吳興+劉新偉+彭蘇琦+王振+李建新+楊曉燕+蘇濤+吳武

【摘要】 目的 分析嚴(yán)重開(kāi)放性脛腓骨骨折鄰位皮瓣修復(fù)軟組織創(chuàng)面的臨床效果。方法 20例嚴(yán)重開(kāi)放性脛腓骨骨折患者為研究對(duì)象， 均行分期修復(fù)重建骨及鄰位皮瓣修復(fù)軟組織創(chuàng)面治療， 第一期采用半環(huán)式外固定支架做二維固定， 第二期糾正酸中毒， 給予脫水、抗感染、抗凝、擴(kuò)血管治療， 第三期行小切口潛行插入鎖定鋼板固定， 第四期植骨。觀察治療效果。結(jié)果 本組20例患者無(wú)一例截肢， 骨痂生長(zhǎng)平均時(shí)間為8周， 骨性愈合時(shí)間為10～12個(gè)月；隨訪12～24個(gè)月， 均無(wú)骨不連和畸形等異常發(fā)生。患肢膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度≥100°， Johner-wruh評(píng)分評(píng)定：16例（80.0%）為優(yōu)， 4例（20.0%）為良。結(jié)論 20例嚴(yán)重開(kāi)放性脛腓骨骨折鄰位皮瓣修復(fù)軟組織創(chuàng)面的治療效果顯著， 鄰位皮瓣修復(fù)軟組織創(chuàng)面的效果理想， 可促使嚴(yán)重開(kāi)放性脛腓骨骨折患者骨折愈合、肢體功能恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 嚴(yán)重開(kāi)放性脛腓骨骨折；皮瓣修復(fù)；治療效果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.04.031

嚴(yán)重開(kāi)放性脛腓骨骨折的手術(shù)治療方式較多， 如治療措施不當(dāng)， 可導(dǎo)致切口愈合困難、骨不連、傷口感染等后果發(fā)生[1]。目前， 降低骨折斷端血液供應(yīng)， 達(dá)到生物學(xué)固定治療骨折已成為臨床共識(shí)[2]。早期清創(chuàng)， 結(jié)合微創(chuàng)與外固定支架技術(shù)對(duì)骨折端進(jìn)行處理， 二期皮瓣修復(fù)， 可有效促進(jìn)骨折愈合及功能恢復(fù)。本院2014年3月～2015年1月應(yīng)用鄰位皮瓣修復(fù)軟組織創(chuàng)面治療嚴(yán)重開(kāi)放性脛腓骨骨折， 并取得一定成效?，F(xiàn)就有關(guān)內(nèi)容報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2014年3月～2015年1月收治的嚴(yán)重開(kāi)放性粉碎性脛腓骨骨折患者20例， 均為男性， 年齡20～58歲， 平均年齡（31.6±8.9）歲；AO分型：C2型11例， C3型9例；Gustilo Ⅲa型6例， Ⅲb型14例。受傷原因：砸傷患者5例， 車(chē)禍傷患者15例。

1. 2 方法 20例嚴(yán)重開(kāi)放性粉碎性脛腓骨骨折患者均行分期修復(fù)重建骨及鄰位皮瓣修復(fù)軟組織創(chuàng)面治療。治療方法如下：第一期：采用半環(huán)式外固定支架做二維固定， 支架連接桿應(yīng)與皮膚距2 cm， 以免壓迫患肢腫脹皮膚；術(shù)后觀察骨折對(duì)位情況， 對(duì)支架進(jìn)行調(diào)整。第二期：應(yīng)用廣譜抗生素， 糾正酸中毒， 給予脫水治療3～5 d、堿性藥物3 d；予以抗凝、擴(kuò)血管藥物；局部換藥， 觀察軟組織存活情況， 部分二次擴(kuò)創(chuàng)。第三期：視病情穩(wěn)定情況， 拆除外固定架， 行小切口潛行插入鎖定鋼板（LCP）固定， 修復(fù)骨缺損和創(chuàng)口， 外固定架固定至骨性愈合。第四期：12周以后植骨， 觀察3個(gè)月， 骨折愈合欠佳者再植骨。

2 結(jié)果

本組20例患者無(wú)一例截肢， 骨痂生長(zhǎng)平均時(shí)間為8周， 骨性愈合時(shí)間為10～12個(gè)月；隨訪12～24個(gè)月， 均無(wú)骨不連和畸形等異常發(fā)生?；贾リP(guān)節(jié)活動(dòng)度≥100°， Johner-wruh評(píng)分評(píng)定：16例（80.0%）為優(yōu)， 4例（20.0%）為良。

3 討論

嚴(yán)重開(kāi)放性脛腓骨骨折系高能量致傷， 骨及軟組織毀損嚴(yán)重， 且骨折感染率較高。同時(shí)， 治療不當(dāng)可導(dǎo)致骨不連發(fā)生， 治療中還需閉合創(chuàng)面， 預(yù)防感染， 故治療比較困難。因此， 臨床認(rèn)為應(yīng)采取分階段方案實(shí)施治療。損傷控制理論指出[3]：嚴(yán)重創(chuàng)傷出現(xiàn)致死三聯(lián)征， 消耗性凝血病、代謝性酸中毒、低溫均是導(dǎo)致創(chuàng)傷治療不佳的重要原因。為避免復(fù)雜手術(shù)導(dǎo)致惡性循環(huán)發(fā)生， 本研究采取階段序貫治療方案， 前期保持機(jī)體生命體征平穩(wěn)， 后期利用皮瓣對(duì)軟組織創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)， 以促進(jìn)患肢功能有效恢復(fù)。初期需要進(jìn)行徹底清創(chuàng)， 可有效避免骨髓炎的發(fā)生。清創(chuàng)的同時(shí)， 對(duì)神經(jīng)血管損傷進(jìn)行修復(fù)， 期間盡量切除污染失活組織， 并選取抗生素進(jìn)行抗感染治療；第一期無(wú)法確定皮膚壞死時(shí)， 第二期根據(jù)實(shí)際情況在術(shù)后3周對(duì)骨折及創(chuàng)面進(jìn)行處理， 未明顯發(fā)生遲發(fā)型感染。整個(gè)治療過(guò)程中， 最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)是創(chuàng)口感染的預(yù)防和控制[4-9]， 首先需要徹底將感染病灶清除， 隨后使用藥物進(jìn)行抗菌治療， 在炎癥得到有效控制之后， 才能進(jìn)行皮瓣修復(fù)處理。

本研究結(jié)果顯示， 本組20例患者無(wú)一例截肢， 骨痂生長(zhǎng)平均時(shí)間為8周， 骨性愈合時(shí)間為10～12個(gè)月；隨訪12～24個(gè)月， 均無(wú)骨不連和畸形等異常發(fā)生?；贾リP(guān)節(jié)活動(dòng)度≥100°， Johner-wruh評(píng)分評(píng)定：16例（80.0%）為優(yōu)， 4例（20.0%）為良。

對(duì)于皮瓣的選擇， 作者認(rèn)為小腿后側(cè)組織完整時(shí)， 采用腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣， 該皮瓣動(dòng)脈供血豐富穩(wěn)定、靜脈回流良好， 對(duì)供區(qū)的損傷較少， 無(wú)需植皮即可直接進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù)。需要注意的是[5， 10]：①皮瓣切取時(shí)， 深筋膜>0.8～1.0 cm， 深筋膜及皮膚進(jìn)行縫合， 避免分離；②皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管叢處于周?chē)?.5 cm范圍內(nèi)， 淺靜脈營(yíng)養(yǎng)血管叢在1 cm范圍內(nèi)， 保留蒂部寬度超過(guò)上述范圍， 可完全包含淺靜脈或皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管， 皮瓣蒂部過(guò)寬無(wú)法增加皮瓣血供， 術(shù)后出現(xiàn)壓迫易造成靜脈回流受阻；③沿神經(jīng)血管蒂至近端進(jìn)行分離， 以免從皮瓣上分離造成血供障礙。

對(duì)于骨折的處理， BO理論強(qiáng)調(diào)骨斷端的血運(yùn)及生物力學(xué)要求[6， 11]， 十分重視功能復(fù)位， 并不過(guò)分強(qiáng)求堅(jiān)強(qiáng)固定。早期進(jìn)行固定時(shí)， 內(nèi)置物的使用不宜過(guò)多， 一般保持患肢長(zhǎng)度和力線即可， 同時(shí)需對(duì)旋轉(zhuǎn)成角進(jìn)行糾正， 故外固定架可作為治療嚴(yán)重開(kāi)放性脛腓骨骨折的一種理想方法。外固定支架的治療優(yōu)勢(shì)：其支架結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)便， 骨與固定針結(jié)合牢固， 采用外固定支架治療均可獲得滿意結(jié)果。后期進(jìn)行調(diào)整， 維持骨折固定穩(wěn)定， 中后期在彈性特性的支持下， 骨折的愈合不會(huì)遭受遮擋。脛腓骨嚴(yán)重骨折運(yùn)用外固定支架的優(yōu)點(diǎn)如下[7， 12]：①骨折端對(duì)位和骨外膜血運(yùn)良好， 復(fù)合傷伴骨折患者骨折的穩(wěn)定迅速， 這使搶救治療時(shí)間更加充裕， 因此外固定支架可為骨折及軟組織的后期處理奠定基礎(chǔ)。②處理傷口的難度較小， 進(jìn)行傷口清創(chuàng)和敷料十分方便， 復(fù)位固定不受其他因素干擾， 且損傷組織的觀察方便， 不會(huì)對(duì)局部皮瓣移植、創(chuàng)面植皮造成妨礙。③外固定支架由“堅(jiān)強(qiáng)固定”轉(zhuǎn)向 “生物學(xué)固定”， 利用骨折固定原則， 從機(jī)械力學(xué)角度出發(fā)[8， 13]， 可對(duì)骨折部血供進(jìn)行有效保護(hù)， 且骨折端的應(yīng)力刺激適當(dāng)。二期治療一般在傷后3周進(jìn)行， 這一階段的外固定操作比較靈活， 但不能保持良好的穩(wěn)定性， 此時(shí)需要更換固定物才能避免釘?shù)栏腥镜犬惓顩r發(fā)生；中段骨折患者采用帶鎖髓內(nèi)釘進(jìn)行處理， 預(yù)防彎曲、扭轉(zhuǎn)現(xiàn)象發(fā)生， 可較好克服“遮擋效應(yīng)”。使用帶鎖髓內(nèi)釘可對(duì)髓腔血供造成一定損傷， 但髓內(nèi)定的放置與生物力學(xué)要求相符合， 其創(chuàng)建良好的力學(xué)環(huán)境可促進(jìn)骨折愈合， 術(shù)后一般無(wú)需外固定操作和處理[9， 14， 15]。在處理腓骨時(shí)， 固定后的骨折端趨于穩(wěn)定， 如脛骨粉碎比較嚴(yán)重， 且原肢體長(zhǎng)度無(wú)法確定時(shí)， 需要簡(jiǎn)單的對(duì)腓骨進(jìn)行固定。在肢體長(zhǎng)度恢復(fù)的判斷上， 腓骨復(fù)位內(nèi)固定可為脛骨骨折端提供良好支撐， 踝關(guān)節(jié)相近的腓骨骨折復(fù)位后， 其正常形態(tài)有所恢復(fù)， 并可維持一定的關(guān)節(jié)功能；脛骨采用外固定支架固定時(shí)， 固定腓骨能夠有效解決支架存在的問(wèn)題。

此外， 嚴(yán)重開(kāi)放性脛腓骨骨折患者的骨缺損比較嚴(yán)重， 需要進(jìn)行植骨， 如骨缺損較多時(shí)則需要采用同種異體骨進(jìn)行植骨， 植骨后6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行病情觀察， 骨缺損未修復(fù)時(shí)還要再次進(jìn)行植骨；骨干管壁發(fā)生缺損時(shí)應(yīng)保留骨皮質(zhì)， 保持相應(yīng)長(zhǎng)度取骨， 以此促進(jìn)骨干柱狀結(jié)構(gòu)恢復(fù)。當(dāng)然， 無(wú)論骨折粉碎程度如何， 只有多次反復(fù)植骨才能獲得較為理想的骨性愈合效果。

臨床實(shí)踐證明， 采取分期序貫療法治療嚴(yán)重開(kāi)放性脛腓骨骨折的效果良好， 但治療費(fèi)用較高、住院時(shí)間長(zhǎng)等問(wèn)題造成醫(yī)生或患者缺乏信心[10]。隨著抗生素藥物的應(yīng)用和改進(jìn)， 傷口的處理效果得以好轉(zhuǎn)， 但在骨不連、皮膚感染或壞死的處理過(guò)程中依然會(huì)面對(duì)諸多問(wèn)題。因此， 臨床還需不斷積累治療經(jīng)驗(yàn)， 以此提升嚴(yán)重開(kāi)放性脛腓骨骨折的臨床療效。隨著外固定技術(shù)、材料的改進(jìn)和完善， 相信日后嚴(yán)重開(kāi)放性脛腓骨骨折的療效將會(huì)顯著提升。

綜上所述， 鄰位皮瓣修復(fù)軟組織創(chuàng)面治療嚴(yán)重開(kāi)放性脛腓骨骨折的效果較佳， 值得臨床進(jìn)一步推廣和實(shí)施。

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