3D腹腔鏡胰十二指腸切除在壺腹周?chē)┲委熤械膽?yīng)用：?jiǎn)螆F(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)

段小輝，周力學(xué)，田秉璋，楊建輝，李霞，曾穎慧，蔣波，毛先海

（湖南省人民醫(yī)院 肝膽外科，湖南 長(zhǎng)沙 410005）

壺腹周?chē)┦窍缾盒远葮O高的腫瘤之一，是指胰頭、V a t e r壺腹部、膽總管下端和十二指腸乳頭發(fā)生的腫瘤[1]。胰十二指腸切除術(shù)（pancreaticoduodenectomy）是治療壺腹周?chē)┋熜ё畲_切的方式。Gagner等[2]于1994年報(bào)道第1例腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)近年來(lái)得到了快速發(fā)展。因腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)解剖復(fù)雜、切除器官多、消化道重建復(fù)雜以及并發(fā)癥發(fā)生率高等原因，限制了該術(shù)式的推廣，迄今為止，腹腔鏡胰十二指腸切除在國(guó)內(nèi)外的開(kāi)展仍局限于少數(shù)大型的醫(yī)療中心[3]，湖南省人民醫(yī)院肝膽外科自2014年1月起開(kāi)展3D腹腔鏡胰十二指腸切除治療壺腹周?chē)?，積累了一些經(jīng)驗(yàn)，并且取得了比較滿(mǎn)意的近期效果，現(xiàn)將患者的臨床資料及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和技巧總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

采用橫斷面調(diào)查研究方法。收集2014年1月—2017年3月湖南省人民醫(yī)院肝膽外科同一術(shù)者行3D腹腔鏡胰十二指腸切除患者的臨床資料，共101例，其中男56例，女45例；年齡32～83歲，平均年齡57.5歲；BMI為（22.1±1.5）kg/m2；ASA評(píng)分I級(jí)10例（9.9%），II級(jí)91例（90.1%）。本研究通過(guò)我院倫理委員會(huì)審批，患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 術(shù)前影像學(xué)及術(shù)后病理學(xué)檢查，均診斷為壺腹周?chē)虎?腫瘤無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)；⑶ 無(wú)嚴(yán)重的心、肺、腎、腦等器官功能不全；⑷ 患者及委托代理人知情同意，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 有嚴(yán)重伴發(fā)疾病不能耐受手術(shù)；⑵ 術(shù)前檢查及術(shù)中探查不能行根治性切除而僅行姑息性手術(shù)；⑶ 術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)腹者。

1.3 手術(shù)方法

患者取仰平臥位。氣管插管全身麻醉成功后，于臍下10 mm處切口建立氣腹[12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]，置入腹腔鏡。直視下再作4個(gè)穿刺器穿刺，分別位于兩側(cè)腋前線肋緣下及平臍腹直肌外緣，呈V形分布（圖1A）。探查腹腔，排除腹膜轉(zhuǎn)移、臟器表面轉(zhuǎn)移；切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，顯露胰腺，于胰體部下緣分離找到腸系膜上靜脈，朝門(mén)靜脈方向分離至胰腺上緣；繼續(xù)向右側(cè)分離結(jié)腸系膜，切開(kāi)十二指腸側(cè)腹膜，游離胰腺后方及十二指腸，直至屈式韌帶。顯露腸系膜上動(dòng)脈根部；距幽門(mén)2.5 cm予以EC-60直線型切割閉合器（藍(lán)釘）離斷胃，斷端止血；于胰腺上緣找到肝總動(dòng)脈，分離，找到胃十二指腸動(dòng)脈，線扎后生物夾夾閉，離斷。繼續(xù)分離肝動(dòng)脈至肝門(mén)。顯露門(mén)靜脈，剔除血管旁淋巴組織；距Treitz韌帶15 cm左右以60 mm切割閉合器（白釘）離斷空腸，沿近端空腸系膜緣充分分離，至胰腺溝突；并將近端空腸拖至屈式韌帶右側(cè)；于腸系膜上靜脈、門(mén)靜脈前方離斷胰頸，見(jiàn)到胰管，釆用剪刀離斷胰管，于腸系膜上靜脈，腸系膜上動(dòng)脈右側(cè)離斷胰腺纖維板，剔除腸系膜上動(dòng)脈及腹腔干右側(cè)淋巴組織（全系膜切除）；逆行切除膽囊，夾閉膽囊動(dòng)脈，于膽囊管匯合處上方釆用剪刀離斷肝總管，完整切除標(biāo)本，將標(biāo)本裝袋；術(shù)野清洗，止血，將遠(yuǎn)斷端空腸經(jīng)結(jié)腸后戳孔上提至胰腺斷面，先用4-0 Prolene線連續(xù)縫合胰腺后緣與橋袢空腸漿肌層，然后于胰管對(duì)應(yīng)空腸壁處戳孔，用5-0微橋線做胰管空腸間斷縫合，并置入長(zhǎng)約5 cm的胰管導(dǎo)管；再用4-0 Prolene線連續(xù)縫合胰腺前緣與空腸漿肌層。距胰空腸吻合口約10 cm處切開(kāi)空腸對(duì)系膜緣（長(zhǎng)度與膽管直徑一致），對(duì)于直徑＜8 mm的膽管，采用后壁連續(xù)、前壁間斷外翻縫合；對(duì)于直徑＞8 mm的的膽管，可釆用連續(xù)外翻縫合；距膽腸吻合口約45 cm左右空腸段與胃大彎前壁以EC-60直線型切割閉合器（白釘）行側(cè)側(cè)吻合，檢查無(wú)出血，3-0免打結(jié)倒刺線關(guān)閉閉合器置入口；縫合前確定胃管處于胃腸吻合口附近；生理鹽水沖洗腹腔，吸引器吸凈之，于胰腸吻合口和膽腸吻合口前后方各置多孔腹腔引流管1根，于臍下做長(zhǎng)約5 cm縱行切口，取出標(biāo)本袋（圖1B-F）。

圖1 手術(shù)相關(guān)圖片 A：Trocar位置；B：貫通胰后隧道；C：離斷胃十二指腸動(dòng)脈；D：標(biāo)本切除后術(shù)野；E：胰管空腸吻合；F：胃腸吻合Figure 1 The surgery-related pictures A: The incisions for trocar insertion; B: Tunnel passing through the posterior wall of the pancreas; C: Division of the gastroduodenal artery; D: Operating field after pancreaticoduodenectomy; E: Pancreaticojejunostomy;F: Gastrointestinal anastomosis

1.4 觀察指標(biāo)

⑴ 術(shù)中情況：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中是否輸血情況。⑵ 術(shù)后情況：術(shù)后觀察指標(biāo)包括胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)飲食時(shí)間、術(shù)后胰瘺、膽汁漏、胃排空延遲、出血、腹腔感染/膿腫、腸梗阻、肺部感染和切口感染的發(fā)生率以及平均住院時(shí)間。⑶ 術(shù)后病理結(jié)果：病理類(lèi)型、手術(shù)切緣（R0切除率）、術(shù)中切除淋巴結(jié)數(shù)、陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)、腫瘤直徑、分化程度、有無(wú)血管侵潤(rùn)等情況。

1.5 術(shù)后并發(fā)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照國(guó)際統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-8]診斷術(shù)后并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中情況

手術(shù)時(shí)間平均為325.7（220～575）min，術(shù)中出血平均為175.9（100～550）mL。2例患者（2.0%）術(shù)中輸血。

2.2 術(shù)后情況

術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間為（4.2±1.3）d，術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間為（5.8±2.9）d，術(shù)后平均住院時(shí)間為14.8（8～29）d。術(shù)后發(fā)生胰瘺23例（22.8%），其中生化瘺17例（16.8%）、B級(jí)瘺5例（5.0%）、C級(jí)瘺1例（1.0%）；膽汁漏2例（2.0%）；術(shù)后出血7例（6.9%）；胃排空延遲4例（4.0%），其中A級(jí)1例，B級(jí)2例，C級(jí)1例；腹腔感染6例（5.9%）；肺部感染3例（3.0%）；腸梗阻2例（2.0%）；無(wú)切口感染病例；Clavien分級(jí)≥III級(jí)并發(fā)癥9例（8.9%）；3例（3.0%）患者行二次手術(shù)，住院30 d死亡患者1例（1.0%）。

2.3 術(shù)后病理

術(shù)后病理類(lèi)型：膽總管下端癌27例（26.7%），壺腹部癌2 3例（2 2.8%），十二指腸乳頭癌39例（38.6%），胰腺導(dǎo)管腺癌12例（11.9%）；高/高-中分化31例（30.7%），中/中-低分化44例（43.6%），低分化26例（25.7%）；腫瘤直徑（2.3±1.3）cm；2例（2.0%）有血管侵潤(rùn)；術(shù)后病理顯示R0切除為95.0%；術(shù)中淋巴結(jié)切除數(shù)為（16.7±4.2）枚；陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)為（1.3±1.1）枚。

3 討 論

胰十二指腸切除是治療膽總管下段、壺腹部癌、十二指腸乳頭癌及胰頭等壺腹周?chē)┑臉?biāo)準(zhǔn)術(shù)式。隨著腹腔鏡器械的快速發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)的成熟，腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)得到了快速發(fā)展并應(yīng)用于壺腹周?chē)┑闹委焄9-10]。國(guó)內(nèi)外多個(gè)大的胰腺外科中心相繼報(bào)道了腹腔鏡胰十二指腸的安全性及有效性[11-13]。國(guó)內(nèi)吳祥虎等[14]研究數(shù)據(jù)表明，腹腔鏡胰十二指腸切除與開(kāi)腹胰十二指腸切除在并發(fā)癥發(fā)生率、二次手術(shù)率及病死率等方面均無(wú)明顯差異；在腫瘤根治性方面，腹腔鏡組與開(kāi)腹組R0切除率、術(shù)中切除淋巴結(jié)數(shù)、陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)同樣無(wú)明顯差異。Palanivelu等[15]報(bào)告40例壺腹周?chē)┬懈骨荤R胰十二指腸切除，術(shù)后5年生存率為32%，與開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)。最近，安德森癌癥中心Conrad等[16]通過(guò)傾向評(píng)分的加權(quán)分析法，比較了2000—2010年40例腹腔鏡胰十二指腸切除和25例開(kāi)腹胰十二指腸切除患者的資料，在腫瘤長(zhǎng)期療效方面，腹腔鏡胰十二指腸切除不遜于開(kāi)腹手術(shù)。

雖然腹腔鏡已應(yīng)用于胰十二指腸切除，但僅限于大的胰腺微創(chuàng)外科治療中心。分析原因與胰腺解剖位置深、解剖層面復(fù)雜、血管豐富以及吻合重建困難等有關(guān)，而傳統(tǒng)2D腹腔鏡僅能提供二維術(shù)野，術(shù)中對(duì)組織和器械的縱深判斷較差，2D腹腔鏡應(yīng)用在胰腺外科技術(shù)難度較大，限制了腹腔鏡胰十二指腸的廣泛開(kāi)展[17-18]。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)帶來(lái)的3D視野克服了上述缺點(diǎn)，推動(dòng)了腹腔鏡在胰腺外科的應(yīng)用[19]。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)由于其高昂的費(fèi)用，在中國(guó)目前難以廣泛應(yīng)用。但是其帶來(lái)的3D視野概念推動(dòng)了3D腹腔鏡的發(fā)展，筆者單位在國(guó)內(nèi)較早開(kāi)展3D腹腔鏡胰十二指腸切除，對(duì)此深有體會(huì)。3D腹腔鏡提供立體視野，在血管解剖方面更加精細(xì)準(zhǔn)確，使標(biāo)本切除安全可靠，減少了血管損傷的發(fā)生概率，在淋巴結(jié)清掃方面由于其高清晰的分辨率和立體效果，淋巴清掃更加徹底并且有助于整塊切除（en bloc）切除。腹腔鏡胰十二指腸切除的另一大難點(diǎn)是胰腸吻合和膽腸吻合，由于立體感強(qiáng)，3D腹腔鏡使吻合操作流暢準(zhǔn)確，縮短消化道重建時(shí)間和學(xué)習(xí)曲線，保證了高質(zhì)量的消化道重建。其消化道重建相關(guān)并發(fā)癥與文獻(xiàn)[20-22]報(bào)道機(jī)器人胰十二指腸切除相比無(wú)明顯差異。

就技術(shù)層面而言，在標(biāo)本切除方面，遵循“一軸二面四區(qū)”。其中“一軸”指的是腸系膜上靜脈-門(mén)靜脈軸，它是解剖、分離、切除、清掃的手術(shù)軸心?！岸妗敝傅氖且惹伴g隙及其延伸、胰后間隙及其延伸兩個(gè)宏觀解剖平面。“四區(qū)”指的是胰頸后方與腸系膜上靜脈之間的無(wú)血管間隙區(qū)、腹腔干和肝十二指腸韌帶之間淋巴清掃區(qū)、胰十二指腸后方與腎前筋膜之間無(wú)血管間隙區(qū)和胰腺鉤突與腸系膜血管之間血管離斷區(qū)。而胰腺鉤突與腸系膜血管之間血管離斷區(qū)是“危險(xiǎn)三角”，常是手術(shù)被動(dòng)中轉(zhuǎn)的拐點(diǎn)。在血管處理方面，本組采用首先離斷胃十二指腸動(dòng)脈、最后離斷Henle干，這樣可有效減少出血與滲出。在淋巴結(jié)清掃方面，參照2014版中國(guó)胰腺癌診治指南，循動(dòng)脈鞘外進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。在本研究中無(wú)論是R0切除率、術(shù)中切除淋巴結(jié)數(shù)以及陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)均達(dá)到了滿(mǎn)意的效果。

在消化道重建方面，本組采用Child法，重建順序依次為胰腸吻合、膽腸吻合以及胃腸吻合。胰腸吻合采用胰管-空腸吻合，胰管-空腸黏膜-黏膜采用5-0微橋線間斷縫合，胰管空腸吻合口內(nèi)置橋接胰管導(dǎo)管，胰腺實(shí)質(zhì)-空腸漿肌層前后壁則采用4-0 Prolene線連續(xù)縫合，本組胰瘺發(fā)生率為22.8%，其中B級(jí)瘺5例，C級(jí)瘺僅1例，可見(jiàn)該種連續(xù)縫合式胰管-空腸吻合可有效減少胰瘺發(fā)生。膽腸吻合采用連續(xù)外翻縫合，但對(duì)于膽管直徑＜8 mm則采用后壁連續(xù)、前壁間斷的縫合方式，不常規(guī)放置T管，縫合質(zhì)量是關(guān)鍵。本組患者僅2例發(fā)生膽汁漏。胃腸吻合結(jié)合中國(guó)患者體格特點(diǎn)采用直線型切割閉合器（白釘）行側(cè)側(cè)吻合，術(shù)中注意探查探查切割閉合器縫合面的滲血可能性，以便術(shù)中及時(shí)處理，減少術(shù)后出血的可能。

總之，目前研究數(shù)據(jù)表明腹腔鏡胰十二指腸切在治療壺腹周?chē)┓矫娉裱[瘤治療原則的同時(shí)還具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)[23-24]，3D腹腔鏡手術(shù)在胰十二指腸切除中的血管骨骼化、淋巴結(jié)清掃以及消化道重建方面有一定的優(yōu)勢(shì)。但這些研究均為回顧性研究，然其遠(yuǎn)期效果尚有待隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究大宗病例長(zhǎng)期隨訪結(jié)果證實(shí)。

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