子宮頸高級別上皮內(nèi)病變冷刀錐切術(shù)后切緣陽性和全子宮切除術(shù)后病理結(jié)果比較

秦 艷，田 杰，劉小燕，陳 瑩，范菊花，鄧凱賢

子宮頸高級別上皮內(nèi)病變冷刀錐切術(shù)后切緣陽性和全子宮切除術(shù)后病理結(jié)果比較

秦 艷1，田 杰1，劉小燕1，陳 瑩1，范菊花1，鄧凱賢2

目的探討子宮頸高級別上皮內(nèi)病變（cervical high-grade intraepithelial lesions，CHGIL）錐切術(shù)后切緣陽性患者進(jìn)一步的臨床治療方案。方法對74例 CHGIL行子宮頸冷刀錐切切緣陽性，并同時行全切子宮的患者術(shù)后病理結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 子宮頸錐切切緣陽性與子宮病變殘留有相關(guān)性（P＜0.01）；患者年齡、是否絕經(jīng)及腺體是否受累與子宮病變的殘留無明顯相關(guān)性（P＞0.05）。子宮頸管是否受累、病變累及象限與子宮病變殘留率有顯著相關(guān)性（P＜0.01）。結(jié)論子宮頸冷刀錐切術(shù)和全子宮切除術(shù)是治療 CHGIL安全有效的治療方法，但對于子宮頸冷刀錐切陽性患者，全子宮切除的選擇必須慎重，部分可選擇保守治療或者再次錐切的方法。

子宮頸腫瘤；高級別上皮內(nèi)病變；子宮頸冷刀錐切術(shù)；全子宮切除術(shù)

子宮頸冷刀錐切術(shù)是目前治療子宮頸高級別上皮內(nèi)病變的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，它具有診斷和治療的雙重作用［1］。然而，在臨床工作中常遇見子宮頸錐切術(shù)后子宮頸病變切緣呈陽性的患者。目前，專家對于子宮頸錐切術(shù)后切緣呈陽性進(jìn)一步處理方法尚有一定分歧［2］。本文著重探討子宮頸錐切術(shù)后切緣陽性患者治療策略的制定，為臨床治療提供參考。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2006年1月～2016年8月南方醫(yī)科大學(xué)附屬佛山婦幼保健院子宮頸高級別上皮內(nèi)病變冷刀錐切術(shù)后切緣陽性后同時行全子宮切除術(shù)的患者74例，年齡30～62歲，平均41.2歲，其中30～34歲者 12例（16.2%），35～44歲者 43例（58.1%），≥45歲者19例（25.7%）。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 （1）子宮頸冷刀錐切術(shù)：在腰硬聯(lián)合麻醉后，患者取膀胱截石位，常規(guī)外陰、陰道消毒，暴露子宮頸。經(jīng)碘試驗(yàn)確定病變范圍及形態(tài)，在碘不著色以外至少 0.5 cm處由淺入深作錐形切除病變子宮頸，切除寬度為 1.5～3.5 cm，切除深度為1.5～2.5 cm，殘端滲血者電凝止血加碘仿紗布壓迫止血。術(shù)后患者口服或靜脈滴注抗生素，預(yù)防感染。（2）全切除子宮切除術(shù)：主要為陰式子宮全切除術(shù)、經(jīng)腹腔鏡子宮切除術(shù)和傳統(tǒng)開腹子宮切除術(shù)。

1.2.2 標(biāo)本取材法 （1）子宮頸錐切標(biāo)本取材法：取新鮮標(biāo)本用縫線標(biāo)記12點(diǎn)，采用墨汁涂抹手術(shù)切緣，取材刀插入子宮頸管12點(diǎn)位置縱向剪開標(biāo)本，黏膜面朝上釘于軟木板上固定 4～6 h。間隔 2～3 mm做順時針方向縱向切面（分12個點(diǎn)，每3個點(diǎn)為一個象限），切取每一面均含鱗柱交界處上皮。每個蠟塊在3個不同平面上切片，以觀察切緣情況。（2）全切子宮標(biāo)本的取材法：參考子宮頸錐切標(biāo)本取材方式，剩余子宮頸及子宮頸管組織全部取材，并常規(guī)取子宮內(nèi)膜組織。

1.2.3 子宮頸切緣陽性判斷 子宮頸錐切術(shù)后，如子宮頸錐切標(biāo)本切緣可見病變或切緣與病變距離小于1 mm，則定義為子宮頸錐切術(shù)后子宮頸病變切緣呈陽性［3］。其中子宮頸內(nèi)口切緣指子宮頸錐高出斷刀的地方，子宮頸外口切緣指陰道離斷的地方，基底切緣指跟子宮頸肌層離斷的地方［4］。

1.3 免疫組化所有標(biāo)本均經(jīng) 10%中性福爾馬林固定、石蠟包埋、4μm厚連續(xù)切片。免疫組化采用SP兩步法，每例均設(shè)立陰、陽性對照。鼠抗人p16單克隆抗體、兔抗人 Ki-67單克隆抗體購自廣州安凱立公司。所有結(jié)果均經(jīng)兩名主治以上醫(yī)師仔細(xì)閱片并診斷，病理結(jié)果綜合 HE形態(tài)學(xué)及免疫組化標(biāo)記 p16、Ki-67，判斷錐切切緣是否陽性及全切除術(shù)后子宮病理診斷。子宮頸上皮內(nèi)病變參照WHO （2014）女性生殖器官腫瘤分類與判斷標(biāo)準(zhǔn)：上皮內(nèi)病變分為低級別上皮內(nèi)病變和高級別上皮內(nèi)病變；其中高級別上皮內(nèi)病變指鱗狀上皮增生，細(xì)胞有異常的核特征，包括核增大，核膜不規(guī)則，核質(zhì)比增加，伴核分裂；增生細(xì)胞擴(kuò)展至上皮的中1／3層或表面1／3層。

1.4 結(jié)果判斷p16陽性主要為胞核、胞質(zhì)呈棕色，Ki-67陽性為細(xì)胞核呈棕色。p16陽性細(xì)胞在組織中所占比例：＜5%為陰性（－）；5%～25%為弱陽性（＋）；26%～50%為中等陽性（?），＞50%為強(qiáng)陽性（?）。Ki-67根據(jù)細(xì)胞核著色數(shù)目所占比例分級，隨機(jī)選取5個視野，計(jì)算200個鱗狀上皮全層細(xì)胞中陽性細(xì)胞所占百分比均值：0～5%為陰性（－）；6%～25%為弱陽性（＋）；26%～50%為中等陽性（?）；＞50%為強(qiáng)陽性（?）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用 SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用R×C表，χ2檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 子宮頸錐切術(shù)后切緣陽性及分析對于切緣是否陽性存在一定爭議和質(zhì)疑的切片均進(jìn)行免疫組化p16、Ki-67檢測（圖1、2）。74例子宮頸錐切術(shù)患者中，28例子宮頸內(nèi)口切緣陽性，30例子宮頸外口切緣陽性，38例基底切緣陽性。切緣陽性的患者子宮切除后并不一定有病變殘留，但切緣陽性與子宮病變殘留有一定相關(guān)性，切緣陽性提示殘留率高（P ＜0.01，表1）。

圖1 子宮頸錐切切緣中 p16呈（?），SP兩步法

圖2 子宮頸錐切切緣中 Ki-67呈（?），SP兩步法

表1 子宮頸錐切切緣陽性分析

2.2 子宮頸錐切切緣陽性多因素分析與臨床病理特征關(guān)系74例行子宮頸錐切術(shù)及全切子宮術(shù)的患者中，18例已絕經(jīng)，56例未絕經(jīng)?；颊吣挲g、是否絕經(jīng)及腺體是否受累與子宮病變的殘留無明顯相關(guān)性（P＞0.05）；子宮頸管是否受累、病變累及象限與子宮病變殘留率有顯著相關(guān)性（P＜0.01）。病變累及腺體者殘留率明顯高于病變腺體未受累者；病變范圍越廣，受累的腺體越多，子宮病變殘留率越高（表2）。

表2 子宮頸錐切術(shù)患者切緣陽性多因素分析與臨床病理特征關(guān)系

3 討論

子宮頸高級別上皮內(nèi)病變，如不治療有進(jìn)展為癌的風(fēng)險。切緣陽性子宮頸高級別上皮內(nèi)病變患者的治療，因患者和醫(yī)師等各方面因素對其治療差異較大，有很大一部分患者甚至是未生育的年輕患者子宮被全切除；這勢必造成患者性生活質(zhì)量下降、盆腔韌帶及卵巢損傷、生育能力喪失及內(nèi)分泌影響等一系列嚴(yán)重后果，給患者術(shù)后生活造成很大困擾和痛苦。隨著科技的發(fā)展，人們對生活質(zhì)量的要求越來越高，不僅年輕患者，中老年患者也要求保留器官的完整性。子宮頸上皮內(nèi)病變錐切后切緣陽性的病灶殘留率為6%～27%，但有 50%切緣陽性患者在隨訪中并無病變的持續(xù)存在和復(fù)發(fā)［5］。Boulanger等［6］報(bào)道子宮全切除術(shù)后的復(fù)發(fā)率為 2.7%，子宮頸錐切術(shù)后的復(fù)發(fā)率為3.0%，因此患者行子宮全切除術(shù)并不能明顯減少術(shù)后復(fù)發(fā)率。子宮頸錐切后內(nèi)口、外口切緣陽性，有研究者認(rèn)為可能因錐切時子宮頸外口切緣容易在陰道鏡及碘實(shí)驗(yàn)幫助下更易被切除完整；而在子宮頸管內(nèi)不易暴露，受切除深度影響，若切除深度不夠，則易在初次治療中殘留病變，所以規(guī)范的子宮頸錐切術(shù)是切緣陽性子宮頸上皮內(nèi)病變患者能否行保守性治療的前提。所以臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，最大程度的減輕患者心理和生理的痛苦，最大可能的從患者日后生活質(zhì)量出發(fā)制定合理的手術(shù)方案。

佛山市婦幼保健院在近十年來收治的患者中，總結(jié)子宮頸錐切術(shù)后切緣陽性可行子宮切除術(shù)主要適應(yīng)于以下人群：（1）已絕經(jīng)或年齡較大、無生育要求的患者愿意切除子宮者；（2）對于子宮頸上皮內(nèi)病變過度憂慮者，不方便或不愿意接受定期隨訪的患者；（3）殘留子宮頸組織過少，很難再次實(shí)施第二次錐切術(shù)者。根據(jù)本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示子宮頸錐切陽性患者子宮病變的殘留率高，但是切緣陽性的患者子宮切除后并不一定有病變的殘留。病變累及腺體者殘留率明顯高于病變腺體未受累者；病變范圍越廣，受累的腺體越多，子宮病變殘留率越高。對于是否切除子宮或保留子宮，可以參照子宮頸錐切病理報(bào)告，如果僅一個象限、一個切緣有病變殘留，可建議患者保留子宮；而對于子宮頸高級別上皮內(nèi)病變子宮頸錐切后切緣陰性的患者，因?yàn)槠渌颍ㄈ绾喜⒆訉m肌瘤、子宮腺肌病或者子宮脫垂等）切除子宮的，是否有病變殘留，可以與子宮頸錐切切緣陽性患者術(shù)后病變殘留率進(jìn)行對比分析。

總之，對于子宮頸錐切術(shù)后切緣呈陽性患者如何進(jìn)一步處理，目前臨床意見尚未完全統(tǒng)一。對于該類患者進(jìn)一步的治療方案，尚需大樣本分析。

［1］ 沈 鏗，郎景和，黃惠芳，等.子宮頸錐切術(shù)在子宮頸上皮內(nèi)瘤變診斷和治療中的價值［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2001，36（5）：264－266.

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Comparsion of pathological differences between cervical high-grade intraepithelial lesions positive resection surgicalmargin after cold knife conization and hysterectom y

QIN Yan1，TIAN Jie1，LIU Xiao-yan1，CHEN Ying1，F(xiàn)AN Ju-hua1，DENG Kai-xian2
（1Department of Pathology，2Department of Gynecology，F(xiàn)oshan Maternal and Child Health Hospital Affiliated to Southern Medical University，F(xiàn)oshan 528000，China）

PurposeTo compare the pathological differences between cervical high-grade intraepithelial lesions （CHGIL）positive resection surgical margin after cold knife conization and total hysterectomy，and to explore how to take further clinical treatment measures.M ethodsThe pathologic results of 74 patients with CHGIL positive surgicalmargin after cold knife conization and hysterectomy were analyzed retrospectively.ResultsThere was a correlation between positive cervical incision margin and residual uterine lesion（P＜0.01）. Age，menopause status，gland involvement did not related to residual uterine lesions（P＞0.05）.There was significant correlation between the lesion-related quadrant and the residual rate of uterine lesion（P＜0.01）.ConclusionCold knife conization and hysterectomy are safe and effective treatments for CHGIL. However，for the positive resection surgical margin after cold knife conization cases，hysterectomy should be carefully chosen and may choose conservative treatment or re-cone cutting.

cervical neoplasm；high-grade intraepithelial lesions；cold knife conization；hysterectomy

R 713.4

A

1001－7399（2017）01－0035－03

10.13315／j.cnki.cjcep.2017.01.009

接受日期：2016－11－22

南方醫(yī)科大學(xué)附屬佛山婦幼保健院1病理科、2婦科，佛山528000

秦 艷，女，碩士，主治醫(yī)師。Tel：（0757）82969711，

E-mail：qinyan8595＠sina.com