邱少博　姚維成　李照建

摘要：目的 探討CTA在腦出血急性期的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 對(duì)我科近3年收治的 150 例腦出血的患者，其中蛛網(wǎng)膜下腔出血102例、腦內(nèi)血腫40例、腦室內(nèi)血腫8例，在腦出血急性期行CTA 篩查，CTA 通過(guò)最大密度投影（MIP）、容積重建術(shù)（VRT）方法獲得圖像，以 DSA 檢查或手術(shù)作為金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較，指導(dǎo)臨床治療方案。結(jié)果 在102例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者中 CTA檢查出動(dòng)脈瘤90例，10例陰性，2例假陰性，均通過(guò)DSA及手術(shù)證實(shí)；40例腦內(nèi)血腫患者中CTA檢查出動(dòng)脈瘤4例，動(dòng)靜脈畸形4例，硬腦膜動(dòng)靜脈瘺3例，煙霧病9例，動(dòng)脈狹窄（包括單支或多支）7例，陰性13例；8例腦室內(nèi)血腫患者中煙霧病4例，動(dòng)靜脈畸形3例，陰性1例。結(jié)論 CTA是一種安全、無(wú)創(chuàng)、可靠的腦血管成像技術(shù)，在腦出血急性期有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

關(guān)鍵詞：CTA；腦出血；急性期；價(jià)值

腦出血是一種起病急、病情危重的疾病，嚴(yán)重危害患者的生命健康。因此，腦出血早期診斷、病因分析工作意義重大。臨床工作中需要一種快速而簡(jiǎn)便的檢查方法作出初步鑒別診斷以指導(dǎo)進(jìn)一步治療，由于影像技術(shù)的迅速發(fā)展，CTA 在臨床中應(yīng)用越來(lái)越廣泛[1，2]，本文就近3年收治的腦出血的患者通過(guò) CTA 篩查結(jié)果分析，探討CTA 在腦出血急性期的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 150例急性腦出血的患者，伴高血壓112例，不伴有高血壓病38例，其中男83例，女67例，年齡33～82歲，平均年齡（51±12.1）歲，發(fā)病時(shí)間在2 w內(nèi)，臨床表現(xiàn)為突發(fā)頭痛132例，不同程度的意識(shí)障礙35例，偏癱44例，癲癇3例，失語(yǔ)10例，感覺(jué)障礙5例，視力障礙6例，腦疝2例。

1.2自發(fā)性腦出血部位 蛛網(wǎng)膜下腔出血102例、腦內(nèi)血腫40例、腦室內(nèi)血腫8例，其中額葉血腫6例，顳葉血腫10例，頂枕部血腫4例，基底節(jié)區(qū)血腫20例。

1.3方法 CTA 檢查采用GE64排螺旋CT，先常規(guī)顱腦CT掃描，確定掃描范圍，層厚5 mm，120 KV，80 mA，然后用18號(hào)靜脈針經(jīng)肘正中靜脈入路注射非離子型造影劑歐乃派克（Iohexol，300 mg/ml），劑量 50～60 ml，同時(shí)注射40～50 ml生理鹽水，對(duì)比劑注射速率4.5～5.0 ml/s。采用智能監(jiān)控軟件選定一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈作為監(jiān)控血管，觸發(fā)閾值設(shè)為100 Hu，120 kV，140 emAs，0.5 sP360b，掃描層厚：0.625 mm，圖像重建層厚1mm，層間距0.625 mm。等待感興區(qū)觸發(fā)值到達(dá)后開始掃描，掃描完成后退出檢查界面，檢查過(guò)程中要密切關(guān)注患者情況，造影劑注射的壓力曲線。所有病例均行圖像后處理技術(shù)：圖像后處理技術(shù)在專用的3D后處理工作站上進(jìn)行。包括①容積重建（volume rendering，VR）：采用多種偽彩和多種模式處理，系列圖像顯示，包括薄層處理顯示；②最大密度投影（MIP）重建：對(duì)細(xì)節(jié)區(qū)域采用不同厚度的層塊進(jìn)行處理，包括矢狀、冠狀和軸位等。在重建全部完成后對(duì)重建后的血管采取多角度照相，最終以圖片形式呈現(xiàn)在影像膠片中。DSA檢查：經(jīng)股動(dòng)脈插管六血管多角度投射成像，為證實(shí)動(dòng)脈瘤的解剖情況，常規(guī)采用斜位投射和放大處理，同時(shí)行3D造影成像。

2 結(jié)果

102例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者中CTA檢查出動(dòng)脈瘤90例，另有2例假陰性，2例假陽(yáng)性，10例陰性，均通過(guò)DSA及手術(shù)證實(shí)；40例腦內(nèi)血腫患者中CTA檢查出動(dòng)脈瘤4例，動(dòng)靜脈畸形4例，硬腦膜動(dòng)靜脈瘺3例，煙霧病9例，動(dòng)脈狹窄（包括大腦前動(dòng)脈和或大腦中動(dòng)脈）7例，陰性13例；8例腦室內(nèi)血腫患者中煙霧病4例，動(dòng)靜脈畸形3例，陰性1例。

3 討論

腦出血是神經(jīng)外科中常見的急性腦血管病，大部分伴有高血壓病史，急性期容易發(fā)生再出血，嚴(yán)重影響患者病情恢復(fù)，甚至危及患者生命。因此，早期明確出血原因，評(píng)估再出血的風(fēng)險(xiǎn)，采取針對(duì)性治療是臨床中最重要的環(huán)節(jié)。CTA具有無(wú)創(chuàng)、快速簡(jiǎn)單、較安全及成像質(zhì)量高、獨(dú)有的立體空間展示等優(yōu)點(diǎn)，在臨床中應(yīng)用意義較為重要。針對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血為主的腦出血，可排除顱內(nèi)動(dòng)脈瘤等病變，CTA能很好地展示動(dòng)脈瘤（直徑大于1 mm），尤其是對(duì)于眼動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤（床突旁動(dòng)脈瘤）可結(jié)合顱底骨結(jié)構(gòu)了解動(dòng)脈瘤與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系，以決定術(shù)中是否需要磨除前床突和視神經(jīng)管上壁，對(duì)指導(dǎo)手術(shù)有重要臨床意義[3]，DSA無(wú)法替代。CTA能很好地顯示動(dòng)脈瘤的穿支血管，對(duì)手術(shù)者術(shù)中保護(hù)好此類血管提供幫助。動(dòng)脈瘤破裂出血患者再出血的幾率很高，因此臨床上需盡快檢查以明確病因及時(shí)處理。CTA 能明確腦動(dòng)靜脈畸形（AVM）的大小、靜脈引流情況[4]，CTA 同樣可清楚顯示供血?jiǎng)用}、畸形血管團(tuán)和引流靜脈的三維關(guān)系及毗鄰的顱骨結(jié)構(gòu)，對(duì)于評(píng)價(jià)急性出血期的AVM有獨(dú)特的價(jià)值，為臨床高度懷疑AVM 破裂而準(zhǔn)備急診手術(shù)的患者提供快捷準(zhǔn)確的診斷，以減少手術(shù)的盲目性。初診為高血壓腦出血患者，行顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)前行CTA檢查排除其它血管病變，目前小骨窗血腫清除術(shù)或立體定向鉆孔引流術(shù)逐漸成為高血壓腦出血手術(shù)治療的主要方式。術(shù)前需先行CTA檢查排除其它血管病變，如：動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、硬腦膜動(dòng)靜脈瘺、部分嚴(yán)重動(dòng)脈硬化的患者。CTA能簡(jiǎn)便、快速作出影像判斷，如有上述病變則不宜行小骨窗手術(shù)或鉆孔引流術(shù)，可根據(jù)CTA情況改行開顱手術(shù)或進(jìn)一步行DSA檢查了解病變情況，如本文中有多例伴有腦內(nèi)血腫患者擬行鉆孔引流術(shù)，經(jīng)CTA檢查顯示為動(dòng)脈瘤4例，動(dòng)靜脈畸形4例，硬腦膜動(dòng)靜脈瘺3例，遂及時(shí)調(diào)整治療方案行介入栓塞術(shù)或開顱手術(shù)，效果好，避免了盲目穿刺導(dǎo)致再出血的風(fēng)險(xiǎn)。目前研究發(fā)現(xiàn)CTA的“斑點(diǎn)征”能預(yù)測(cè)首次腦出血患者血腫的擴(kuò)大。這種準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)對(duì)哪些患者將會(huì)出現(xiàn)血腫的擴(kuò)大將會(huì)有重要的臨床意義，不僅可以預(yù)測(cè)血腫量和血腫擴(kuò)大相關(guān)的發(fā)病率和致死率，還可以指導(dǎo)急癥處理方法[5]。與DSA的比較，DSA術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，體位要求高，操作時(shí)間較長(zhǎng)，有時(shí)限于介入科的手術(shù)安排不能及時(shí)檢查，導(dǎo)致檢查延期，從而延誤治療。而CTA可以即刻檢查，準(zhǔn)備時(shí)間短、操作相對(duì)簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、能在短時(shí)間內(nèi)獲得信息，完成圖像重建，使臨床醫(yī)師第一時(shí)間獲得資料，作出下一步治療方案。

總之，隨著影像技術(shù)的不斷進(jìn)步，CTA在急性腦出血中的應(yīng)用范圍越來(lái)越廣，其臨床應(yīng)用價(jià)值也會(huì)越來(lái)越大。

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編輯/安樺