張 晗 綜述，何開(kāi)華 審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科 400016)

產(chǎn)后抑郁癥與產(chǎn)后急慢性疼痛研究進(jìn)展*

張 晗 綜述，何開(kāi)華△審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科 400016)

產(chǎn)后抑郁癥；產(chǎn)后急慢性疼痛；疼痛管理；多模式鎮(zhèn)痛

產(chǎn)婦是一類(lèi)龐大且重要的群體，她們的身心健康不僅關(guān)系到整個(gè)家庭，甚至影響著下一代的健康成長(zhǎng)。產(chǎn)后抑郁癥與產(chǎn)后急慢性疼痛的發(fā)生在產(chǎn)婦中非常普遍。生產(chǎn)方式是否是產(chǎn)后抑郁癥的危險(xiǎn)因子目前還存有爭(zhēng)議，有研究指出產(chǎn)后急性疼痛的嚴(yán)重程度可能會(huì)增加產(chǎn)后慢性疼痛與產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外，產(chǎn)后慢性疼痛也常常與產(chǎn)后抑郁癥同時(shí)存在，兩者之間互相影響并存在著惡性循環(huán)，嚴(yán)重地影響產(chǎn)婦的身心健康。對(duì)于產(chǎn)婦的疼痛管理沒(méi)有得到應(yīng)有的重視，針對(duì)產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后的急性疼痛都應(yīng)提供及時(shí)并且完善的鎮(zhèn)痛方案，需強(qiáng)調(diào)多模式鎮(zhèn)痛，盡可能減少產(chǎn)后急性疼痛的嚴(yán)重程度以及發(fā)生率，以期能減少產(chǎn)后抑郁癥以及產(chǎn)后慢性疼痛的發(fā)生。現(xiàn)就產(chǎn)后抑郁癥及產(chǎn)后急慢性疼痛的相關(guān)研究及兩者之間的聯(lián)系做一綜述。

1 產(chǎn)后抑郁癥

美國(guó)精神病學(xué)會(huì)在第4版《精神疾病的診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》中將產(chǎn)后抑郁癥定義為：既往無(wú)精神疾病史的產(chǎn)婦在產(chǎn)后4周內(nèi)首次出現(xiàn)抑郁癥狀，臨床醫(yī)生及研究者將這一概念的時(shí)限擴(kuò)展到產(chǎn)后一年以?xún)?nèi)[1]。主要的臨床表現(xiàn)有失眠或嗜睡，情緒波動(dòng)大，需求的改變，恐懼受到傷害，極端擔(dān)心新生兒，過(guò)度的悲傷或者哭泣，多疑，時(shí)常感到內(nèi)疚和無(wú)助，難以集中注意力和記憶減退，失去愛(ài)好和興趣，有自殺和殺嬰傾向[1]。產(chǎn)后抑郁癥不僅影響著產(chǎn)婦的健康，對(duì)家庭其他成員也有長(zhǎng)遠(yuǎn)的影響。產(chǎn)婦的抑郁與其子女的認(rèn)知功能障礙和越來(lái)越多的行為問(wèn)題相關(guān)[2-3]。長(zhǎng)期生長(zhǎng)在抑郁環(huán)境中的孩子在未來(lái)可能發(fā)生抑郁的危險(xiǎn)性增高[4]。

由于診斷標(biāo)準(zhǔn)、研究人群等不同，產(chǎn)后抑郁癥發(fā)生率的差異也較大，發(fā)展中國(guó)家產(chǎn)后1 年內(nèi)產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)病率為1.9%～82.1%，發(fā)達(dá)國(guó)家為5.2%～74.0%[1]。用于篩查的量表種類(lèi)繁多，目前應(yīng)用較為廣泛的是愛(ài)丁堡抑郁量表。需要強(qiáng)調(diào)該類(lèi)量表只是篩查工具，而非診斷工具，評(píng)定的結(jié)果也只能反映短期內(nèi)的情緒變化[1]。該類(lèi)量表可以用于非精神科醫(yī)生篩查產(chǎn)后抑郁癥。常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)是美國(guó)精神病學(xué)會(huì)在《精神疾病的診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》中制訂的產(chǎn)褥期抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其病因與發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與遺傳因素，環(huán)境因素，心理社會(huì)因素，神經(jīng)生理及內(nèi)分泌相關(guān)[5]。針對(duì)病因能采取的措施較少，重點(diǎn)在于對(duì)危險(xiǎn)因子的預(yù)防以及干預(yù)。

2 產(chǎn)后抑郁癥的危險(xiǎn)因子

Beck[6]對(duì)產(chǎn)后抑郁癥的危險(xiǎn)因子做了一系列的Meta分析，排在前13位的重要危險(xiǎn)因子有:(1)社會(huì)支持；(2)產(chǎn)前抑郁；(3)生活壓力；(4)夫妻關(guān)系；(5)抑郁病史；(6)嬰兒氣質(zhì)；(7)社會(huì)及經(jīng)濟(jì)地位；(8)撫育兒童的壓力；(9)自負(fù)；(10)非計(jì)劃妊娠或非自愿妊娠；(11)產(chǎn)后心緒不良；(12)產(chǎn)前焦慮；(13)在婚姻關(guān)系中的地位。也有許多研究指出社會(huì)心理因素和心理健康史也是產(chǎn)后抑郁癥的危險(xiǎn)因子，其中最強(qiáng)的危險(xiǎn)因子是妊娠期抑郁。較強(qiáng)的危險(xiǎn)因子有孕期焦慮，妊娠期或產(chǎn)后早期的生活壓力事件，較低的社會(huì)支持，前次抑郁史，自覺(jué)較差的身體條件和沒(méi)有進(jìn)行母乳喂養(yǎng)[7-8]。

關(guān)于生產(chǎn)方式是否是產(chǎn)后抑郁癥的危險(xiǎn)因子目前還存有爭(zhēng)議。有研究表明生產(chǎn)方式的不同與產(chǎn)后抑郁的發(fā)生無(wú)關(guān)[9]。但同時(shí)也有相當(dāng)數(shù)量的研究證明陰道助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)可以顯著增加產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生率[10-11]。與此同時(shí)，Bahadoran等[12]對(duì)剖宮產(chǎn)是否會(huì)增加產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)，得出的結(jié)論是兩者之間并沒(méi)有明顯關(guān)系。一項(xiàng)加拿大的前瞻性研究中表明，生產(chǎn)方式并沒(méi)有與產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生獨(dú)立相關(guān)，生產(chǎn)方式可能通過(guò)與一些未知的危險(xiǎn)因素相互作用而影響著產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生[13]。Eisenach等[14]進(jìn)行的一項(xiàng)大樣本多中心研究中發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后36 h內(nèi)嚴(yán)重的急性疼痛的發(fā)生率為10.9%，產(chǎn)后持續(xù)性慢性疼痛發(fā)生率為9.8%，產(chǎn)后4周產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生率為11.2%；約有1/5的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，1/13的經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦正遭受著嚴(yán)重的產(chǎn)后疼痛。產(chǎn)后急性疼痛每增加一個(gè)百分點(diǎn)，產(chǎn)后抑郁癥發(fā)生率就會(huì)增加8.3%，產(chǎn)后慢性疼痛的發(fā)生率增加12.7%(產(chǎn)后8周)。該研究指出，產(chǎn)后急性疼痛的嚴(yán)重程度，而并非生產(chǎn)方式是產(chǎn)后慢性疼痛及產(chǎn)后抑郁癥非常重要且獨(dú)立的危險(xiǎn)因子。

3 產(chǎn)后急性與慢性疼痛

國(guó)際疼痛協(xié)會(huì)將疼痛定義為一種不愉快的感受和情感體驗(yàn)，常伴隨著現(xiàn)有的或者潛在的組織損傷。急性疼痛指由周?chē)M織損傷引起的短暫過(guò)程。而慢性疼痛是指疼痛持續(xù)超過(guò)2、3個(gè)月，或者超過(guò)了預(yù)期的恢復(fù)時(shí)間[15]。從該定義上就可以看出疼痛與情感體驗(yàn)之間有著密不可分的聯(lián)系。

在疼痛門(mén)診求診的患者中約有1/5的人被認(rèn)為是手術(shù)引起的慢性疼痛，不僅只限于大手術(shù)，甚至常見(jiàn)的小手術(shù),如疝修補(bǔ)術(shù)也有很大發(fā)生慢性疼痛的風(fēng)險(xiǎn)。約有22.5%的手術(shù)患者術(shù)后會(huì)發(fā)展為慢性疼痛。心理社會(huì)因素在慢性疼痛的發(fā)展也有很重要的地位[16]。產(chǎn)后慢性疼痛的原因可能是因?yàn)樯a(chǎn)造成的軟組織損傷與神經(jīng)損傷以及局部的炎癥反應(yīng)，引起的周?chē)窠?jīng)敏化與中樞神經(jīng)敏化[16-17]。已有大量研究證明，急性疼痛與慢性疼痛之有著密切關(guān)系。急性疼痛控制不佳會(huì)造成有害的生理和心理影響，不但延長(zhǎng)住院時(shí)間和恢復(fù)時(shí)間，更增加了慢性疼痛的發(fā)生率，而慢性疼痛與抑郁癥也往往是共存的[14,18]。在一項(xiàng)產(chǎn)后慢性疼痛的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后慢性疼痛的發(fā)生率1%～20%，剖宮產(chǎn)是產(chǎn)后慢性疼痛的危險(xiǎn)因素，并指出存在產(chǎn)后慢性疼痛的產(chǎn)婦相較而言有著更低的生活質(zhì)量評(píng)分，產(chǎn)后慢性疼痛是一個(gè)嚴(yán)重影響產(chǎn)婦身心健康的重要問(wèn)題[17]。在一項(xiàng)關(guān)于產(chǎn)后頑固性疼痛的隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)后一年內(nèi)持續(xù)性疼痛的發(fā)生率(18%)高于經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦(10%)。并指出產(chǎn)前疼痛史與產(chǎn)后當(dāng)天的急性疼痛與產(chǎn)后頑固性疼痛相關(guān)[19]。

不僅剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦也遭受著產(chǎn)后急慢性疼痛的折磨。其生產(chǎn)過(guò)程中常伴隨著會(huì)陰及陰道軟組織不同程度損傷，有相當(dāng)數(shù)量的產(chǎn)婦需要進(jìn)行會(huì)陰側(cè)切，產(chǎn)鉗助產(chǎn)及胎頭吸引更是對(duì)會(huì)陰軟組織帶來(lái)更大的損傷，甚至引起不同程度的會(huì)陰裂傷。然而經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦的產(chǎn)后急慢性疼痛卻并沒(méi)有得到應(yīng)有的重視[19-20]。在一項(xiàng)關(guān)于產(chǎn)后會(huì)陰痛的研究中發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后的急性會(huì)陰痛在經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦中是非常普遍的，隨著會(huì)陰軟組織損傷的加重，會(huì)陰痛的發(fā)生率及嚴(yán)重程度也在逐漸增加。經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)后會(huì)陰痛的比例明顯低于初產(chǎn)婦[20]。有研究表明，母乳喂養(yǎng)對(duì)剖宮產(chǎn)手術(shù)切口疼痛并無(wú)明顯的鎮(zhèn)痛效果,內(nèi)源性催產(chǎn)素與母乳喂養(yǎng)在緩解剖宮產(chǎn)后傷口疼痛可能不扮演重要角色。母乳喂養(yǎng)會(huì)增加陰道和剖宮產(chǎn)后痙攣疼痛，很可能由于哺乳使得催產(chǎn)素分泌增加，因而增加了子宮的收縮而引起[21]。一項(xiàng)對(duì)術(shù)后慢性疼痛的研究中發(fā)現(xiàn)術(shù)后有效的硬膜外鎮(zhèn)痛可以顯著降低術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率[22]。多數(shù)女性形容她們的生產(chǎn)過(guò)程是痛苦的或是極度痛苦的，第一產(chǎn)程中的疼痛被發(fā)現(xiàn)與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的發(fā)生有關(guān)，產(chǎn)痛會(huì)增加產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[23]。

產(chǎn)時(shí)急性疼痛與產(chǎn)后慢性疼痛的發(fā)生有著必然的聯(lián)系，產(chǎn)時(shí)有效的鎮(zhèn)痛就顯得格外重要。有研究指出，經(jīng)陰道分娩過(guò)程中應(yīng)用硬膜外麻醉(無(wú)痛分娩)可以降低產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)[23]。很多研究表明多模式鎮(zhèn)痛有助于降低術(shù)后疼痛[22-23]。在一項(xiàng)比較兩種多模式鎮(zhèn)痛對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后急性疼痛的不同作用的臨床隨機(jī)對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)，增加腰麻的嗎啡用量和口服對(duì)乙酰氨基酚，能降低剖宮產(chǎn)術(shù)后急性疼痛的風(fēng)險(xiǎn)[24]。術(shù)后急性疼痛的“發(fā)條效應(yīng)”和痛覺(jué)過(guò)敏激勵(lì)麻醉醫(yī)生提供多模式鎮(zhèn)痛和超前鎮(zhèn)痛去加強(qiáng)術(shù)中以及術(shù)后的疼痛管理，提供特定的鎮(zhèn)痛模式已被證明不但能改善短期預(yù)后，而且能改善長(zhǎng)期預(yù)后[25]。與此同時(shí)，對(duì)術(shù)后抑郁進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)也可以減輕術(shù)后疼痛[18]。

4 預(yù)防與治療

產(chǎn)后抑郁癥與產(chǎn)后慢性疼痛往往是共同存在的，兩者的治療也有相輔相成的作用。對(duì)于同時(shí)存在的產(chǎn)后慢性疼痛與產(chǎn)后抑郁癥應(yīng)給與雙管齊下的治療方案。需重視對(duì)產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后的疼痛管理，提供最優(yōu)的鎮(zhèn)痛模式，以期可以對(duì)產(chǎn)后抑郁癥以及產(chǎn)后慢性疼痛起到一定的預(yù)防作用。

針對(duì)產(chǎn)后抑郁癥，目前主要的治療方法有心理治療、認(rèn)知療法行為、藥物治療、音樂(lè)治療、物理治療等，物理療法主要包括按摩治療、體育鍛煉、睡眠剝奪、亮光治療、電抽搐治療等[26]。對(duì)于產(chǎn)后抑郁癥，盡早的篩查與預(yù)防更為重要。研究發(fā)現(xiàn)不只運(yùn)用硬膜外麻醉，參加孕婦學(xué)校與分娩教育，良好的社會(huì)支持，母乳喂養(yǎng)都與降低產(chǎn)后抑郁的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。哺乳也可以使催產(chǎn)素維持在較高的水平，可以降低產(chǎn)婦的焦慮和抑郁[7-8]。

針對(duì)產(chǎn)后急慢性疼痛，及時(shí)并且充分的產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后鎮(zhèn)痛是非常重要的，可以顯著降低慢性疼痛的發(fā)生率以及嚴(yán)重程度。前文中已經(jīng)提及無(wú)痛分娩技術(shù)可以降低產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，不但增加了產(chǎn)婦生產(chǎn)過(guò)程中的舒適感，更對(duì)降低產(chǎn)后抑郁癥以及產(chǎn)后慢性疼痛的發(fā)生有所幫助[23]。剖宮產(chǎn)的橫切口可能會(huì)損傷髂腹股溝神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)，生殖股神經(jīng)，在這些神經(jīng)分布區(qū)域會(huì)遺留慢性疼痛，對(duì)上述神經(jīng)進(jìn)行阻滯對(duì)抑制術(shù)后急性疼痛是有益的。不斷提高外科技術(shù)，減少軟組織及神經(jīng)損傷對(duì)于減少術(shù)后急慢性疼痛的發(fā)生也是很重要的，藥物中斷中樞敏化的作用機(jī)制可能有助于減少術(shù)后慢性疼痛的發(fā)病率[16,25]。

5 總 結(jié)

產(chǎn)婦在分娩后會(huì)立即進(jìn)入新的角色，她們往往得不到充分的休息。產(chǎn)后最大化的舒適使產(chǎn)婦可以更好地適應(yīng)母親角色，為其提供一個(gè)積極的心理環(huán)境。然而產(chǎn)后抑郁癥卻嚴(yán)重危害著產(chǎn)婦及家人的身心健康，大量研究表明產(chǎn)后急慢性疼痛的發(fā)生與產(chǎn)后抑郁癥密切相關(guān)，更有研究指出產(chǎn)后急性疼痛的嚴(yán)重程度是產(chǎn)后慢性疼痛及產(chǎn)后抑郁癥非常重要且獨(dú)立的危險(xiǎn)因子。在疼痛管理方面需要給予更多的重視，為產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后鎮(zhèn)痛提供更多的選擇，加強(qiáng)疼痛管理，提供最優(yōu)的鎮(zhèn)痛模式，增加產(chǎn)婦的舒適性。無(wú)痛分娩可以提供有效產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后的鎮(zhèn)痛，提高了產(chǎn)婦舒適感，是值得大力推廣的。產(chǎn)科的神經(jīng)阻滯技術(shù)也值得去進(jìn)一步研究。產(chǎn)后非藥物的鎮(zhèn)痛方法也沒(méi)有得到應(yīng)有的重視，需強(qiáng)調(diào)多模式鎮(zhèn)痛?？偠灾瑸楫a(chǎn)婦提供最佳的多模式鎮(zhèn)痛方案，減少疼痛對(duì)產(chǎn)婦心理及生理上的雙重影響，這也不僅是為了短期的鎮(zhèn)痛療效，更是為了可能因此而降低產(chǎn)后抑郁癥及產(chǎn)后慢性疼痛的發(fā)生率。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.05.038

國(guó)家臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)項(xiàng)目(財(cái)社[2011]170號(hào))。 作者簡(jiǎn)介：張晗(1991-)，碩士，主要從事產(chǎn)科麻醉的研究。△

，E-mail:13908396469@163.com。

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