1例劇烈嘔吐所致食管胸膜瘺患者的護(hù)理

史睿

摘要：目的 探討自發(fā)性食管破裂的治療和護(hù)理。方法 通過1例SER并發(fā)食管胸膜瘺患者，探討自發(fā)性食管破裂的護(hù)理方法，通過患者的臨床資料和有效的治療總結(jié)護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果 患者痊愈出院。結(jié)論 自發(fā)性食管破裂起病急、發(fā)病快，病死率高，病程較長，通過有效的急救治療和良好的護(hù)理措施，可減少新的并發(fā)癥出現(xiàn)。

關(guān)鍵詞：自發(fā)性食管破裂；胃腸減壓；胸腔閉式引流管；股靜脈置管；護(hù)理

Abstract：Objective Treatment and nursing of spontaneous rupture of esophagus. Method Through a case of SER complicated with esophageal fistula， explore the nursing methods of spontaneous esophageal rupture， through the patient's clinical data and effective treatment summary of nursing experience. Result Patients were discharged from hospital. Conclusion Spontaneous esophageal rupture onset， rapid onset， high mortality， longer course of disease， through effective first aid treatment and good care measures， can reduce new complications.

Key words：Spontaneous rupture of esophagus； Gastrointestinal decompression； Thoracic closed drainage tube； Femoral vein catheter； Nursing

自發(fā)性食管破裂（SER）又稱布爾哈夫綜合征（BS），是指健康人突然發(fā)生非外傷性的食管壁全層破裂[1]。劇烈嘔吐是最常見的病因，也稱之為嘔吐性食管破裂[2]。是較為少見的急性胸部疾患，國外文獻(xiàn)報(bào)道病死率高達(dá)31%～40%[3]，常易誤診或延誤治療，導(dǎo)致急性胸腔感染，感染性休克，膿胸，嚴(yán)重者可危及生命，死亡率較高。2015年6月我科收治1例SER并發(fā)食管胸膜瘺患者，護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下：

1 臨床資料

患者，女，49歲，突發(fā)左側(cè)胸痛11 h。患者緣于2015年6月5日凌晨一點(diǎn)左右突發(fā)劇烈嘔吐后即感胸痛，胸悶，伴左上腹部痛疼，嘔吐物為胃內(nèi)容物，咖啡色，具體量不詳，無畏寒、發(fā)熱，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸腹CT示：左側(cè)液氣胸伴縱隔少許積氣，留置胸腔閉式引流管一根，具體住院治療不詳，患者自感癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，就診于我院急診科，行胸腹部CT：左側(cè)液氣胸伴縱隔積氣，行B超引導(dǎo)下胸腔穿刺提示咖啡色液體，綜合考慮食管胸膜瘺，請(qǐng)我科會(huì)診，擬“食管胸膜瘺”收住入科。入院T：38.9 ℃，P：124 次/min，血壓：128/89 mmHg，（2015-06-05）血常規(guī)示：WBC：1.5×109 g/L，中性粒細(xì)胞：1.15×109 g/L 、中性粒細(xì)胞比率75.11%、血紅蛋白：108.0 g/L、RBC：4.72×1012/L、血小板164.00×109/L ，查體：呼吸急促，吸氣三凹征，考慮感染性休克，立即給予面罩充分供氧，并急診行左下胸腔閉式引流，減少毒素吸收，并與左側(cè)鎖骨中線第二肋間行胸腔閉式引流，甲硝銼氯化鈉溶液持續(xù)沖洗胸腔，遵醫(yī)囑給予注射用亞胺培南西司他丁鈉1000 mg，注射用鹽酸萬古霉素1.0g q8h，行右側(cè)股靜脈穿刺置管術(shù)，給予擴(kuò)容，腸外營養(yǎng)等對(duì)癥處理?；颊哐Ｒ?guī)提示白細(xì)胞低，不具備手術(shù)指征，胸腔閉式引流管引流出大量褐色胸引液伴食物殘?jiān)襻t(yī)囑給予抗感染、化痰、加強(qiáng)引流等對(duì)癥處理。

2 護(hù)理

2.1管道護(hù)理

2.1.1胃腸減壓管 患者入術(shù)后恢復(fù)室后立即給予胃腸減壓，并禁食水，由于本病要長期留置胃管，我科常規(guī)采用的是18號(hào)硅膠胃管，下端接負(fù)壓吸引器持續(xù)負(fù)壓吸引，負(fù)壓引流器每天更換，由大夜班負(fù)責(zé)更換，護(hù)士注意觀察引流液的性質(zhì)、量，并準(zhǔn)確記錄，胃管應(yīng)妥善固定并保持通暢，我科采用工字型鼻貼固定并每24 h更換，二次固定在外耳廓處，避免由牽拉導(dǎo)致意外脫管，本例患者在6月6在DSA引導(dǎo)下放置十二指腸營養(yǎng)管一根，有資料顯示早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持可以降低感染并發(fā)癥，增強(qiáng)患者的免疫功能[4-5]，加快食管裂口吻合，促進(jìn)患者早日康復(fù)。由于患者需要長期禁食水，腸外營養(yǎng)提供的能量不足，導(dǎo)致食管裂口愈合緩慢，早期腸內(nèi)營養(yǎng)可以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，告知患者十二指腸營養(yǎng)管的重要性，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（百普力）500 ml qd，輸注過程中保持營養(yǎng)液溫度在37 ℃左右，開始流速為50ml/h，患者主訴有腹脹，遵醫(yī)囑給予四磨湯10 ml tid po，服用藥物后患者主訴腹脹消失，大便自解1 次/d，入院第4 d后給予腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液500ml bid，流速為80 ml/h。我科常用的十二指腸營養(yǎng)管規(guī)格是CH10-130，本例患者留置時(shí)間較長，值班護(hù)士發(fā)現(xiàn)在輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液期間營養(yǎng)泵有報(bào)警，檢查原因?yàn)槭改c營養(yǎng)管有堵塞，立即在導(dǎo)絲引導(dǎo)下行疏通術(shù)，為避免同類情況再次出現(xiàn)，責(zé)任護(hù)士在腸內(nèi)營養(yǎng)液輸注過程中注意每3～4 h沖洗十二指腸營養(yǎng)管防止管道堵塞，營養(yǎng)液輸注前后都要先沖洗管道，沖洗液為25～50 ml無菌生理鹽水或滅菌注射用水，預(yù)防營養(yǎng)液凝結(jié)造成管道堵塞。

2.1.2胸腔引流管的護(hù)理 本例患者入院后立即行胸腔閉式引流，術(shù)后第1 d引流出深褐色液體約有1600 ml，甲硝唑氯化鈉持續(xù)胸腔沖洗，沖洗過程中注意沖洗液的溫度，溫度保持在37 ℃左右，速度在每分100滴左右，沖洗時(shí)遠(yuǎn)端夾閉，每次沖洗量為500 ml，沖洗結(jié)束后指導(dǎo)患者翻身并床邊坐起，使沖洗液在胸腔內(nèi)分布均勻，夾閉30 min后打開，并用小負(fù)壓（0.02～0.04 MPa）持續(xù)吸引，促使沖洗液流出，余下液體依據(jù)此法沖洗，沖洗過程中注意觀察沖洗液的量，顏色和形狀的變化，保證沖洗量平衡并做好記錄，如沖洗量出入不平衡要及時(shí)查找原因，沖洗過程中注意引流管的通暢。具體胸腔引流液量與體溫變化見圖1～2。

患者在入院3 d后改為慶大霉素40萬單位+生理鹽水500 ml胸腔沖洗每4 h一次，甲硝銼氯化鈉250 ml 每4 h一次，入院5 d后改為胸腔沖洗1 次/d，入院25 d后停胸腔沖洗改為一般引流并拔出左上胸腔閉式引流管。病程中患者多次復(fù)查胸部CT示胸引液呈包裹性，并在B超引導(dǎo)下放置多個(gè)胸腔閉式引流管進(jìn)行胸腔沖洗，每次沖洗時(shí)間為1.5～2 h，患者采取半臥位以方便引流。胸腔閉式引流瓶?jī)?nèi)液體為滅菌用水或無菌生理鹽水并更換，1 次/d，更換時(shí)遠(yuǎn)端夾閉，嚴(yán)格無菌操作。

2.1.3股靜脈置管護(hù)理 操作過程中嚴(yán)格無菌操作，觀察貼膜敷料是否干燥，每日更換貼膜并記錄管道在體內(nèi)長度班班做好交接，輸液前確保管道在位通暢，輸液結(jié)束后我科采用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗液脈沖式封管，末端接密閉輸液接頭，密閉輸液接頭更換1 次/w，嚴(yán)防感染發(fā)生。我院要求導(dǎo)管留置時(shí)間大于48 h的要進(jìn)行留置導(dǎo)管評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容有每日最高體溫，有無特殊藥物輸入，本例患者長期禁食，根據(jù)檢查結(jié)果遵醫(yī)囑給予10%氯化鉀稀釋液微泵靜脈注射，10%氯化鉀對(duì)血管的刺激很大，嚴(yán)禁經(jīng)淺靜脈微泵注入，確保管道在位通暢，避免管道脫出，妥善進(jìn)行二次固定。

2.2呼吸道護(hù)理 患者入院血?dú)饨Y(jié)果示：醫(yī)囑給予氧氣霧化吸入6 次/d，告知患者霧化吸入的目的和重要性，指導(dǎo)患者自主咳嗽排痰，以促進(jìn)肺張開和胸腔積液引流，護(hù)士每2 h協(xié)助患者翻身拍背1次，班班進(jìn)行呼吸音交接。

2.3基礎(chǔ)護(hù)理 患者由于是長期禁食，基礎(chǔ)護(hù)理非常重要，進(jìn)行口腔護(hù)理3 次/d，用抗菌洗液或生理鹽水進(jìn)行擦拭，防止感染。會(huì)陰護(hù)理，肛周護(hù)理2 次/d，防止尿路感染。協(xié)助患者翻身每2 h一次，做好皮膚護(hù)理，進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，本例患者初次入院壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為13分，給予使用三馬氣墊以減輕受壓皮膚壓力，保持床單位干燥清潔，受壓皮膚進(jìn)行按摩，防止褥瘡發(fā)生。待患者病情穩(wěn)定后，鼓勵(lì)早期床邊活動(dòng)預(yù)防肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

3 討論

自發(fā)性食管破裂起病急、發(fā)病快、易誤診，病死率20%～30%[6-7]，早診斷早治療是救治的關(guān)鍵，對(duì)本例患者進(jìn)行治療和護(hù)理過程中有深刻的體會(huì)，本例患者經(jīng)過積極治療后于2015年6月14日搬出術(shù)后恢復(fù)室至普通病房，在患者和家屬共同努力下無新的并發(fā)癥出現(xiàn)，病程中所有管道無意外拔管，患者住院時(shí)間較長，恢復(fù)慢，身上管道較多，護(hù)理難度較大，尤其是胸引管的沖洗、十二指腸營養(yǎng)管和股靜脈置管的護(hù)理，但是用心把每項(xiàng)措施都做到位，就能達(dá)到預(yù)想的效果?；颊邚?fù)查上消化道造影提示愈合尚好，于2015年7月31日出院，出院時(shí)患者進(jìn)半流食，未訴不適，告知出院后加強(qiáng)營養(yǎng)，暫時(shí)避免干硬、辛辣以及難以咀嚼的食物，1個(gè)月復(fù)診后無不適。

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編輯/趙恒德