王 斌

青島大學(xué)附屬醫(yī)院 心血管外科，山東 青島 266071

·綜 述·

瓣膜病合并心房顫動(dòng)行左心耳縫扎預(yù)防血栓研究進(jìn)展

王 斌

青島大學(xué)附屬醫(yī)院 心血管外科，山東 青島 266071

左心耳縫扎； 瓣膜置換； 心房顫動(dòng)； 血栓

Left atrial appendage； Valve replacement； Atrial fibrillation； Thrombosis

隨著醫(yī)療水平發(fā)展，人工瓣膜植入數(shù)量與日俱增，其中，瓣膜病合并心房顫動(dòng)患者占比較高[1]。心房顫動(dòng)是臨床常見的心律失常之一，可明顯影響患者心功能，其主要危害為左心房血栓形成[2-3]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，瓣膜病合并心房顫動(dòng)患者中，約60%血栓在左心耳內(nèi)形成[4]。左心耳內(nèi)血栓脫落是造成腦動(dòng)脈栓塞的主要原因[5]，腦動(dòng)脈栓塞起病急、進(jìn)展快、后果嚴(yán)重，給患者帶來非常嚴(yán)重的后果。非瓣膜性心房顫動(dòng)患者采用左心耳縫扎在預(yù)防血栓發(fā)生中有確切的療效[6]。美國房顫協(xié)會(huì)在心房顫動(dòng)治療指南中指出，非瓣膜性患者若存在華法林抗凝的禁忌證，可采用左心耳縫扎來降低術(shù)后血栓發(fā)生率[7]。然而，瓣膜病合并心房顫動(dòng)患者術(shù)中同時(shí)行左心耳縫扎對(duì)預(yù)防術(shù)后血栓發(fā)生的療效尚不明確，需要進(jìn)一步研究。因此，加強(qiáng)對(duì)瓣膜病合并心房顫動(dòng)的研究具有十分重要的意義。本研究對(duì)瓣膜病合并心房顫動(dòng)患者左心耳血栓的形成機(jī)制以及左心耳縫扎對(duì)預(yù)防血栓形成的機(jī)制與研究進(jìn)展作一綜述。

1 左心耳內(nèi)血栓形成機(jī)制

1.1 解剖結(jié)構(gòu)因素 瓣膜病合并心房顫動(dòng)患者行換瓣術(shù)后，主要的血栓形成部位是左心耳[8-9]。左心耳內(nèi)存在豐富的梳狀肌、肌小梁，使得左心耳內(nèi)表面凹凸不平，在左心耳的耳緣部位有較深的鋸齒狀切跡，是一條彎曲、狹長的管狀盲端，這一結(jié)構(gòu)使左心耳血流變緩且更易形成漩渦，血流形式雜亂更易對(duì)左心耳內(nèi)壁造成損傷，給附壁血栓的形成創(chuàng)造條件。瓣膜病合并心房顫動(dòng)，特別是風(fēng)濕性二尖瓣病變，使左心室和左心房正常的充盈和排空受到影響，左心房失去正常的收縮和舒張功能，進(jìn)一步導(dǎo)致血液淤滯在左心耳中，形成左心耳血栓。此外，左心耳結(jié)構(gòu)復(fù)雜，具有較大的個(gè)體差異性，但是心房顫動(dòng)患者較竇性心律患者具有更大的左心耳容積、左心房容積以及左心耳口長徑[10]。容積增大的左心耳更易造成血液淤積，加劇左心耳內(nèi)血栓形成。

1.2 神經(jīng)體液因素 器質(zhì)性瓣膜病患者，尤其是二尖瓣病變，瓣膜狹窄和關(guān)閉不全造成左心房內(nèi)壓力增高，使心房鈉尿肽分泌增加，啟動(dòng)神經(jīng)體液調(diào)節(jié)。心房鈉尿肽具有排鈉、排水的作用，減少循環(huán)血量，增加血栓發(fā)生可能。瓣膜病合并心房顫動(dòng)患者在換瓣術(shù)后，心房顫動(dòng)持續(xù)存在，仍具較高的血栓發(fā)生率。左心耳內(nèi)血栓形成后，絕大部分會(huì)脫落隨血流進(jìn)入外周，引起腦、肝、腎、肺、脾等實(shí)質(zhì)臟器栓塞，也可引起腸系膜及下肢等血栓發(fā)生。

2 左心耳縫扎預(yù)防血栓原理及意義

瓣膜置換術(shù)中，縫扎左心耳可消除心腔內(nèi)血流緩慢的結(jié)構(gòu)，預(yù)防心房顫動(dòng)時(shí)在左心耳內(nèi)血栓的形成。瓣膜置換術(shù)后，患者需終身口服華法林以預(yù)防血栓發(fā)生，但華法林具有治療窗較窄、較易受飲食和藥物影響的特點(diǎn)，且服用華法林需要頻繁檢查國際標(biāo)準(zhǔn)化比值以指導(dǎo)用藥量，而服用華法林也具有出血和栓塞的并發(fā)癥[11]。瓣膜病合并心房顫動(dòng)患者術(shù)中縫扎左心耳可消除置換生物瓣長期口服華法林的并發(fā)癥。

3 左心耳縫扎預(yù)防血栓研究進(jìn)展

3.1 左心耳切除術(shù) 左心耳切除術(shù)是指直接切除或通過切割縫合器械切除左心耳，是早期預(yù)防血栓發(fā)生的方法。此法操作簡單，但切除術(shù)還需要再縫合，且通常心外科醫(yī)師不能將切口縫閉完整，可能殘留死腔或血流交通，又增加血栓發(fā)生的危險(xiǎn)。Almahameed等[12]對(duì)二尖瓣置換術(shù)中行左心耳切除術(shù)患者進(jìn)行研究，術(shù)后隨訪(3.6±1.3)年，其中，12.3%發(fā)生栓塞，與術(shù)中未行切除術(shù)患者栓塞發(fā)生率無明顯差異，認(rèn)為瓣膜置換術(shù)中切除左心耳未達(dá)到預(yù)防術(shù)后血栓生成效果。另有研究對(duì)接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)合并心房顫動(dòng)的患者在術(shù)中同時(shí)行左心耳切除術(shù)，1年后左心耳切除組患者病死率15.4%，左心耳未切除組病死率20.0%，死因主要為腦栓塞，左心耳切除組腦栓塞發(fā)生1例(3.9%)，左心耳未切除組腦栓塞發(fā)生3例(12.0%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)[13]。

3.2 左心耳縫扎術(shù) 左心耳縫扎術(shù)是指心外科醫(yī)師在手術(shù)過程中直接用不可吸收絲線縫合左心耳達(dá)到關(guān)閉左心耳的目的。Kim等[14]對(duì)1 045例心臟手術(shù)中行常規(guī)左心耳縫扎術(shù)的心房顫動(dòng)患者進(jìn)行研究，術(shù)后30 d，左心耳縫扎組未發(fā)生血栓事件，而非左心耳縫扎組7例(6.1%)患者發(fā)生血栓事件。Garcíafernández等[15]對(duì)二尖瓣置換術(shù)中行左心耳縫扎術(shù)患者術(shù)后血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行研究，58例患者進(jìn)行左心耳縫扎，隨訪6年，6例患者出現(xiàn)不完全縫扎。多變量分析指出，未行左心耳縫扎與左心房血栓出現(xiàn)可作為栓塞事件發(fā)生的唯一獨(dú)立預(yù)測因子。此外，若考慮左心耳縫扎不牢，栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加至11.9倍。

4 左心耳縫扎現(xiàn)存問題

4.1 左心耳縫扎不完全及再通 由于術(shù)者對(duì)左心耳術(shù)中縫扎不完全、縫扎不牢、術(shù)后線結(jié)脫落等原因，術(shù)后患者會(huì)出現(xiàn)左心耳縫扎不完全。研究報(bào)道，36%的患者在二尖瓣置換術(shù)后出現(xiàn)左心耳不完全縫扎現(xiàn)象，而不完全縫扎的患者中，22%發(fā)生栓塞事件。因此，有研究建議采用雙縫合(荷包縫合線及運(yùn)行縫合線)的方法進(jìn)行縫扎[16]，此縫合方法可更加穩(wěn)定的進(jìn)行左心耳結(jié)扎。

4.2 出血 左心耳切除、縫合易出血，加之瓣膜病患者長期左房壓力增高、左心耳容積增大，心耳壁較薄，在切除、縫合后出血發(fā)生率明顯增加，且訂線下脆弱組織也極可能撕裂[17]。Gillinov等[17]回顧研究222例二尖瓣置換術(shù)中行左心耳縫扎患者資料，隨訪3個(gè)月，約10%患者需在吻合線下行額外縫合止血，3%患者出血需二次手術(shù)。心臟外科醫(yī)師在術(shù)中及術(shù)后應(yīng)密切關(guān)注出血發(fā)生情況，及時(shí)采取措施。

5 結(jié)語

瓣膜病合并心房顫動(dòng)患者在換瓣術(shù)后發(fā)生栓塞較常見，替換人工機(jī)械瓣等患者術(shù)后血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，對(duì)于終身服用華法林抗凝患者實(shí)施左心耳縫扎術(shù)對(duì)降低術(shù)后血栓發(fā)病率意義不大。而對(duì)于置換生物瓣合并心房顫動(dòng)的患者，通過左心耳結(jié)扎可降低術(shù)后血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)。如果完全結(jié)扎，栓塞風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步降低。目前，左心耳縫扎術(shù)雖然存在縫扎不牢及縫扎不全增加術(shù)后血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，但可尋找其他方法替代手工縫扎存在的問題。左心耳夾閉器已發(fā)展到第3代，雖然臨床應(yīng)用效果尚不理想，仍存在夾閉不完整的問題。因此，研究效率更高的左心耳夾閉器十分必要，協(xié)助瓣膜病合并心房顫動(dòng)患者降低術(shù)后血栓栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

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王 斌(1992-)，男，山東威海人，碩士

2095-5561(2017)05-0318-03DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2017.05.15

2017-07-13