李影 張錦錦 馮杰 樊麗麗 李茵 田麗

·論 著·

規(guī)范化壓瘡護(hù)理體系的構(gòu)建

李影1張錦錦1馮杰2樊麗麗2李茵2田麗2

(1.天津醫(yī)科大學(xué)三中心臨床學(xué)院，天津 300170；2.天津市第三中心醫(yī)院，天津 300170)

目的 構(gòu)建規(guī)范化壓瘡護(hù)理體系。方法 在循證的基礎(chǔ)上運(yùn)用德?tīng)柗品▽?duì)專(zhuān)家進(jìn)行兩輪函詢(xún)，以確定規(guī)范化壓瘡護(hù)理體系。結(jié)果 通過(guò)兩輪函詢(xún)，形成了包含4個(gè)一級(jí)條目、23個(gè)二級(jí)條目和85個(gè)三級(jí)條目的規(guī)范化壓瘡護(hù)理體系。兩輪專(zhuān)家函詢(xún)的權(quán)威系數(shù)為0.91和0.92，兩輪函詢(xún)后各級(jí)條目的專(zhuān)家協(xié)調(diào)系數(shù)為0.251～0.465。結(jié)論 基于循證和德?tīng)柗品?gòu)建的規(guī)范化壓瘡護(hù)理體系，具有系統(tǒng)性、科學(xué)性和實(shí)用性，為壓瘡的護(hù)理提供了指導(dǎo)意見(jiàn)。

壓瘡； 循證護(hù)理； 德?tīng)柗品? 護(hù)理

壓瘡是指皮膚和(或)皮下組織的局部損傷，通常發(fā)生在骨隆突處，一般由壓力或壓力聯(lián)合剪切力引起[1]。由于護(hù)理人員對(duì)壓瘡相關(guān)知識(shí)的缺乏以及所采取的護(hù)理措施的不一致，導(dǎo)致臨床上針對(duì)壓瘡的預(yù)防和護(hù)理缺乏科學(xué)性、規(guī)范性和有效性。臨床護(hù)士能否正確評(píng)估壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、規(guī)范落實(shí)相關(guān)預(yù)防護(hù)理措施、正確處理壓瘡創(chuàng)面，將直接影響壓瘡護(hù)理的質(zhì)量[2]。目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于規(guī)范化壓瘡護(hù)理體系的研究較少，本研究旨在運(yùn)用循證和德?tīng)柗品?gòu)建一套包含壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防、護(hù)理和管理的規(guī)范化壓瘡護(hù)理體系，為臨床護(hù)理實(shí)踐者和護(hù)理管理者提供有關(guān)壓瘡的全方位參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 成立專(zhuān)家小組 專(zhuān)家小組由6名成員組成，其中護(hù)理部主任1名、護(hù)理部副主任1名、國(guó)際造口治療師(ET)2名、在讀護(hù)理研究生2名。專(zhuān)家小組的任務(wù)包括確定研究方向，編制函詢(xún)問(wèn)卷，遴選函詢(xún)專(zhuān)家，發(fā)放和回收問(wèn)卷，對(duì)函詢(xún)結(jié)果進(jìn)行整理和分析。

1.2 基于循證初步構(gòu)建規(guī)范化壓瘡護(hù)理體系

1.2.1 文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索Cochrane library、PubMed、EMbase、BMJ、EBSCO、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、中國(guó)知網(wǎng)、維普、萬(wàn)方等數(shù)據(jù)庫(kù)，在指南網(wǎng)站National guideline clearinghouse(NGC)中檢索相關(guān)指南，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2015年11月。中文檢索詞為“壓瘡、褥瘡、壓力性潰瘍、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防、護(hù)理、治療、清創(chuàng)、傷口清洗”，英文檢索詞為“pressure ulcer*、decubitus ulcer*、pressure sore*、pressure ulceration、bedsore*、risk assessment、prevention、nursing、treatment、debridement、wound cleansing”。采用主題詞與自由詞結(jié)合的方式，根據(jù)具體數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行調(diào)整。

1.2.2 證據(jù)分級(jí)與質(zhì)量評(píng)定方法 采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心2010年版的證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]對(duì)證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)分級(jí)，分為Ⅰ～Ⅳ共四個(gè)等級(jí)。高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的Meta分析，或高質(zhì)量的大樣本實(shí)驗(yàn)性研究(可信區(qū)間比較窄)為Ⅰ級(jí)證據(jù)；一項(xiàng)以上的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，樣本量小，可信區(qū)間比較寬或類(lèi)實(shí)驗(yàn)性研究為Ⅱ級(jí)證據(jù)；有對(duì)照的隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究和無(wú)對(duì)照的觀察性研究為Ⅲ級(jí)證據(jù)；專(zhuān)家意見(jiàn)為Ⅳ級(jí)證據(jù)。由2名經(jīng)過(guò)規(guī)范培訓(xùn)的研究員對(duì)納入研究的文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)，若存在分歧，則由第3名研究員仲裁決定。

1.2.3 基于循證初步構(gòu)建規(guī)范化壓瘡護(hù)理體系 閱讀文獻(xiàn)后進(jìn)行資料的篩選、提取和整理，主要設(shè)計(jì)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防、處理和壓瘡的管理等內(nèi)容，經(jīng)專(zhuān)家小組討論和分析，最終形成規(guī)范化壓瘡護(hù)理體系的初稿，包括4個(gè)一級(jí)條目、19個(gè)二級(jí)條目和79個(gè)三級(jí)條目。

1.3 遴選函詢(xún)專(zhuān)家 德?tīng)柗品ㄟx擇的專(zhuān)家一般是指在該領(lǐng)域從事10年以上技術(shù)工作的專(zhuān)業(yè)人員，人數(shù)一般為15～50名[4]。專(zhuān)家納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)從事傷口護(hù)理或傷口管理等領(lǐng)域工作10年及以上。(2)具有本科及以上學(xué)歷、中級(jí)及以上職稱(chēng)。(3)具有一定積極性，愿意參加本研究。本研究納入了來(lái)自天津市8家三級(jí)綜合或?qū)？漆t(yī)院的30名專(zhuān)家進(jìn)行函詢(xún)，專(zhuān)家年齡31～53歲，平均39歲；工作年限11～33年，平均20年；國(guó)際造口治療師(ET)14名。

1.4 實(shí)施專(zhuān)家函詢(xún) 函詢(xún)問(wèn)卷包括：(1)致專(zhuān)家信，簡(jiǎn)要介紹本研究的背景和目的。(2)填表說(shuō)明和規(guī)范化壓瘡護(hù)理體系函詢(xún)表，包括一級(jí)條目、二級(jí)條目、三級(jí)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，對(duì)一級(jí)和二級(jí)條目的重要性進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)三級(jí)條目的重要性和可操作性同時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)，另外設(shè)有修改意見(jiàn)欄。(3)專(zhuān)家基本信息，專(zhuān)家對(duì)本研究的熟悉程度和判斷依據(jù)調(diào)查表。采用現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放電子郵件的形式發(fā)放問(wèn)卷，回收問(wèn)卷并進(jìn)行整理和分析。本研究的條目篩選要求為重要性賦值均數(shù)>4.00，變異系數(shù)<0.25[5]，可操作性賦值均數(shù)>3.50，同時(shí)函詢(xún)專(zhuān)家的建議，經(jīng)專(zhuān)家小組商討后對(duì)條目進(jìn)行增加、刪除和修改。經(jīng)過(guò)兩輪函詢(xún)，最終確定規(guī)范化壓瘡護(hù)理體系。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用Excel 2007和SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入和統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)算出各級(jí)條目的均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)、專(zhuān)家的積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 專(zhuān)家的積極性 專(zhuān)家的積極性用問(wèn)卷的有效回收率來(lái)表示。第1輪共發(fā)放32份問(wèn)卷，回收有效問(wèn)卷30份，有效回收率93.75%。第2輪共發(fā)放問(wèn)卷30份，回收有效問(wèn)卷30份，有效回收率100%。

2.2 專(zhuān)家的權(quán)威程度 專(zhuān)家的權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)(Cr)表示，是專(zhuān)家自我評(píng)價(jià)表中對(duì)條目的判斷依據(jù)與熟悉程度之和的算術(shù)平均值[5]。本研究中第1輪和第2輪函詢(xún)專(zhuān)家的權(quán)威系數(shù)分別為0.91和0.92，說(shuō)明函詢(xún)結(jié)果具有較高的可信度。

2.3 專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度 專(zhuān)家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)來(lái)表示，變異系數(shù)越小，說(shuō)明專(zhuān)家的意見(jiàn)越趨于一致；協(xié)調(diào)系數(shù)的取值范圍為0～1，值越大表示協(xié)調(diào)程度越好[6]。第1輪各條目的變異系數(shù)為0.05～0.22，協(xié)調(diào)系數(shù)為0.251～0.334(P<0.05)；第2輪各條目的變異系數(shù)為0.04～0.17，協(xié)調(diào)系數(shù)為0.346～0.465(P<0.05)，說(shuō)明專(zhuān)家函詢(xún)的協(xié)調(diào)程度較好。見(jiàn)表1。

表1 兩輪專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)系數(shù)

2.4 規(guī)范化壓瘡護(hù)理體系函詢(xún)結(jié)果 兩輪專(zhuān)家函詢(xún)后，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，根據(jù)專(zhuān)家小組的討論，一級(jí)條目仍是4個(gè)條目，包括壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防措施、處理措施和管理；二級(jí)條目修改2項(xiàng)，增加4項(xiàng)；三級(jí)條目修改10項(xiàng)，刪除1項(xiàng)，增加7項(xiàng)。最終得到包含4個(gè)一級(jí)條目、23個(gè)二級(jí)條目和85個(gè)三級(jí)條目的規(guī)范化壓瘡護(hù)理體系。一級(jí)條目和二級(jí)條目的具體內(nèi)容，見(jiàn)表2。

表2 第2輪專(zhuān)家函詢(xún)一級(jí)條目和二級(jí)條目函詢(xún)結(jié)果

3 討論

3.1 構(gòu)建規(guī)范化壓瘡護(hù)理體系的重要意義 壓瘡是一個(gè)全球性的難題，美國(guó)和歐洲多國(guó)很早就開(kāi)始重視壓瘡的護(hù)理。有研究對(duì)英國(guó)、德國(guó)等歐洲6國(guó)的壓瘡指南實(shí)施情況進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果表明，規(guī)范化的壓瘡護(hù)理對(duì)壓瘡的控制起著較為重要的作用[7]。隨著我國(guó)老齡化程度的加重和各種慢性疾病及創(chuàng)傷的高發(fā)，壓瘡的發(fā)生率也隨之上升，因此我國(guó)壓瘡的預(yù)防與治療面臨巨大的挑戰(zhàn)[8]。近年來(lái)，醫(yī)務(wù)人員對(duì)壓瘡的重視程度日益提高，壓瘡的監(jiān)測(cè)已成為醫(yī)院管理的重點(diǎn)以及評(píng)價(jià)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)。壓瘡的發(fā)生是由多種因素綜合作用的結(jié)果，如果能及時(shí)發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素，采取針對(duì)性的預(yù)防措施，大部分壓瘡是可以被預(yù)防的。但研究[3]發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)壓瘡預(yù)防和處理還存在許多誤區(qū)，亟須更新知識(shí)和理念。因此，借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況，基于循證建立一套具有科學(xué)性和實(shí)用性的規(guī)范化壓瘡護(hù)理體系是非常有必要的。

3.2 函詢(xún)結(jié)果的可靠性

3.2.1 專(zhuān)家的代表性、積極性和權(quán)威程度 本研究所選擇的專(zhuān)家是從事傷口護(hù)理或護(hù)理管理10年以上的權(quán)威人士，在傷口護(hù)理領(lǐng)域均具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，說(shuō)明本研究所選專(zhuān)家具有代表性。本研究?jī)奢喓?xún)的問(wèn)卷有效回收率均大于70%，且多名專(zhuān)家在函詢(xún)中提出了修改意見(jiàn)，表示專(zhuān)家對(duì)本研究的積極性和關(guān)注度較高。一般認(rèn)為，專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)≥0.7即表示結(jié)果可靠[6]，本研究?jī)奢唽?zhuān)家函詢(xún)的權(quán)威系數(shù)分別為0.91和0.92，說(shuō)明本研究的專(zhuān)家具有較好的權(quán)威性，函詢(xún)結(jié)果具有可靠性。

3.2.2 專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度 本研究?jī)奢喓?xún)各條目的變異系數(shù)均小于0.25，說(shuō)明專(zhuān)家意見(jiàn)基本一致。專(zhuān)家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.251～0.465，經(jīng)檢驗(yàn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明專(zhuān)家對(duì)各條目的評(píng)分結(jié)果趨于一致，即專(zhuān)家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)性較好。因此，本研究結(jié)果是可取的。

3.3 規(guī)范化壓瘡護(hù)理體系的特點(diǎn)

3.3.1 壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 經(jīng)過(guò)兩輪函詢(xún)，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估包括評(píng)估時(shí)間及頻率、評(píng)估工具的選擇和評(píng)估危險(xiǎn)因素3個(gè)二級(jí)條目，其中，評(píng)估危險(xiǎn)因素的重要性得分最高。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的目的在于篩選出壓瘡高危人群，評(píng)估危險(xiǎn)因素，為下一步制定壓瘡的預(yù)防措施提供依據(jù)，提高壓瘡預(yù)防的有效性，使有限的醫(yī)療資源得以合理分配和利用。選擇一個(gè)有效的壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估量表有助于護(hù)士識(shí)別壓瘡危險(xiǎn)因素，及時(shí)采取有效的預(yù)防措施，從而降低壓瘡的發(fā)生率[9]。在臨床實(shí)際工作中，應(yīng)提高護(hù)士的壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)測(cè)能力，使護(hù)士及時(shí)識(shí)別壓瘡的危險(xiǎn)因素，對(duì)減少壓瘡的發(fā)生極其重要。

3.3.2 壓瘡的預(yù)防措施 通過(guò)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，識(shí)別出壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)人群和危險(xiǎn)因素，即可制定有針對(duì)性的壓瘡預(yù)防措施。該體系中壓瘡的預(yù)防措施包括體位安置與變換、減壓裝置的應(yīng)用、皮膚護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持和健康教育5個(gè)方面。體位安置與變換主要是針對(duì)患者的情況，制定個(gè)體化的翻身時(shí)間和體位表，以減輕局部壓力和剪切力[10]。減壓裝置如減壓床墊、坐墊、楔形枕、敷料等可以減輕局部受壓。皮膚護(hù)理的重點(diǎn)是保護(hù)壓瘡高發(fā)部位骨突處的皮膚，以及失禁患者應(yīng)及時(shí)控制潮濕。營(yíng)養(yǎng)不良使壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)增加，因此，壓瘡危險(xiǎn)人群應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)估，若存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要營(yíng)養(yǎng)師、營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)科護(hù)士、醫(yī)生等共同會(huì)診，制定個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)支持方案，以改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況[10]。第1輪函詢(xún)結(jié)果中有專(zhuān)家提出，不僅應(yīng)對(duì)患者和家屬進(jìn)行健康教育，還需增加對(duì)護(hù)士的培訓(xùn)，經(jīng)討論予以采納。

3.3.3 壓瘡的處理措施 經(jīng)兩輪專(zhuān)家函詢(xún)，壓瘡處理措施的二級(jí)條目中將“壓瘡創(chuàng)面的評(píng)估”改為“局部創(chuàng)面和全身因素的評(píng)估”，并增加“感染傷口的處理”這一條目。因此，在三級(jí)條目中增加了全身因素的評(píng)估要點(diǎn)和感染傷口的處理要點(diǎn)。該體系強(qiáng)調(diào)對(duì)已發(fā)生壓瘡首先需要明確其分期，接著進(jìn)行局部創(chuàng)面和全身因素的評(píng)估，然后根據(jù)不同分期壓瘡采取不同的處理措施。值得提出的是，美國(guó)壓瘡咨詢(xún)小組于2007年對(duì)壓瘡重新分期，在原有四期的基礎(chǔ)上增加了可疑深部組織損傷和不可分期兩個(gè)階段[11]。因此，護(hù)士需要掌握各期壓瘡創(chuàng)面的特點(diǎn)，以便正確分期。該體系還強(qiáng)調(diào)專(zhuān)科護(hù)士的重要性，特別是Ⅲ期、Ⅳ期、可疑深部組織損傷和不可分期壓瘡需要請(qǐng)專(zhuān)科護(hù)士進(jìn)行會(huì)診，制定個(gè)體化的處理措施。處理局部創(chuàng)面的同時(shí)，還應(yīng)注意對(duì)患者全身的干預(yù)，包括體位變換、減壓措施、皮膚護(hù)理和營(yíng)養(yǎng)支持等措施。

3.3.4 壓瘡的管理 該體系中壓瘡的管理包含6個(gè)二級(jí)條目，無(wú)三級(jí)條目。兩輪函詢(xún)后增加了“建立入院患者評(píng)估制度”、“定期對(duì)各科壓瘡護(hù)理效果進(jìn)行考核”、“對(duì)已發(fā)生壓瘡進(jìn)行根因分析，根據(jù)原因制定措施改進(jìn)，開(kāi)展壓瘡相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)”這3個(gè)條目，并將“建立高危患者、壓瘡發(fā)生及時(shí)上報(bào)制度”改為“建立高危患者、壓瘡發(fā)生和難免性壓瘡及時(shí)上報(bào)制度”。目前，全國(guó)對(duì)壓瘡的管理尚沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，部分醫(yī)院使用國(guó)外的護(hù)理方法和理念進(jìn)行壓瘡的管理[8]。許多醫(yī)院采用三級(jí)監(jiān)控的管理模式，少數(shù)醫(yī)院采用四級(jí)監(jiān)控模式?？傊⒁?guī)范化的壓瘡管理制度，形成較完善的評(píng)估、上報(bào)、會(huì)診、考核、培訓(xùn)和持續(xù)改進(jìn)的流程體系，能逐漸降低院內(nèi)壓瘡發(fā)生率。

3.4 研究的局限性和后續(xù)研究建議 本研究初步構(gòu)建了規(guī)范化壓瘡護(hù)理體系，但由于知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)和研究時(shí)間等的限制，對(duì)某些問(wèn)題的分析和研究尚淺，有待今后進(jìn)一步的深入研究。由于本研究中所選的專(zhuān)家均來(lái)自天津市，下一步可遴選全國(guó)各個(gè)地區(qū)的專(zhuān)家對(duì)該體系進(jìn)行修改和完善。同時(shí)，今后也有待于將該體系應(yīng)用于臨床，進(jìn)行信度和效度的檢驗(yàn)和分析，使其進(jìn)一步完善。

綜上所述，本研究在循證的基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)兩輪專(zhuān)家函詢(xún)，形成了集壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防、處理和管理于一體的規(guī)范化壓瘡護(hù)理體系。該體系為壓瘡護(hù)理建立了規(guī)范化的標(biāo)準(zhǔn)，具有科學(xué)性和實(shí)用性，對(duì)臨床上壓瘡的護(hù)理具有較好的指導(dǎo)作用。

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The construction of standardized pressure ulcer care system for nurses

>Li Ying1, Zhang Jinjin1, Feng Jie2, Fan Lili2, Li Yin2, Tian Li2

(1.ClinicalCollegeofThirdCentralHospitalofTianjinMedicalUniversity,Tianjin300170;2.TianjinThirdCentralHospital,Tianjin300170)

Objective To develop standardized pressure ulcer care system for nurses, and to provide scientific, standardized clinic guidance for assessment, prevention, treatment and management of pressure ulcer.Methods Delphi technique was used to establish standardized pressure ulcer care system for nurses through 3 rounds of expert consultation on the basis of evidence-based nursing.Results The standardized pressure ulcer care system includes 4 first-level indicators, 25 second-level indicators, and 85 third-level indicators. Two rounds of expert consultation letter of authority coefficients were 0.91 and 0.92, the experts at all levels of coordination coefficient rounds letter indicators query results between 0.251-0.465.Conclusion The standardized pressure ulcer care system for nurses on the basis of evidence-based nursing and Delphi technique are systematic, scientific and practical, which can be applied to clinic guidance.

Pressure ulcer； Evidence-based nursing； Delphi technique； Nursitg

天津市衛(wèi)生計(jì)生委重點(diǎn)攻關(guān)項(xiàng)目(編號(hào)：14KG109)

李影(1992-)，女，安徽亳州，碩士在讀，研究方向：傷口造口的護(hù)理通信作者：田麗，E-mail：szxhlb@126.com

R471

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.05.002

2016-08-08)