陳軍　王少軍　汪劉華

摘要：目的 探討在甲狀腺全切除術(shù)中如何有效保護(hù)甲狀旁腺，從而預(yù)防術(shù)后甲狀旁腺功能減退或低下。方法 選取75例行甲狀腺全切除術(shù)的病例，該病例術(shù)中均進(jìn)行甲狀旁腺保護(hù)，具體體現(xiàn)：①精細(xì)的手術(shù)解剖進(jìn)行甲狀旁腺術(shù)中識別和定位；②精確的甲狀旁腺被膜解剖；③確切的保護(hù)甲狀旁腺血供。術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺血供受損或被誤切則行自體移植。觀察術(shù)后近、遠(yuǎn)期有無低鈣血癥發(fā)生。結(jié)果 近期發(fā)生低鈣血癥38例（50.6%），予靜脈補鈣，最快5 d內(nèi)出院前恢復(fù)正常，出院后繼續(xù)口服葡萄糖酸鈣和維生素D，最慢術(shù)后一月內(nèi)恢復(fù)正常。術(shù)后隨訪1～5月，未出現(xiàn)遠(yuǎn)期低鈣血癥情況。結(jié)論 術(shù)中完整保護(hù)甲狀旁腺，是避免甲狀腺全切除手術(shù)后甲狀旁腺功能減退最為有效的手段。行雙側(cè)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃時，至少保留2個甲狀旁腺，可有效防止術(shù)后永久性甲狀旁腺功能低下的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：甲狀腺全切除術(shù)；甲狀旁腺；甲狀旁腺功能低下；低鈣血癥

Abstract：Objective To explore how to effectively protect the parathyroid gland in total thyroidectomy，thus preventing postoperative hypoparathyroidism or low.Methods 75 cases of total thyroidectomy were selected.The patients were treated with parathyroid gland during operation. ①The fine anatomy was used to identify and locate the parathyroid surgery②Accurate parathyroid anatomy；③the exact protection of parathyroid blood supply.Intraoperative timely detection of parathyroid blood supply or was mistakenly autologous transplantation.Observation of postoperative near and long-term presence or absence of hypocalcemia.Results 38 cases（50.6%）of hypercalcemia occurred in the near future， intravenous calcium supplementation，the fastest 5 d returned to normal before discharge，after oral discharge of calcium gluconate and vitamin D，the fastest one month after the return to normal.The postoperative follow-up of 1 to 5 months，there is no long-term hypocalcemia.Conclusion Intraoperative protection of parathyroid gland is the most effective means to avoid hypothyroidism after total thyroidectomy.Line bilateral Ⅵ lymph node dissection，at least 2 to retain the parathyroid gland，which can effectively prevent the occurrence of postoperative permanent hypoparathyroidism.

Key words：Thyroidectomy；Parathyroid；Hypoparathyroidism；Hypocalcemia

甲狀旁腺功能減退或低下是甲狀腺全切除術(shù)后最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。盡管目前治療方法有甲狀旁腺腺瘤的同種異體移植、帶血管蒂的異體甲狀旁腺移植、自體甲狀旁腺的胸鎖乳突肌種植等[1-3]，但毫無疑問，術(shù)中仔細(xì)解剖、精細(xì)操作從而確切保護(hù)甲狀旁腺是最直接、最有效的方法。甲狀腺全葉切除術(shù)中，尤其是對于甲狀腺癌患者行頸部淋巴結(jié)清掃時，易損傷或誤切甲狀旁腺。本研究共選取75例行甲狀腺全葉切除病例，其中包括儀征市人民醫(yī)院2014年4月～2015年7月20例，南京鼓樓醫(yī)院2015年3月～7月55例。該75例患者術(shù)中均行甲狀旁腺保護(hù)，術(shù)后收到較好效果，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本研究共75例患者，包括儀征市人民醫(yī)院2014年4月～2015年7月20例，南京鼓樓醫(yī)院2015年3月～7月55例。其中男性27例，女性48例，年齡23～76歲，平均年齡53歲。所有患者首發(fā)癥狀均為輔助檢查或觸診發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫塊，腫塊直徑1～4 cm，其中首次手術(shù)者68例，甲狀腺腫塊復(fù)發(fā)二次手術(shù)者7例。所有病例均經(jīng)術(shù)中快速病理及術(shù)后石蠟病理檢查證實：單側(cè)甲狀腺癌60例，橋本氏病合并甲狀腺乳頭狀癌3例，雙側(cè)甲狀腺癌11例，甲狀腺左葉乳頭狀癌次全切除術(shù)后復(fù)發(fā)1例。

1.2手術(shù)術(shù)式 雙側(cè)甲狀腺全葉切除75例，其中69例行Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃，5例加行單側(cè)功能性頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃，1例加行雙側(cè)功能性頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃。

1.3術(shù)中甲狀旁腺的保護(hù) 全組均全麻插管，甲狀腺拉鉤向外牽引頸前肌群，暴露甲狀腺，先分離甲狀腺下極，超聲刀將甲狀腺下極、氣管前血管分支離斷，緊靠甲狀腺真被膜于甲狀腺中后部和腺體背側(cè)分別結(jié)扎甲狀腺下動脈分支，注意識別并保留甲狀腺下動脈的上行支及下甲狀旁腺組織。然后分離甲狀腺中靜脈，遠(yuǎn)端用超聲刀離斷，再用超聲刀分離甲狀腺上極周圍之疏松結(jié)締組織，術(shù)中注意保護(hù)喉上神經(jīng)及喉返神經(jīng)，用超聲刀離斷甲狀腺上極動靜脈及甲狀腺上動脈前支外側(cè)支，保留其后支。在氣管前予超聲刀游離腺體至對側(cè)，完整切除一側(cè)甲狀腺腺葉，標(biāo)本常規(guī)送快速病理檢查。若快速病理證實為甲狀腺癌，則同時行對側(cè)甲狀腺加峽部切除，行患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃或加同側(cè)功能性頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。甲狀旁腺一般為淡黃色、淡紅色或紅褐色，與脂肪組織類似。術(shù)中應(yīng)常規(guī)仔細(xì)檢查取下的標(biāo)本有無甲狀旁腺組織，發(fā)現(xiàn)可疑者，取少量組織送快速病理檢查。病理明確診斷后，可將誤切的甲狀旁腺組織切成盡可能小的碎片埋植于同側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)[4]。

2結(jié)果

2.1甲狀旁腺的數(shù)目 本組75例患者均行甲狀腺雙側(cè)腺葉切除，其中術(shù)中確認(rèn)甲狀旁腺數(shù)目4枚者57例，3枚者15例，2枚者3例。所有上甲狀旁腺均確認(rèn)，下位甲狀旁腺因位置變異較大，有時難以發(fā)現(xiàn)，或缺失。一般術(shù)中發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺，即予以保護(hù)，本組病例每例保留2～4個甲狀旁腺，5例甲狀旁腺行自體移植，均未出現(xiàn)永久性甲狀旁腺功能低下。術(shù)后38例出現(xiàn)四肢麻木感，均于術(shù)后48 h內(nèi)出現(xiàn)，出現(xiàn)最快的患者發(fā)生在術(shù)后8 h。

2.2甲狀旁腺功能的監(jiān)測 對38例術(shù)后出現(xiàn)四肢麻木癥狀的甲狀腺雙側(cè)切除患者，監(jiān)測甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）及血電解質(zhì)。結(jié)果顯示，PTH降低（4.5～14.8 pg/ml），低鈣血癥（血鈣值：1.44～1.85 mmol/L）。予靜脈輸注10%葡萄糖酸鈣30～40 mL，最快5d內(nèi)恢復(fù)正常，部分患者出院后繼續(xù)口服葡萄糖酸鈣和維生素D后逐漸恢復(fù)，最慢術(shù)后1月內(nèi)恢復(fù)正常。術(shù)后定期隨訪，目前未出現(xiàn)永久性低鈣血癥。

3討論

術(shù)中損傷甲狀旁腺是引起術(shù)后甲狀旁腺功能減退的主要原因。而術(shù)中對于甲狀旁腺最簡單的保護(hù)方法即是原位保護(hù)技術(shù)，具體包括3個方面：①精細(xì)的手術(shù)解剖以進(jìn)行甲狀旁腺術(shù)中識別和定位；②精確的甲狀旁腺被膜解剖；③確切的保護(hù)甲狀旁腺血供。

正常甲狀旁腺在外形上多為扁圓型或卵圓形，重量約50 mg，黃褐色或淡黃色，表面可見血管。正常人中80%為4個旁腺， 13%為3個旁腺，6%為5個旁腺。而<3個或>5個者少見。通長左右各2個，上下兩對共4個。上一對甲狀旁腺一般位于甲狀腺側(cè)葉后緣的中部，相當(dāng)于環(huán)狀軟骨下緣平面；下一對甲狀旁腺多位于甲狀腺側(cè)葉下1/3的后方，鄰近喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈交叉處。故有學(xué)者將以喉返神經(jīng)和甲狀腺下動脈交叉上方1 cm為圓心，直徑2 cm的區(qū)域稱為 “甲狀旁腺熱區(qū)”[5]。由于下一對甲狀旁腺解剖位置不確定，在實際手術(shù)中常常會出現(xiàn)術(shù)野內(nèi)探查不到的情況。筆者采用被膜解剖法（capsular dissection）對甲狀旁腺完整保護(hù)，即緊靠甲狀腺真被膜精細(xì)化解剖，保留甲狀腺下動脈至甲狀腺被膜間的組織，最大限度保留甲狀旁腺的血供，有效預(yù)防甲狀旁腺功能低下等并發(fā)癥。另外，需要注意的是甲狀旁腺的供血血管非常脆弱，術(shù)中剝離、牽拉和使用超聲刀或電刀分離其周圍組織等均可引起甲狀旁腺周圍毛細(xì)血管的痙攣或血栓形成。術(shù)中精細(xì)化被膜解剖，保持術(shù)野清晰，有利于甲狀旁腺的識別。術(shù)中筆者常發(fā)現(xiàn)血供受損的甲狀旁腺腺體色澤變暗，可先予以被膜切開減壓，顏色好轉(zhuǎn)者則保留，無明顯變化的建議行自體移植。

規(guī)范的甲狀腺癌手術(shù)普遍行甲狀腺雙側(cè)腺葉切除加患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)[6]，術(shù)中容易損傷甲狀旁腺。行Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃的甲狀腺癌患者，如何有效避免甲狀旁腺誤切或損傷是甲狀腺外科的重點和難點。Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)是甲狀腺乳頭狀癌的第一站轉(zhuǎn)移，然后再轉(zhuǎn)移至頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)，直至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)乃常規(guī)清掃范圍。下甲狀旁腺與該區(qū)淋巴結(jié)關(guān)系緊密，有時腫大淋巴結(jié)與甲狀旁腺肉眼難以分辨，特別是甲狀腺全切除加雙側(cè)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃的病例，下甲狀旁腺誤切或損傷較在所難免。一般要保留2個甲狀旁腺，至少保留1枚[7]，以防止永久性甲狀旁腺功能低下。本組75例均行甲狀腺雙葉腺葉切除，其中74例行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，有38例發(fā)生術(shù)后一過性低鈣血癥，占50.6 %（38/75），無永久性低鈣血癥發(fā)生，證明術(shù)中甲狀旁腺保護(hù)技術(shù)的應(yīng)用取得了較好的療效。

預(yù)防和避免術(shù)后甲狀旁腺功能減退或低下的關(guān)鍵在于術(shù)中有效識別和確切保護(hù)甲狀旁腺。熟練掌握甲狀腺、甲狀旁腺的解剖和血供是其基本要求。術(shù)中精細(xì)化操作，對血供受到損傷的甲狀旁腺或術(shù)中誤切者可行自體移植。鼓樓醫(yī)院甲乳外科將誤切的甲狀旁腺予以切碎，植入同側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)，收到很好效果。

參考文獻(xiàn)：

[1]王志宏，張浩.異體甲狀旁腺移植現(xiàn)狀與展望[J].中國實用外科雜志，2012，32（5）：412-414.

[2]王平，王勇，曹利平.甲狀旁腺自體移植手術(shù)方式與功能判斷[J].中國實用外科雜志，2012，32（5）：412-414.

[3]Wei T，Li Z，Jin J，et al.Autotransplantation of Inferior Parathyroid glands during central neck dissection for papillary thyroid carcinoma：a retrospective cohort study[J].International Journal of Surgery，2014，12（12）：1286.

[4]Grodski S，Cornford L，Sywak M，et al.Routine level VI lymph node dissection for papillary thyroid cancer：surgical technique[J].Anz Journal of Surgery，2007，77（4）：203–208.

[5]Hindie E，Urena P，Jeanguillaume C，et al.Preoperative imaging of parathyroid glands with technetium-99m-labelled sestamibi and iodine-123 subtraction scanning in secondary hyperparathyroidism[J]. Lancet，1999，353（9171）：2200-4.

[6]Raffaelli M，Crea C D，Sessa L，et al.Ipsilateral Central Neck Dissection Plus Frozen Section Examination Versus Prophylactic Bilateral Central Neck Dissection in cN0 Papillary Thyroid Carcinoma[J].Annals of Surgical Oncology，2015，22（7）：1-7.

[7]Song C M.Relationship between hypoparathyroidism and the number of parathyroid glands preserved during thyroidectomy[J]World Journal of Surgical Oncology，2014，12（1）：200.

編輯/肖慧