賀昕紅

摘要：隨著微創(chuàng)技術(shù)在醫(yī)學領(lǐng)域的飛速發(fā)展進步，腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)逐漸成為婦科手術(shù)的主流方式。腹腔鏡技術(shù)與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)有很大不同，對手術(shù)醫(yī)師的要求也相對較高。但我國相當一部分腹腔鏡手術(shù)醫(yī)師缺乏規(guī)范化的技術(shù)培訓，婦科領(lǐng)域目前尚無統(tǒng)一的培訓大綱和質(zhì)量控制標準。本文總結(jié)了我科近幾年在臨床教學中腹腔鏡培訓的經(jīng)驗和方法，從婦科腹腔鏡手術(shù)的特點、腹腔鏡基本技術(shù)的培訓到動物實驗及臨床實踐四個方面進行探討，旨在為婦科腔鏡技術(shù)的規(guī)范化培訓，提供科學可行的方案，讓更多的腔鏡初學者更快更好的掌握這項技術(shù)，為患者提供更微創(chuàng)的治療。

關(guān)鍵詞：婦科腹腔鏡；微創(chuàng)；規(guī)范化培訓

腹腔鏡手術(shù)是一門嶄新的外科技術(shù)，近些年在婦科領(lǐng)域無論是設(shè)備還是技術(shù)都有很大的進步，以腔鏡為主的微創(chuàng)技術(shù)成為了治療婦科疾病的主要方式。腹腔鏡技術(shù)與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)有很大不同，對手術(shù)醫(yī)師的要求也相對較高。術(shù)者除了需要具備扎實的開腹手術(shù)基礎(chǔ)外，還必須經(jīng)過腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的系統(tǒng)培訓和訓練，才能安全、順利地開展這一手術(shù)。

1婦科腹腔鏡手術(shù)的特點

1.1術(shù)者需具備較高手眼、手腳配合能力 腹腔鏡手術(shù)是通過腹腔鏡攝像系統(tǒng)在監(jiān)視器上形成平面圖像進行操作，二維圖像缺乏層次感和立體感，視線與手術(shù)操作不在同一方向上，存在深度難以估計、手眼不易配合的問題。腹腔鏡器械很多需要用腳來控制能源設(shè)備，這對手腳的配合也提出了較高要求。所以腹腔鏡手術(shù)要求術(shù)者具有較高的手眼、手腳配合能力。

1.2"手感"和"空間感" 腹腔鏡手術(shù)時醫(yī)生失去"手感"。腔鏡手術(shù)時與臟器和組織直接接觸的是手術(shù)器械，失去了在開腹手術(shù)時可以用手感覺臟器組織深度和質(zhì)地的優(yōu)勢。

1.3對手術(shù)器械需要知己知彼 有別于開腹手術(shù)的器械單一，腹腔鏡手術(shù)器械眾多，隨著設(shè)備的進步，很多器械具有多項功能，如分離鉗等器械除具分離鉗夾功能外，尚有電凝、旋轉(zhuǎn)及固鎖手柄等功能。各種能量器械的應(yīng)用也替代了多數(shù)開腹手術(shù)的縫合止血。

2 腹腔鏡基本技術(shù)的培訓

2.1理論學習

2.1.1腹腔鏡設(shè)備和器械的工作原理和使用方法 腹腔鏡手術(shù)對設(shè)備和器械的依賴是顯而易見的，所以，需要初學者具有初步的感性認識后，再進行相關(guān)的理論學習，以便于理解和融會貫通。①要對腹腔鏡的攝像及顯像系統(tǒng)、光源系統(tǒng)、氣腹系統(tǒng)的基本工作原理及參數(shù)進行了解。②是了解腹腔鏡的基木操作器械、能源止血、切割工具，如單極、雙極、超聲刀、血管閉合系統(tǒng)等。

2.1.2腹腔鏡常見并發(fā)癥及副損傷 腹腔鏡常見并發(fā)癥有麻醉意外、氣腹并發(fā)癥、與穿刺相關(guān)的損傷并發(fā)癥、能量器械的副損傷等等。在腹腔鏡實際操作前，充分了解這些問題十分必要，應(yīng)最大程度的讓初學者心中有數(shù)。

2.1.3腹腔鏡手術(shù)的圍手術(shù)期處理原則 腹腔鏡的手術(shù)禁忌證和適應(yīng)證與開腹手術(shù)有很多區(qū)別，手術(shù)體位、術(shù)者位置、鏡下解剖、手術(shù)主要步驟及常見并發(fā)癥更是有諸多不同。婦科疾病的治療應(yīng)該嚴格遵循相關(guān)疾病的手術(shù)禁忌證和適應(yīng)證，不應(yīng)該去趕時髦，為做腹腔鏡而全腹腔鏡化，應(yīng)以手術(shù)方案個性化為基本原則。

2.2模擬訓練 應(yīng)用模擬訓練器對160名進修醫(yī)師進行了為期 4 w的腹腔鏡模擬訓練，取得了較好的效果。利用腹腔鏡手術(shù)訓練箱， 模擬人體腹腔， 通過監(jiān)視器圖像進行腹腔鏡手術(shù)技術(shù)訓練，是初學者不可或缺的一步。訓練的內(nèi)容包括：

2.2.1雙手協(xié)調(diào)配合訓練，如腔鏡下?lián)禳S豆，在訓練箱內(nèi)放入 2個塑料盤子， 其中 1個盤子里裝有許多黃豆大小的橡膠顆粒或塑料顆粒， 在監(jiān)視器屏障顯像下， 用抓鉗將盤子中的物品逐個鉗夾到另一個盤子里，或者雙手之間傳遞顆粒。

2.2.2空間定位訓練，如套圈

2.2.3組織分離訓練，如剝葡萄皮和解剖桔子。有學者認為桔子的解剖過程非常有意思，與基本的訓練相比能提高諸如操作的靈巧性、牽拉、分離及雙手的協(xié)調(diào)輔助技能。

2.2.4縫合技術(shù)訓練，如在硅膠縫合模塊上縫合打結(jié)。腔鏡下縫合技術(shù)必須經(jīng)過刻苦的訓練才能切實掌握， 可以說它是術(shù)者由簡單手術(shù)向高難度手術(shù)過渡的一個必備技能。

2.2.5綜合打結(jié)訓練，陳澤榮等學者總結(jié)出"調(diào)針方法五字訣"：擺、夾、拉、夾、 調(diào)，和"打結(jié)方法八字訣"：即第一個單結(jié)：夾、 靠、轉(zhuǎn)、拉，第二個單結(jié)：挑、轉(zhuǎn)、夾、拉[2]。

3臨床實踐

3.1觀摩臨床手術(shù) 通過觀摩各種婦科腹腔鏡手術(shù)，讓學習者熟知常見的婦科腹腔鏡手術(shù)的特殊體位、入路等，了解手術(shù)步驟與注意事項。有學者報道，通過電視腹腔鏡錄像系統(tǒng)觀摩婦科手術(shù)，直接克服了傳統(tǒng)教學模式存在的問題，視野清楚，學生人數(shù)不受限制，并可多次反復播放。

3.2臨床助手階段 第一步通常先擔任扶鏡手，臨床俗稱"扶娃"。這一操作對腹腔鏡的訓練非常重要， 因為扶鏡手是術(shù)者的"眼睛"，控制手術(shù)過程中手術(shù)野的大小遠近， 只有完全理解腹腔鏡手術(shù)的過程及術(shù)者的意圖的人才能操作自如， 配合默契。

3.3臨床手術(shù)階段 通常認為在完成大約20次的腹腔鏡手術(shù)助手，達到合格的要求下，可逐步過渡到手術(shù)者。開始擔任術(shù)者，一定要在上級醫(yī)師指導下進行，先進行解剖清楚的簡單操作，再完成手術(shù)全過程。

4討論

由于腹腔鏡手術(shù)全過程的可視化，其教學培訓具有比開放手術(shù)更好的有利條件。如何讓初學者盡快掌握婦科腹腔鏡的技術(shù)特點，減少并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)建立完善的教學培訓方案。首先，必須遵循教學原則，按步驟分階段地進行培訓，不應(yīng)急于求成。另外， 理論與實踐相結(jié)合才能達到技術(shù)的迅速提高。隨著社會的發(fā)展及科技的進步，微創(chuàng)外科的培訓肯定會得到越來越多的重視，更多更好的培訓方法和培訓器材會讓醫(yī)生更快更安全地掌握微創(chuàng)新技術(shù)。

參考文獻：

[1]張偉輝，李之拓，薛東波.普外科醫(yī)師腹腔鏡技術(shù)培訓方式探討[J].醫(yī)學教育探索，2010（4）：558-560.

[2]陳澤榮，周鑫，梁雁冰.泌尿外科腹腔鏡手術(shù)技術(shù)培訓方式探討[J].臨床教學，2014（3）：42-43，48.

[3]陳海燕.腹腔鏡模擬訓練在腹腔鏡教學中的應(yīng)用[J].中國臨床新醫(yī)學，2013，6（1）：72-73.

[4]何亞林.不同帶教方式在婦科規(guī)范化培訓學員臨床教學中的效果探討[C].全國護理教育研討會暨護理學院，2010.

編輯/丁一