè)肺組織或者圍繞在原發(fā)灶周邊形成的衛(wèi)星結(jié)節(jié)。如原發(fā)灶以外的肺內(nèi)小結(jié)節(jié)為惡性，則臨床分期可以為T(mén)3、T4、M1期，或者雙原發(fā)肺癌；如為良性肺內(nèi)小結(jié)節(jié)，則為Ⅰ期肺癌，其預(yù)后較好。病灶的局部侵犯范圍以及是否伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移決定了手術(shù)的可行性和方式選擇，因此，鑒別診斷這類伴隨肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的良惡性，對(duì)于肺癌的TNM臨床分期及治療方法的選擇至關(guān)重要。既往有報(bào)道，通過(guò)肺內(nèi)結(jié)節(jié)的形態(tài)學(xué)可判斷其為原發(fā)性肺癌或者其他惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移，原發(fā)肺癌伴肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，尤其3個(gè)以上轉(zhuǎn)移性可能性大[2，3]。然而肺癌伴單個(gè)肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的良惡性的研究報(bào)道較少，本文通過(guò)我科38例肺癌伴單個(gè)肺內(nèi)結(jié)節(jié)手術(shù)患者資料的回顧性分析，就此進(jìn)行相關(guān)臨床研究。

1 資料與方法

1.1一般資料 取我院38例肺癌伴單個(gè)肺內(nèi)結(jié)節(jié)手術(shù)患者，男25例，女13例，年齡32～81歲，平均年齡56歲。19例有臨床癥狀如咳嗽、咳痰、痰中帶血、胸痛等表現(xiàn)，18例無(wú)臨床癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)肺部占位，1例為肺癌術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)。

1.2伴發(fā)結(jié)節(jié)的影像學(xué)特點(diǎn) 38例病例中肺癌伴發(fā)小結(jié)節(jié)主要CT表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀鈣化影、小斑片影等，均無(wú)明顯分葉、毛刺、胸膜凹陷征等惡性腫瘤征象。本組患者中12例術(shù)前PET-CT檢查結(jié)果，其中小結(jié)節(jié)中代謝活性輕度增高有6例，未見(jiàn)增高6例，均提示良性病變；余26例患者術(shù)前因不同原因未行PET-CT檢查。

1.3治療方法 所有患者均行手術(shù)治療，手術(shù)方式為氣管插管全身靜脈復(fù)合麻醉下行原發(fā)灶肺葉切除+肺結(jié)節(jié)楔形切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)。手術(shù)步驟：先行胸腔鏡探查、楔形切除結(jié)節(jié)，術(shù)中送快速冰凍病檢為良性病變，進(jìn)一步行原發(fā)灶肺葉切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)。本組采用胸腔鏡手術(shù)25例，剖胸手術(shù)13例。術(shù)后淋巴結(jié)病檢發(fā)現(xiàn)，伴肺門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移6例，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移8例，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移24例。

2 結(jié)果

2.1肺癌伴發(fā)小結(jié)節(jié)大小分布 本組所有病例中伴隨的肺內(nèi)小結(jié)節(jié)均與肺癌原發(fā)灶處于不同肺葉。根據(jù)胸部CT檢查提示，結(jié)節(jié)大小<0.5 cm的7例，結(jié)節(jié)大小在0.5～1.0 cm的20例，結(jié)節(jié)大小在1.0～2.0 cm的8例，結(jié)節(jié)大小>2.0 cm的3例。

2.2原發(fā)性肺癌的病理分期 38例均為可以手術(shù)切除原發(fā)病灶的非小細(xì)胞癌，其中腺癌26例，鱗癌10例，小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例，肺透明細(xì)胞肉瘤1例。按照國(guó)際抗癌聯(lián)盟（2009）TNM分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行術(shù)后病理分期：原位癌1例，Ⅰa期13例，Ⅰb期9 例，Ⅱa期5例，Ⅱb期3例，Ⅲa期6例。38例肺結(jié)節(jié)均通過(guò)楔形切除術(shù)獲得病理診斷，其中纖維組織16例，炎性假瘤5例，錯(cuò)構(gòu)瘤3例，硬化性血管瘤1例，其他良性病變13例。

3 討論

隨著檢查手段的不斷進(jìn)步，人們的健康體檢意識(shí)越來(lái)越高，尤其是有吸煙史并且吸煙指數(shù)>400支/年的高危人群[4]，臨床上肺癌檢出率越來(lái)越高，一旦檢出肺癌，首選手術(shù)治療。但同時(shí)可能會(huì)發(fā)現(xiàn)肺癌伴不同肺葉的小結(jié)節(jié)，這些肺結(jié)節(jié)一般距主支氣管較遠(yuǎn)，纖維支氣管鏡活檢困難，CT引導(dǎo)下穿刺一般不容易取到標(biāo)本，很難直接定性這類結(jié)節(jié)，PET-CT僅能通過(guò)糖代謝活性初步判斷結(jié)節(jié)良惡性，但不能鑒別惡性來(lái)源是轉(zhuǎn)移還是雙原發(fā)癌來(lái)源，對(duì)于直徑<1 cm，尤其<5 mm的結(jié)節(jié)，PET-CT診斷準(zhǔn)確率明顯降低。

有報(bào)道稱非小細(xì)胞肺癌患者中16%～28%術(shù)前CT發(fā)現(xiàn)與原發(fā)灶不同肺葉的小結(jié)節(jié)，這些結(jié)節(jié)可能是良性結(jié)節(jié)，可能是惡性結(jié)節(jié)，而惡性結(jié)節(jié)來(lái)源于轉(zhuǎn)移癌或者雙原發(fā)癌。由于轉(zhuǎn)移癌結(jié)節(jié)和雙原發(fā)癌臨床分期明顯不同，故兩者預(yù)后明顯不同[5]，所以肺癌伴隨不同肺葉小結(jié)節(jié)的鑒別診斷對(duì)最佳治療方案的選擇具有重要的指導(dǎo)意義，關(guān)系到患者最優(yōu)治療選擇。例如原發(fā)癌對(duì)側(cè)肺結(jié)節(jié)術(shù)前判定考慮為良性結(jié)節(jié)，會(huì)推薦患者選擇手術(shù)。但對(duì)側(cè)良性結(jié)節(jié)或雙原發(fā)癌術(shù)前CT考慮來(lái)源于肺內(nèi)轉(zhuǎn)移，早期肺癌可能不會(huì)選擇手術(shù)而延誤最佳治療時(shí)機(jī)。另外，即使不同肺葉小結(jié)節(jié)是良性，但遠(yuǎn)期也可能轉(zhuǎn)化為惡性小結(jié)節(jié)，可選擇積極行手術(shù)治療。Munden等曾經(jīng)報(bào)道的一組小結(jié)節(jié)58%為惡性，而于2010年隨訪<4 mm的另一組小結(jié)節(jié)28%為惡性[6，7]。一般認(rèn)為亞洲結(jié)核感染率較高，因此，亞洲肺癌人群伴隨不同肺葉小結(jié)節(jié)良性比例更高。

肺癌伴隨肺內(nèi)結(jié)節(jié)的性質(zhì)還與大小有關(guān)。Ginsberg等[8]報(bào)道針對(duì)單純肺部小結(jié)節(jié)患者，直徑<5 mm結(jié)節(jié)更傾向于良性，而5～10 mm結(jié)節(jié)更傾向于惡性。肺癌伴隨<5 mm結(jié)節(jié)較單純肺部小結(jié)節(jié)惡性可能性更大。按照目前第7版的肺癌TNM分期，同側(cè)肺結(jié)節(jié)不管是良性還是惡性，均需行手術(shù)治療。而肺癌對(duì)側(cè)肺部>5 mm結(jié)節(jié)可先行胸腔鏡（VATS）下楔形切除術(shù)，病理結(jié)果回示后決定進(jìn)一步手術(shù)方式。胸腔鏡下小結(jié)節(jié)定位困難時(shí)，臨床上有了勾針等CT下定位技術(shù)，提高了取到小結(jié)節(jié)的成功率[9]。<5 mm結(jié)節(jié)可隨訪觀察，考慮到肺癌伴隨小結(jié)節(jié)多數(shù)為良性，由于身體原因或者自身要求對(duì)側(cè)小結(jié)節(jié)不能病理確診時(shí)需堅(jiān)持復(fù)查隨訪。本組38例結(jié)節(jié)直徑<1 cm占27例，大多數(shù)良性結(jié)節(jié)都較小。小結(jié)節(jié)距離肺癌原發(fā)灶越近的結(jié)節(jié)惡性可能性越大，報(bào)道稱距原發(fā)灶2 cm以內(nèi)的單發(fā)結(jié)節(jié)，轉(zhuǎn)移癌可能性大大增加。本組病例均為不同肺葉的小結(jié)節(jié)，距離原發(fā)灶均>2 cm，均為良性小結(jié)節(jié)，與既往報(bào)道基本相符。肺癌的分期與結(jié)節(jié)良惡性有關(guān)，Ⅰ期肺癌伴有的不同肺葉結(jié)節(jié)為惡性的可能性較其他分期小。術(shù)后病檢回示38例中Ⅰ期肺癌占22例，Ⅰ期肺癌伴隨不同肺葉結(jié)節(jié)為良性結(jié)節(jié)的可能性較大。報(bào)道稱無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多原發(fā)性肺癌術(shù)后5年生存率50%左右[10]。故肺癌伴不同肺葉結(jié)節(jié)不能確診是轉(zhuǎn)移的都應(yīng)積極手術(shù)。

由于本次樣本容量偏小，可能存在誤差，后續(xù)可擴(kuò)大樣本容量深入研究，肺癌伴不同肺葉小結(jié)節(jié)的良惡性鑒別涉及到患者的最優(yōu)治療選擇以及遠(yuǎn)期預(yù)后情況，臨床上有非常重要的研究意義。

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編輯/楊倩