謝玉蘭

造口黏膜分離是指造口黏膜與腹壁縫合皮膚愈合不良，使創(chuàng)傷所致的皮膚黏膜分離，是結(jié)腸造口術(shù)一種常見的并發(fā)癥，常發(fā)生1 w后。從長期來看，它往往出現(xiàn)造口回縮、狹窄、使口袋和粘貼難以出現(xiàn)，患糞水性皮炎[1]?，F(xiàn)將我院自2015年1月～2016年1月結(jié)腸癌造口回縮伴皮膚黏膜分離患者54例的體會(huì)報(bào)道如下。

1臨床資料

本組54例，36例男性，18例女性，年齡39～80歲，38例術(shù)后1 w內(nèi)出現(xiàn)，皮膚及黏膜分離范圍為造口周長一半，16例為1 w后出現(xiàn)。分離范圍小于1/4造口周長。

2護(hù)理措施

2.1造口護(hù)理

2.1.1傷口探查 采用時(shí)鐘法定位，用沾生理鹽水的棉簽由淺入深輕輕探查分離處潛行傷口的深度。

2.1.2清創(chuàng) 皮膚粘膜分離處有膿性分泌物及少量壞死組織，先后給予雙氧水清洗，再使用生理鹽水清洗干凈，然后干棉球拭干。有壞死組織存在，進(jìn)行保守的銳器清創(chuàng)。

2.1.3傷口敷料產(chǎn)品的動(dòng)態(tài)選擇 使用藻酸鹽敷料-藻酸鹽填充條填塞潛行處，既可以吸收滲液，又可以自溶性清創(chuàng)。再用護(hù)膚粉灑在造口周圍皮膚，皮膚皮炎處外用透明貼。根據(jù)分泌物的情況，每2～3 d更換一次。

2.1.4隔離防護(hù) 使用防漏膏遮蓋皮膚黏膜分離處，隔離糞水對(duì)分離處組織的污染。常規(guī)使用造口粉和保護(hù)膜，加強(qiáng)對(duì)造口周圍皮膚的保護(hù)。

2.1.5造口袋的選擇與粘貼 造口回縮后易造成排泄物滯積于造口凹陷處，不利于排泄物排出。也增加了皮膚黏膜分離處浸泡在糞水中的機(jī)會(huì)，不利于傷口的愈合。選用14294型凸面底盤及腰帶，采用凸面底板加壓于造口周圍皮膚，能抬高造口基底部，使黏膜被動(dòng)抬高，使造口乳頭部膨出，有效地處理造口回縮，并保護(hù)皮膚不受排泄物的刺激。準(zhǔn)確測(cè)量、裁剪造口底盤，底盤圈形狀大小宜大于造口0.5～1 mm，注意粘貼前將造口周圍皮膚撐平，使得造口黏膜能完全暴露于造口底盤開孔處。腰帶的松緊度要適宜，稍偏緊而不影響腹式呼吸。

2.2心理護(hù)理 造口改變了患者原有的排便方式，患者尚未完全適應(yīng)，容易產(chǎn)生抗拒、悲觀、依賴、甚至絕望的心理[2]。加上看到黏膜分離的傷口更加不知所措，我們真誠的關(guān)心患者，首先告訴患者，皮膚黏膜分離就是拉出做結(jié)腸造口的腸端與皮膚縫合處發(fā)生分離，此時(shí)腹壁處腸段大多與腹壁粘連，如果得到及時(shí)、恰當(dāng)?shù)奶幚沓３?huì)很快愈合。耐心回答患者的提問，介紹成功病例，使患者獲得安全感。與患者建立互相信任關(guān)系。保持電話聯(lián)系，同時(shí)提供造口門診復(fù)查咨詢，鼓勵(lì)患者多參與造口人的活動(dòng)以獲取更多的信息和心理支持，以增強(qiáng)其治療的信心。

2.3營養(yǎng)護(hù)理

2.3.1當(dāng)造口排氣后，向患者進(jìn)行腸造口飲食指導(dǎo) ，飲食原則由少到多，由稀到稠，由簡單到復(fù)雜，以高蛋白、高熱量、低渣或少渣的半流食為主，利于傷口愈合。指導(dǎo)患者加強(qiáng)營養(yǎng) ，注意飲食衛(wèi)生，避免腹瀉。術(shù)后早期進(jìn)食期間，少量多餐，避免進(jìn)食難消化的食物， 以免堵塞造口，同時(shí)要避免食用生、冷、硬、刺激性及脹氣性食物，如洋蔥 、大蒜 、辣椒、油炸食物等 。

2.3.2采取中心靜脈置管腸外營養(yǎng)，應(yīng)用葡萄糖極化液、脂肪雙能源補(bǔ)充能量、水分和電解質(zhì)，補(bǔ)充維生素，應(yīng)用復(fù)方氨基酸提供氮源，及時(shí)糾正低蛋白血癥。開始每3 d檢測(cè)血電解質(zhì)、肝、腎功能、血糖，穩(wěn)定后每周檢測(cè)一次。禁食期間評(píng)估患者的營養(yǎng)狀況，及時(shí)糾正低蛋白血癥。

2.4健康指導(dǎo)

2.4.1自我護(hù)理能力指導(dǎo) 自我護(hù)理有助于患者回歸家庭、回歸社會(huì)，提高生活質(zhì)量。對(duì)發(fā)生造口回縮伴皮膚黏膜分離的患者，在其情緒穩(wěn)定，并發(fā)癥逐漸改善的前提下，教會(huì)患者正確使用和更換造口袋；讓患者根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)情況，選擇適合自己的造口用品，保持造口局部清潔干燥；指導(dǎo)患者建立規(guī)律排便的習(xí)慣，每日早晚各采用腹部加壓等措施促進(jìn)便意，從而形成一定程度的規(guī)律性排便，讓患者體會(huì)到在自我護(hù)理過程中的生命價(jià)值，從而改善其生活質(zhì)量。

2.4.2造口遠(yuǎn)期并發(fā)癥的預(yù)防 造口術(shù)后，應(yīng)注意避免腹內(nèi)壓的增加導(dǎo)致造口疝的發(fā)生，飲食上應(yīng)注意進(jìn)食適量的膳食纖維，不可迅速增肥致造口回縮加劇；避免進(jìn)食不易消化的食物；補(bǔ)充充足的水分；避免穿過緊的衣褲，腰帶或皮帶不能緊壓造口，以免摩擦或壓迫造口；皮膚黏膜分離后由于瘢痕收縮會(huì)引起造口狹窄，應(yīng)指導(dǎo)患者定期擴(kuò)肛；出院后及時(shí)復(fù)診或隨訪。

2.5出院指導(dǎo) 指導(dǎo)患者重點(diǎn)是做好血糖和體重的穩(wěn)定控制，正確使用造口護(hù)理用品，積極預(yù)防造口相關(guān)并發(fā)癥。指導(dǎo)患者可以沐浴，避免重體力勞動(dòng)和劇烈活動(dòng)。衣著應(yīng)寬松、柔軟、舒適，避免穿緊身衣褲、造口及周圍皮膚不良刺激。指導(dǎo)患者及家屬掌握造口自我護(hù)理技巧。提供造口門診復(fù)診咨詢。如有異常，及時(shí)復(fù)診。

3結(jié)果

16例術(shù)后1 w后，分離范圍為4/1的。傷口在15 d內(nèi)愈合。8例術(shù)后1 w內(nèi)，因腸造口皮下組織空洞，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)并及時(shí)治療。16例術(shù)后2 w?；颊叩膹埩^大，血液循環(huán)障礙，不同程度的造口壞死。8例并發(fā)吻合口狹窄回縮，通過及時(shí)擴(kuò)肛和選擇合適的造口袋，1月愈合。6例吻合口粘膜和皮膚縫線脫落，由于治療及時(shí)，無感染發(fā)生，半月愈合。

4討論

皮膚粘膜與粘膜分離常見原因?yàn)榫植咳毖獕乃篮驮炜诳p合。氣孔壞死通常發(fā)生在手術(shù)后48 h內(nèi)，有腸黏膜顏色。淺灰色，黃色或黑色，有光澤。多發(fā)生于一個(gè)腔，由于結(jié)腸癌血管是直血管，較少的分支，血供范圍約1～2 cm，很容易產(chǎn)生缺血壞死。

參考文獻(xiàn)：

[1]喻德洪.腸造口治療[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：195.

[2]萬德林，朱建華.造口康復(fù)治療理論與實(shí)踐[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2006：213.

編輯/丁一